在胆胰疾病诊治中的应用课件

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用 天津市南开医院 微创外科中心 消化内镜中心 王庆 消化内镜诊疗中心 n1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP） n1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术（ endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆 管结石（commonbileduct stones，CBDS ）。 n国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。 消化内镜诊疗中心 随着内镜的配件的改进，内镜治疗 各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应 用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类 .有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面 MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的 和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍 视为主要手段，并广泛应用于临床。 消化内镜诊疗中心 肝外胆管解剖图 消化内镜诊疗中心 胆胰管合流正常分型图 消化内镜诊疗中心 胆胰管合流异常图胰管各支 消化内镜诊疗中心 影响ERCP诊断因素及预防 消化内镜诊疗中心 一、胰胆管显示不清 1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或 插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调 节角度、用抬角器上托导管，向乳头11- 12点方向试插。 2、造影剂过浓，以30泛影葡胺最佳。 3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧 位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。 4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影 剂排出过快可用气囊导管造影并维持头 低位。 消化内镜诊疗中心 二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净 ，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或 EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP 少注气防止十二指肠高压，注药前抽净 造影管内气体，采用头低脚高位。可用 气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换 体位。气泡特点：圆形，上下游动，大 小可变形可与小结石相鉴别。 消化内镜诊疗中心 三、内窥镜的影响 内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观 察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管 影像。 消化内镜诊疗中心 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 （Endoscopic spincteromy ，EST） 消化内镜诊疗中心 1974年首先在西德和日本开始，成 功率90。优势：痛苦小，重复性好， 残石率低，不麻醉，不剖腹，不损伤胆 管和十二指肠，不受术后粘连及年老体 弱限制。 消化内镜诊疗中心 一、EST方法及范围 1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法 有三种：退刀切开法、推进刀切开法、 电针开窗法。习惯采用，插管成功进入 导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行 切开。 消化内镜诊疗中心 2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志 （肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3， 切开隆起1/3 ）。 消化内镜诊疗中心 小切开 中切开 消化内镜诊疗中心 大切开 消化内镜诊疗中心 3、电针开窗术：对插管困难，用退刀及推 进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石 嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在 乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开， 发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针 打开管壁用造影管试插成功后，再用退 刀追加切开。 方法：网篮取石，机械碎石网篮，经口 胆道镜液电碎石，中药排石。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 二、并发症预防和处理 消化内镜诊疗中心 一般统计EST并发症占7左右，以 出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管 炎多见。死亡率1左右。 消化内镜诊疗中心 1、出血是最常见并发症。操作时 尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过 快，采用切开与混合电流。少量出血， 可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟 氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上 腺素溶液，多数可达止血目的。大量出 血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉 约有5中末极在胆管前端绕行，出血量 大，喷射状，内镜难止血，应及时手术 止血。 消化内镜诊疗中心 2、穿孔切开超过胆管十二指肠壁 段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈 下游离气体即可证实。处理：禁食水， 有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应 用有效抗生素，密切观察，多数可非手 术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手 术切开引流。 消化内镜诊疗中心 3、结石嵌顿和胆管炎多见结石过 大及乳头切开太小有关，术后药物排石 也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必 要时行十二指肠镜检查，用导管将结石 推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管 引流，是防止AOSC有效方法。术中结 石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通 网篮取石。 消化内镜诊疗中心 4、急性胰腺炎多与技术操作不当 ，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳 头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。 多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术 治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处 理。EST困难，或反复多次取石病人， 术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺 炎有益。 消化内镜诊疗中心 5、胆囊炎和胆囊穿孔少见的并发 症，多见合并有胆囊结石的病人。EST 时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足 够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压 力。 消化内镜诊疗中心 6、乳头括约肌再狭窄可再行EST ，但应注意切开不要过大，防止穿孔。 消化内镜诊疗中心 ERCP在胰胆疾病中的X线表现 消化内镜诊疗中心 一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲 ，变形，类似串珠样改变，或合并胰管 结石。它的特点是炎症累及范围广，一 般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同 。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗 阻，破坏或鼠尾状 1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿 瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。 2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬 ，分支消失，继之中断，远端胰管不显影。 3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬 或鼠尾状，远端胰管扩张。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 4、双管征：示胆胰管同时受累。 消化内镜诊疗中心 三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度 均匀的圆形阴影；与主胰管不通者，胰 管正常或表现胰管一侧受压移位，但边 缘光滑。 四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰 管有单个或多个结石负影。 消化内镜诊疗中心 胰管结石 消化内镜诊疗中心 五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影 像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆 形，不规则形的透亮区。 消化内镜诊疗中心 胆囊结石 Mirizzi综合症 胆总管结石 消化内镜诊疗中心 六、先天性胆总管囊性扩张 占胆道疾病的2，ERCP对本病 有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆 形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外 胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤 时，可出现典型的密度减低阴影。ERCP 后需行ENBD，预防因注药后胆管压力 升高而引起AOSC。因此类病人多伴有 胆总管下端狭窄。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 七、胆道蛔虫病 胆管内可见条形透亮影。密度均匀 一致，边缘光滑，形态与蛔虫相似。 消化内镜诊疗中心 八、肿瘤 包括Vater壶腹及肝内外胆道原发肿 瘤。好发部位依次为：乳头部，三管合 流部，肝管分叉部，胆总管，肝管及胆 囊。 消化内镜诊疗中心 1、胆管癌： 显示胆管局限性不规则狭窄，充盈 缺损，梗阻，中断，断端不规则呈鼠咬 状，梗阻上端胆管扩张。胆管肿瘤，胆 管长度变短。壶腹肿瘤，胆管延长，肝 内胆管软藤样扩张。肿瘤于肝总管时， 常见胆囊提前显影。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 2、壶腹癌：指发生在十二指肠乳头，乳头 附近粘膜，壶腹内粘膜，胆总管下端壁 内段粘膜上皮肿瘤。镜下特点分粘膜下 肿块型，菜花型，溃疡型，糜烂型，息 肉型。 消化内镜诊疗中心 菜花型肿块型 乳头旁溃疡型息肉型 消化内镜诊疗中心 ERCP特点: 肝内外胆管均匀一致扩张，及肝内 胆管呈软藤状，肝外胆管延长，胆总管 末端梗阻明显，但梗阻面光滑，呈指头 样或有轻度凹凸不平，而梗阻近端管壁 无僵硬狭窄，胰管呈均匀一致扩张或正 常。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细,直 至完全闭塞。 消化内镜诊疗中心 九、胆道良性狭窄 1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝 总管及左右肝管。致病原因与局部反复 刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身 化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄 部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑 ，狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引 起的狭窄的重要区别。 消化内镜诊疗中心 2、医源性胆管狭窄：与手术损伤和术后感 染，胆道内引流术后，十二指肠液逆流 胆管造成的炎症有关。手术损伤和粘连 造成的狭窄，ERCP显示一处胆管变形狭 窄，其余部分多正常；逆行感染造成的 胆管狭窄，常为多发，以肝门及胆道下 端最明显，部分病例可见整个胆道系统 狭窄或狭窄与扩张交错。 消化内镜诊疗中心 3、继发性胆管狭窄：由于结石长期对胆管 的刺激，引起局部炎症和溃疡而形成狭 窄。常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端 狭窄。ERCP显示肝外胆管有不同程度的 扩张，但肝内胆管则正常或有轻度扩张 ，胆总管远端逐渐形成狭窄。显示中心 性线性狭窄、胆总管突然 变细呈线状狭 窄，或狭窄部分不能显影而呈圆钝状。 消化内镜诊疗中心 4、原发性硬化性胆管炎（PSC）： 以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特 征。分肝内、肝外和弥漫性。ERCP显示 ；肝外胆管纤细，管腔狭窄、僵硬，肝 内胆管分支稀疏，典型者呈“枯枝”状。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 5、胆道外压迫： 多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或 癌转移所致，肝胆管失去正常解剖形态 ，依外在压迫物的位置和程度延长或扭 曲。一处压迫时，显示外在压迹，多处 压迫，则管腔有不规则充盈缺损，管壁 边缘不整，甚至出现扭曲及折叠，压迫 解除后可恢复原状。 消化内镜诊疗中心 6、Mirizzi综合症：具备三个条件 1)较大胆囊结石嵌顿于胆囊Hartmann袋 内； 2)胆囊管与肝总管并行； 3)由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎 症，致使肝总管狭窄内瘘，梗阻等。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 内镜对胆胰疾病的介入治疗 消化内镜诊疗中心 一、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管 括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三 部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶 腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结 石，需切开此括约肌。 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 1、适应症 1)胆总管结石包括原发性胆管结石、胆总管 残余结石及继发性胆总管结石。 2)胆囊结石合并下列情况 A 合并继发胆总管结石ERCP显示胆管内 结石大小与胆囊结石一致。 B 胆总管内无结石，但胆道系统扩张，有胆 总管下端狭窄者 C 合并反复发作的胰腺炎EST目的排出胆 管结石，解除胆总管下端狭窄者，引流胆汁 胰液，防止胰腺炎再发。 消化内镜诊疗中心 3）胆总管下端良性狭窄 4）胆道蛔虫病 5）胆肠吻合术后，胆总管盲端综合症。 6）急性梗阻性化脓性胆管炎 7）急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促 进胰腺炎的发展。 8）壶腹周围肿瘤 9）oddi括约肌功能障碍 10）胆总管狭窄置放胆道支架的术前准备 消化内镜诊疗中心 胆总管下端良性狭窄 胆道蛔虫 消化内镜诊疗中心 二、乳头括约肌切开及取石 1、先行ERCP，了解胆总管宽度及胆道结 石部位、大小及个数，决定是否行EST 治疗。 2、ERCP成功，放置导丝，沿导丝放入拉 式切开刀，刀丝1/22/3露于乳头外侧 ，于乳头1112点位置分别切开乳头。 乳头切开长度取决于乳头形态及结石大 小及切开目的，电流波形常用切割与凝 固混和电流。高频电源，选择的电流强 度，取决于高频电源的型号，可根据说 明书自行调节为宜。 消化内镜诊疗中心 3、切开长度取决于结石的大小，超过 1.5cm结石一般须作大切开，必要时先行 机械碎石后再行网篮取石。 4、切开速度：为防止出血，穿孔等并发症 ，切开速度不宜过快。通电时间与高频 电刀张力是控制切开速度的主要措施。 消化内镜诊疗中心 5、各种切开刀示意图 消化内镜诊疗中心 6 插管困难者，乳头隆起可见，可行针状刀将乳 头作预切开（电针开窗）找到胆管后，再追加 切开。开窗时应选乳头中央隆起明显处开始， 逐层切开，切忌一次过深。 7、乳头旁胆管有瘘口形成，可从乳头至瘘口将 其切开。若瘘口位置较低，亦可小心谨慎将瘘 口切大，以利取石。 8、结石嵌顿者，有三种情况：一是结石嵌顿在 乳头隆起中部，开口处见不到结石，二是嵌顿 结石已部分露出乳头开口处，三是结石嵌顿在 相对狭窄的胆管内。 消化内镜诊疗中心 结石嵌顿 消化内镜诊疗中心 对第一种情况，可以试行胆管插管后 行标准EST术或直接行电针开窗术。第二 种情况，可在乳头隆起部，用电针逐层向 乳头开口处切开，随之胆道高压，结石可 自行冲入肠道。对第三种情况，可先行鼻 胆管引流，达到减压，减黄，减轻胆道内 粘膜急性炎症，择期再视情况决定是否行 内镜治疗。切忌盲目强行反复机械取石， 避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔。 消化内镜诊疗中心 三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术 ） 1、适应症：胆管结石2cm，胆管下段严 重瘢痕性狭窄，结石不能通过者。 消化内镜诊疗中心 3、ERCP成功后，视适应症情况，置入导 丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括 约肌及胆管下端，并在X线监视下保持 气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气 或注水，压力400kpa，维持12分钟， 可反复23次。扩张后，再视情况决定 内镜其它治疗。 消化内镜诊疗中心 四、内镜下胆道内引流 消化内镜诊疗中心 1、胆总管结石内支架引流 2、胆总管狭窄内支架引流 （1）胆总管良性狭窄 （2）胆道恶性狭窄 3、胆道狭窄扩张术 上述操作过程基本大同小异；ERCP 了解胆 道病变性质，部位，范围，确定内置管引流部 位 乳头狭窄严重可行EST 经造影管 置入导丝，越过梗阻段，进入所需引流胆管中 （肝门梗阻一般将支架置入右肝管，必要时置 双支架引流左右肝管） 胆道狭窄严重者， 消化内镜诊疗中心 需行胆道逐级扩张（专用胆道扩张探 条：长200cm，外径6.0、7.0、8.5、9.0、 11.5Fr） 沿导丝放入输送管 沿输送管置入准备 好的支架 推送器沿输送管推进支架进 入胆道 支架通过狭窄段达预定放置部 位 抽出输送管 推进器顶住支架 尾端 输送器全部抽出后再放开推进 管 支架尾端乳头开口处观察支架开口 有否胆汁流出. 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 4 、注意事项: 为达到充分引流目的,尽量选择大口径 支架； 支架长度必须选择适当,支架长度应 在梗阻两端2cm以上;支架定位必须准确,释 放前可略深些,释放过程可不断后拉调整;支 架尾端置于十二指肠者,可先行EST治疗. 消化内镜诊疗中心 5 、并发症及预防 （1）支架阻塞:置管后3个月支架阻塞率 30%,6个月70%.多为肿瘤压迫,泥沙结石 所致,应及时更换支架.金属支架发生阻塞 ,可在金属支架内重新置入金属支架或塑 料支架.但应注意凡支架阻塞患者,应在更 换支架前行鼻胆管引流数日,待胆汁变为 清亮,感染得到控制后,再重新放入新支架 . 消化内镜诊疗中心 消化内镜诊疗中心 （2 ）胆管炎,发生率在16%. 多因操作过程中,细菌带入胆道,或注 入造影剂过多,支架置放位置不佳引流不 畅;肝门部肿瘤单支架引流一侧肝内胆管, 而阻塞另一侧肝内胆管的引流,处理上较 为困难.操作过程应避免高压多量注入造 影剂,严格无菌操作, 肝门部肿瘤支架,应 在X线下选择适当位置以左右肝管分支偏 右肝管为宜,必要时行双支架置入. 消化内镜诊疗中心 （3）支架移位,滑脱,发生率3%. 病人多次出现黄疸,腹痛,急性胰腺 炎.应行内镜检查及ERCP确诊,处理上应 更换或调整支架. 消化内镜诊疗中心 （4 ）十二指肠损伤: 发生率1-5%. 多因支架脱出, 尾端顶住肠壁一侧,长时间局部形成溃疡,坏死, 或支架尾端在肠内露出太多所致. 操作过程中 应避免暴力,胆管狭窄严重,应多次行胆道扩张 术.支架尾端不宜过长, 在支架全部释放后要仔 细观察支架尾端在肠内长度有否变化,发现术 后并发症应及时治疗. 消化内镜诊疗中心 （5 ）壶腹肿瘤支架,如置放带膜金属支架, 术后应注意胰腺炎的发生.置放支架必要 时可先行EST治疗,预防因乳头开口过紧, 加之带膜支架遇热膨胀后影响胰液引流. 消化内镜诊疗中心 五、内镜下胆道外引流术 (Endoscopic Nasobiliary Drainage ,ENBD) 消化内镜诊疗中心 1 内镜鼻胆管引流术适应症 (1) 急性化脓性梗阻性胆管炎:目的;减压,减黄,引 流,了解梗阻原因,创造择期手术条件. (2) 胆管结石,胆管肿瘤所致梗阻性黄疸 (3) 胆源性胰胰腺炎 (4) 胆管良性狭窄 (5) 硬化性胆管炎 (6) 创伤性或医源性胆瘘 消化内镜诊疗中心 2 、EST后鼻胆管引流适应症 EST后无论网篮取石,碎石或气囊排石,有以下 情况应放置ENBD. (1)胆管多发结石未取净 (2)术前已有明显胆道感染者 (3)乳头切开经多次取石,发生充血,水肿者 (4)胆管明显扩张,直径1.5cm (5)观察中药排石效果 (6)拟行LC治疗,术前胆管取石证实结石大小,形 态性质,与胆囊结石相似者应行ENBD,预防LC 术中胆囊结石继续向胆管排石. 消化内镜诊疗中心 3 操作方法与ERBD基本相同. 鼻胆管置入胆道后,退镜时必须在X 线监视下,边插管边退镜,并调整鼻胆管在 胃内长度并保持十二指肠圈构形.其尾端 自鼻孔引出,注意有否胆汁流出或用注射 器抽见胆汁后将管固定在鼻侧.术后适当 经鼻胆管注入少量造影剂,一定证实是否 通畅,排除鼻胆管在咽部打折,扭曲,.达到 要求诊断目的.鼻胆管形状选择,如置放在 肝内胆管,可选用前端直形,如置放在肝外 胆管,前端可用猪尾形. 消化内镜诊疗中心 置入BD管引流通畅 消化内镜诊疗中心 六 内镜对胰管疾病的治疗 消化内镜诊疗中心 1 、胰管狭窄扩张术: 适应证：良性胰管括约肌狭窄,慢性胰腺 炎,外伤或手术损伤致胰管狭窄, 也可适 用胰腺癌所致胰管狭窄. 消化内镜诊疗中心 操作过程 目的：了解狭窄部位,长度,有无胰管结石,假 性囊肿等病变. 选择性胰管插管 插入0.018 或0.030 Fr导丝通 过狭窄段 退出造影管并固定导丝位置 沿导 丝插入扩张探条(由3.0Fr逐渐增至到7Fr)每次扩张 1分钟左右,并在X线监视下进行.如用气囊扩张,气 囊压力保持在200kpa,每次维持在30-60秒,一般重 复2次.胰腺分裂症,须经副乳头插管,扩张部位在副 乳头开口处,不需插入探条或气囊过深,以免造成 不必要损伤. 消化内镜诊疗中心 术后处理 禁食水24小时,常规用抗生素48小 时,术后6及24小时查血淀粉酶,用抑制胰 液分泌药物,出现症状按急性胰腺炎处理 . 消化内镜诊疗中心 2 、内镜下胰管括约肌切开 胰管括约肌切开(EPS),不仅是一种 治疗方法,同时也是取石,扩张及置引流管 和支架治疗创造条件.因此掌握EPS是进 行下一步治疗的关键.但为预防EPS后因 乳头水肿而引起胆管引流不畅,出现黄疸 等并发症,可先行乳头括约肌切开（ EST),而后再行EPS (沿胰管内导丝). 消化内镜诊疗中心 3 、内镜下鼻胰管引流术(ENPD) 主要用于胰管结石,配合体外震波 碎石(ESWL)的治疗.在ESWL粉碎后用网 篮难于一次性取净,或结石较大,合并胰管 狭窄,为预防术后并发症,可放置ENPD以 引流胰液减低胰管内压力.其操