妇科学妊娠合并肝炎课件

妊娠合并 急性病毒性肝炎 广东省妇幼保健院 温济英 (1100307) 概况 妊娠妇女肝病、黄疸最常见原因 按病原分为甲、乙、丙、丁、戊 、庚型、输血传播型7种肝炎， 以乙型肝炎多见。 本病占孕产妇间接死因的第2位 。 感染状况 n全球 0.8-17.8 n我国 9%-10% n广东 92年19% 11% n母婴传播是乙肝感染主要途径之一 功能学功能学 组织学组织学 妊娠期妊娠期 肝肝脏脏脏脏生理生理变变变变 化化 功能学功能学 糖原稍增高糖原稍增高 血清蛋白稀释性降低血清蛋白稀释性降低 ( (白蛋白为主白蛋白为主) ) 血清酶血清酶 ALTALT、AST AST 晚孕可稍升高晚孕可稍升高 ALP ALP 胎盘产生增加胎盘产生增加 孕孕7 7月升高月升高1 1倍倍 功能学功能学 凝血功能凝血功能 晚孕时纤维蛋白原增加晚孕时纤维蛋白原增加50% 50% II II、V V、VIIVII、VIIIVIII、IXIX、X X 增加增加20%80% 20%80% 凝血酶原时间正常凝血酶原时间正常 功能学功能学 血清胆固醇等增加血清胆固醇等增加 雌激素水平升高雌激素水平升高 妊娠对病毒性肝炎的影响 肝脏负担加重、原有病情恶化、病情复杂 妊娠期新陈代谢率高 早期食欲不振，营养物质相对不足 胎儿的代谢解毒主要靠母体肝脏； 大量雌激素肝内代谢和灭活； 分娩时体力消耗出血 妊娠期特有疾病增加诊治难度 肝性脑病肝性脑病 37-6537-65倍倍 病毒性肝炎对母体的影响 早孕反应加重 PIH 产后出血 重症肝炎发病率高：66倍 醛固酮灭活醛固酮灭活 凝血因子合成减退凝血因子合成减退 病毒性肝炎死亡率病毒性肝炎死亡率 孕孕 妇妇 18.3% 18.3% 非孕妇非孕妇 5.6%5.6% 重症率重症率 死亡率死亡率 对胎儿新生儿影响 n 流产、早产、死胎、死产和新 生儿死亡率增加 n胎儿畸形 n新生儿感染肝炎 孕妇肝功异常孕妇肝功异常 围产儿死亡率围产儿死亡率4646 四、诊断四、诊断 辅助诊断辅助诊断 潜伏期潜伏期 临床表现临床表现 病病 史史 诊断要点诊断要点 病 史 接触史输血史 潜伏期： 甲型：2-7周 乙型：1.55月 丙型：2-26周 丁型：4-20周 戊型：2-8周 临床表现 n消化系统症状 n类感冒症状 n黄疸 肝肿大肝区压痛扣击痛 辅助检查 n血清酶升高 ALT AST：10倍 n血清胆红素升高 ：17ummol/l n尿胆红素阳性 n凝血酶原时间 n病毒血清学抗原抗体检测阳性 n病毒DNA检测 肝炎病毒血清学抗原抗体及临床意义 项目 临床意义 HAV-IgM HAV急性感染 HAV-IgG HAV感染后长期或终身存在 HBSAg HBV感染标志，乙型肝炎患者或携带者 HBSAb 曾感染HBV,已产生自动免疫 HBeAg 大量乙肝病毒存在传染性强 HbeAb HBV感染恢复期，传染性低 HBc Ab IgM：急性期、IgG：恢复期和慢性感染 妊娠合并肝炎的类型 n急性肝炎：持续2-6周症状 n慢性肝炎：半年以上 n急性重症肝炎 妊娠合并重症肝炎的诊断要点妊娠合并重症肝炎的诊断要点 n消化道症状严重 n黄疸加深，出现肝臭 肝缩小 n血清总胆红素值171umol/L(10mg/dl)。 n肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒 置 n凝血功能障碍，全身出血倾向。 n肝性脑病 n肝肾综合征 鉴别诊断 1、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP) intrahepatic cholestasis of pregnancy 鉴别点 n瘙痒、黄疸； n胆酸明显升高； n肝酶轻度升高；胆红素升高或正常； n病毒学阴性； n分娩症状消失 2、妊娠急性脂肪肝（AFLP） acute fatty liver of pregnancy 与重症肝炎鉴别困难 鉴别点：低血糖、凝血酶原时间延长、 ALT500 尿胆红素常阴性 病毒抗原抗体检测 B超：弥漫密度增高，MRI 肝穿刺：肝细胞大量脂肪变性 3、HELLP综合征 鉴别点： n重度子痫前期基础 n溶血 n肝酶轻中度升高 n血小板减少 n终止妊娠恢复快 4、妊娠剧吐引起的肝损害 鉴别点: n黄疸、肝酶升高轻 n尿酮体阳性 n酸碱水电解质平衡失调 n肝炎病毒检测 5、妊娠期药物性肝损害 鉴别点： n服损害肝脏药物 n药疹 n嗜酸性粒细胞增高 n病毒检测 n停药后恢复 预 防 宣教 围生期保健 免疫预防 母婴传播 （1）甲型肝炎病毒 不经胎盘感染胎儿 （2）乙型肝炎病毒 母婴传播为重要途径 （3）丙型肝炎病毒 存在母婴传播4-7% （4）丁型肝炎病毒 存在母婴传播 （5）戊型肝炎病毒 有病例报告 （6）TTV:输血传播 （7）HGV：可发生母婴传播 乙型肝炎母婴传播途径： 1、宫内传播：胎盘屏障受损母血渗漏 2、产时传播： 吞入母血、羊水或者阴道分泌物 分娩过程母血入胎儿循环108ml即 可 3、产后传播： 母乳喂养 母亲唾液 母婴传播不同时期感染率 妊娠期9-36% 哺乳期 分娩时40-60% 乙型肝炎的预防阻断母婴传播 乙型肝炎母婴阻断 孕前：急性肝炎治愈0.5-2年怀孕 筛查、产时隔离 乙肝母婴阻断新生儿免疫接种 孕妇HBsAg/HBeAg(+) 主动免疫：出生主动免疫：出生24h24h内注射乙肝疫苗内注射乙肝疫苗 30g,30g,生后生后1 1、6 6月注射月注射10 g 10 g 免疫率免疫率75%75% 乙肝母婴阻断新生儿免疫接种 被动免疫：被动免疫： 出生立即注射出生立即注射HBIG0.5mlHBIG0.5ml、 1 1月、月、3 3月注射月注射HBIG0.16ml/kgHBIG0.16ml/kg 减少阻止减少阻止HBVHBV入肝脏，免疫率入肝脏，免疫率71%71% 乙肝母婴阻断新生儿免疫接种 联合免疫联合免疫 乙肝疫苗乙肝疫苗+ + 出生出生6 6小时内，小时内，1 1月注射月注射HBIG100UHBIG100U 免疫率达免疫率达95%95% HBVHBV 0 -1 - 6 0 -1 - 6 方案方案 30ug 10ug 10ug 30ug 10ug 10ug 0 -1 - 3 0 -1 - 3 方案方案 0.5ml 0.5ml 0.16ml /kg 0.16ml/kg0.16ml /kg 0.16ml/kg 0 -1 - 6 0 -1 - 6 方案方案 6h 6h 及及1 1个月个月100U 100U 主动主动 被动被动 联合联合 75% 75% 71% 71% 95% 95% 乙型肝炎母婴阻断 哺乳：哺乳： 乳汁HBV-DNA阳性不宜哺乳 HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性者 的产妇不宜哺乳 HBsAg阳性母亲可考虑哺乳 丙种免疫丙种免疫 球蛋白球蛋白 丙种免疫丙种免疫 球蛋白球蛋白 HCVHCV HAVHAV 治疗 一般处理 1.休息 2.保肝治疗 3.加强营养 4.预防感染 1. 1.保护肝脏保护肝脏 n n 高血糖素胰岛素葡萄高血糖素胰岛素葡萄 糖糖 n n 人血白蛋白人血白蛋白 n n 血浆血浆 重 症 肝 炎 的 处 理要点 2. 2.防治肝性脑病防治肝性脑病 降低血氨降低血氨 减少肠道氨吸收减少肠道氨吸收 其它其它 饮食：蛋白饮食：蛋白0.5g/kg0.5g/kg 通便通便 药物药物 ( (新霉素新霉素 醋谷胺、醋谷胺、6 6AA AA 、ATPATP、CO-ACO-A等等) ) 重 症 肝 炎 的 处 理要点 3 3. .防治防治DIC DIC 补充凝血因子、新鲜血、血制品、补充凝血因子、新鲜血、血制品、VitKVitK 慎用肝素慎用肝素 ( (预防产后出血预防产后出血) ) 重 症 肝 炎 的 处 理要点 重 症 肝 炎 的 处 理要点 4.防治 肾功能衰竭 限制出入量 改善肾血流 防治高钾血症 避免肾毒性药物 产科处理 早孕 积极治疗，必要时人工流产 中.晚期妊娠 预防妊高征 病情发展迅速终止妊娠 重症肝炎积极治疗后择 期 剖宫产 产科处理 n分娩期 预防产后出血 n 备新鲜血 n 缩短产程 n 应用缩宫素 n产褥期 预防感染 n 不宜哺乳回奶避免肝损药 物 产科处理产科处理 缩短第二产程缩短第二产程 预防产后出血预防产后出血 广谱抗生素广谱抗生素 对症治疗对症治疗 HBeAgHBeA