各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死课件

肝 硬 化 liver cirrhosisliver cirrhosis 各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏 死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生， 三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构 和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬 而形成肝硬变。而形成肝硬变。 liver cirrhosis liver cirrhosis RamziS.CRamziS.C. et al. et al ( (19991999) ) 统计西方国家引起肝硬统计西方国家引起肝硬 变的病因变的病因 酒精性肝病酒精性肝病 60%60%70%70% 病毒性肝炎病毒性肝炎 10%10% 胆道疾病胆道疾病 5%5%10%10% 原发性血色素沉着症原发性血色素沉着症 5%5% 原因不明性原因不明性 10%10%15%15% WilsonWilson 病病 罕见罕见 -抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 罕见罕见 RamziS.CRamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999 liver cirrhosisliver cirrhosis 病 因 bb病毒性肝炎病毒性肝炎：70%70%80%80%，HBV,HCVHBV,HCV bb药物及化学物质药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳中毒：砷、黄磷、四氯化碳 等等 bb慢性慢性酒精中毒酒精中毒： bb营养缺乏营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆 硷等硷等 bb胆道阻塞、胆道阻塞、胆汁淤积胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管：结石、肿瘤、总胆管 囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎 bb寄生虫寄生虫：血吸虫等：血吸虫等 bb黄曲霉素黄曲霉素 liver cirrhosisliver cirrhosis 发 病 机 制 肝细胞肝细胞变性坏死变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列，坏死后残存的肝细胞排列 、分布不规则、分布不规则 肝细胞肝细胞再生再生，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织纤维结缔组织增生增生：纤维母细胞、肝储脂细胞：纤维母细胞、肝储脂细胞 网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细无细 胞硬化胞硬化” ” 由由肝纤维化肝纤维化发展到发展到肝硬变肝硬变 血管网减少和异常吻合支形成 liver cirrhosisliver cirrhosis 假小叶形成假小叶形成：产生于三种病理过程：产生于三种病理过程 假小叶形态 l l 假小叶假小叶中央静脉中央静脉数目和位置异常，可以数目和位置异常，可以 缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇 管区。管区。 l l 肝细胞肝细胞索排列索排列紊乱，肝细胞可有变性、紊乱，肝细胞可有变性、 坏死、增生，甚至异型增生。坏死、增生，甚至异型增生。 l l 假小叶周围有宽窄不一的假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔纤维间隔，小，小 胆管增生，淋巴单核细胞浸润胆管增生，淋巴单核细胞浸润 liver cirrhosisliver cirrhosis liver cirrhosisliver cirrhosis 血管网减少和异常吻合支形成 l l 血窦及肝静脉直接血窦及肝静脉直接破坏或受压破坏或受压，造成血，造成血 管网减少管网减少 l l 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分 支形成支形成异常吻合异常吻合，使流经小叶内的血液减少，使流经小叶内的血液减少 l l 血窦毛细血管化血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜：血窦壁连续型基底膜 形成形成 liver cirrhosisliver cirrhosis 类 型 l l 病因分类：病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、 隐源性隐源性 l l 形态分类：大结节型形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混、小结节型、大小结节混 合型合型 l l 综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变门脉性肝硬变( ( 小结节小结节) ) 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变( ( 大结节、大小结节混大结节、大小结节混 合合) ) 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变 liver cirrhosisliver cirrhosis 又叫又叫雷奈克雷奈克( (LaennecLaennec) )肝硬变肝硬变 ，相当于，相当于小结节性肝硬变。小结节性肝硬变。 病因病因：病毒性肝炎：病毒性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏 门脉性肝硬变 portal cirrrhosis 肉眼肉眼：体积：体积缩小缩小，重量，重量减轻减轻至至1000g,1000g,硬度硬度增加，表面增加，表面 小小 结节状结节状(1cm),(1cm),切面呈结节状，大小一致，其切面呈结节状，大小一致，其 间间 为增生的纤维条索为增生的纤维条索薄而较均匀薄而较均匀，整个肝脏弥漫，整个肝脏弥漫 受累。受累。 镜下镜下：假小叶形成假小叶形成。 预后预后：1.1.功能代偿功能代偿 2.2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并 感染感染 是死亡的常见原因是死亡的常见原因 3.3.癌变率：癌变率：2.4%2.4%34.5%34.5% portal cirrhosisportal cirrhosis portal cirrhosisportal cirrhosis 临床病理联系临床病理联系 l l 门静脉高压症门静脉高压症 l l 肝功能不全肝功能不全 门 静 脉 循 环 portal cirrhosisportal cirrhosis 肝硬变的临床症状肝硬变的临床症状 portal cirrhosisportal cirrhosis 门脉高压症的原因 l l 肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静 脉、中央静脉、肝窦受压脉、中央静脉、肝窦受压 l l 肝内血管网受破坏而减少肝内血管网受破坏而减少 l l 肝动脉与门静脉之间形成异常吻合肝动脉与门静脉之间形成异常吻合 支支 portal cirrhosisportal cirrhosis 临床病理联系临床病理联系 门脉高压症的症状和体征 l l 脾肿大脾肿大( (splenomegaly)splenomegaly):70%-85%:70%-85%可出现可出现,500-,500- 1000g1000g 脾功能亢进脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少：贫血、白细胞和血小板减少 l l 胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、：食欲不振、消化不良、 腹泻等腹泻等 l l 腹水腹水：漏出液：漏出液 l l 侧枝循环侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张：食道下静脉、胃冠状静脉曲张 呕血呕血 痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张黑便，黑便， 腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张“海蛇头海蛇头 caput caput medusaemedusae”， portal cirrhosisportal cirrhosis 食食 道道 下下 静静 脉脉 曲曲 张张 portal cirrhosisportal cirrhosis 痔痔 静静 脉脉 曲曲 张张 portal cirrhosisportal cirrhosis 海海 蛇蛇 头头 portal cirrhosisportal cirrhosis 门门 脉脉 高高 压压 侧侧 枝枝 循循 环环 portal cirrhosisportal cirrhosis 肝功能不全的症状和体征 血清血清酶活性增高酶活性增高：GPTGPT、GOTGOT等等 雌激素灭活不全雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸：男性乳腺发育，睾丸 萎缩，萎缩， 蜘蛛痔，肝掌。蜘蛛痔，肝掌。 血浆白蛋白减少，球蛋白增多血浆白蛋白减少，球蛋白增多 出血倾向出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因：肝脏合成凝血酶原、凝血因 子子、 纤维蛋白原下降，脾功能亢纤维蛋白原下降，脾功能亢 进，血进，血 小板破坏增多。小板破坏增多。 portal cirrhosisportal cirrhosis 黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸：主要为肝细胞性黄疸 肝性脑病肝性脑病( (肝昏迷肝昏迷) )：晚期肝功能衰竭引起：晚期肝功能衰竭引起 的精神的精神 神经综合症。神经综合症。 原因原因：氨中毒氨中毒假性递质假性递质其它因素其它因素 表现表现：性情行为改变，定时定向障碍，精：性情行为改变，定时定向障碍，精 神错乱，神错乱， 扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏 迷迷 肝性肾病肝性肾病: :肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病 肝功能不全的症状和体征 portal cirrhosisportal cirrhosis 相当于相当于大结节大结节或或大小结节混合型大小结节混合型肝肝 硬变。硬变。 病因病因：亚急性重型肝炎，坏死严重：亚急性重型肝炎，坏死严重 的慢性的慢性 活动性肝炎，严重的药物中活动性肝炎，严重的药物中 毒。毒。 坏死后性肝硬变 postnecroticpostnecrotic cirrhosis cirrhosis 肉眼肉眼：体积小，重量轻：体积小，重量轻, , 硬度增加，硬度增加，表面有大表面有大 小不等小不等 的结节状的结节状( (1cm), 1cm), 切面呈结节状，纤切面呈结节状，纤 维维间隔较间隔较 厚而厚薄不均厚而厚薄不均 镜下镜下：假小叶大小、形态不等假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而纤维间隔宽而 宽窄不宽窄不 一一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增增 生更显生更显 著著，肝细胞，肝细胞继续继续变性坏死，增生，异型变性坏死，增生，异型 增生增生 预后预后：病程短，肝功障碍明显，：病程短，肝功障碍明显，癌变率高癌变率高( (13%13% 73%)73%) PostnecroticPostnecrotic cirrhosis cirrhosis l l 肝脏体积轻度缩小，表面肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状细颗粒状呈深呈深 绿色绿色 l l 肝肝细胞内胆色素沉积细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞变性坏死 ， 肝细胞肿大、网状，称肝细胞肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛羽毛 状坏死状坏死” l l 毛细胆管、小胆管毛细胆管、小胆管胆汁淤积胆汁淤积，胆汁外溢，胆汁外溢 ，形，形 成成胆汁湖胆汁湖。 l l 汇管区纤维组织及小胆管增生，汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶向小叶 间伸间伸 展。展。 胆汁性肝硬化（原发性与继发性）胆汁性肝硬化（原发性与继发性） PostnecroticPostnecrotic cirrhosis cirrhosis 原发性肝癌 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 病 理 改 变 原发性肝癌一般为多中心性生长， 常在肝 硬变的基础上发生。 lEggel(1901年)分类： 巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型 12.6% lWHO(1988年)分类： 膨胀型，播散型，多灶型和弥散型 ， Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 直径直径5cm5cm以上。多右叶，单块、多块或以上。多右叶，单块、多块或 融合的巨融合的巨 大实体肿块大实体肿块, , 可见可见卫星结节卫星结节。常出。常出 血坏死。血坏死。 少合并肝硬变少合并肝硬变。 多结节型多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆：直径大小不等，呈多个、散在的圆 形、椭圆形、椭圆 型结节。型结节。易侵犯门静脉分支易侵犯门静脉分支瘤栓瘤栓 。常伴肝常伴肝 硬变硬变。 弥弥 漫漫 型型：约：约2%2%。癌结节极小或无明显结节，。癌结节极小或无明显结节， 癌组织癌组织弥弥 漫分布漫分布。与肝硬变不易区别。难手。与肝硬变不易区别。难手 术切除。术切除。 中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 组 织 学 类 型 YY肝细胞癌肝细胞癌（hepatocellularhepatocellular carcinoma,HCC carcinoma,HCC） 占占75%75%。癌细胞多角形。癌细胞多角形, ,胞浆丰富，嗜酸性，胞浆丰富，嗜酸性， 核大，核大， 核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状( ( 索状型索状型) ) 腺管样腺管样( (假腺管形假腺管形) )或实性团块状或实性团块状( (实体形实体形) )。 少见的有小细胞型、硬化型等。少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富血窦丰富。可分泌胆汁。可分泌胆汁。 HbsAgHbsAg+ +，AFP+AFP+，CEA+CEA+，组织多肽抗原组织多肽抗原 ( (TPA)TPA)- -， Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver YY胆管上皮癌胆管上皮癌（cholangiocarcinomacholangiocarcinoma） 占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌 粘液。 少侵犯门静脉。 无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中 华睾吸 虫、血吸虫)等。 肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+， CEA+， HbsAgAFP多-。 YY混合性肝癌混合性肝癌 占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种 结构。 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 病 因 学 l地区性和种族差异： 全世界发病率约26万（4% / 恶 性肿瘤）。 高发：非洲东南部、东南亚 我国：东南沿海。死亡：11万（男8万 ，第3位，美籍华人2代华裔 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver HBV： 没有固定的整合位点，存在复制状态的 HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的 邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞 克隆性增殖。 病毒促癌因子：细胞毒效应，使ras活化的 肝细胞死亡 HCV：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的 整合。 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver l肝硬变： 关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发 病率,我国为53.9-85%。 从肝硬变类型来看，坏死后性(大结 节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ） 不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱 症状。 肝硬变发展到肝癌一般需7年。 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver l真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和 衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养 鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡 肝癌死亡。 l l 亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物： 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到 的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸 盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成 。 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 蔓 延 和 转 移 肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉 主干， 造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植 转移。 预后 病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。 Primary carcinoma of liverPrimary carcinoma of liver 病 例 讨 论 男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战， 怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。 患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症 治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏 力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗 效果不理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀 疑肝血管瘤，转北京住院治