恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症课件

1 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰 2010年12月24日 2 VTE: DVT+PTE n肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病 n深静脉血栓形成(DVT)中1/21/3发生肺栓塞 n病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530% 肺栓塞致严重呼吸循环障碍DVT脱落是肺栓塞主要原因 3 VTE的危险因素 p 遗传性危险因素 p 继发性危险因素 n 手术 n 创伤 n 恶性肿瘤 n 脑卒中 n 充血性心力衰竭 n 长期卧床 n 妊娠/产褥期 n 高龄 n 肥胖 n 静脉曲张 n 中心静脉置管 n 口服避孕药 n 既往VTE史长途旅行 4 肿瘤患者发生VTE的危险因素 p 肿瘤患者VTE危险因素分析 n患者的基础情况： 高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史 n恶性肿瘤的因素： 肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位 n治疗相关的危险因素 手术 化疗或激素治疗 中心静脉置管 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 5 肿瘤患者VTE发生情况 p 一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05% p 肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍 n肿瘤部位 胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1% ；颅内肿瘤 ：9.5%；子宫癌：9%； 肾癌： 7.6% ；胃癌：7.4% n肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌 n肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加 Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110 6 肿瘤患者VTE发生情况 p 肿瘤治疗相关的VTE高危因素 n 化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明 显增加，OR（比值比）：2.0-6.2 n 手术：常见的VTE高危因素 n 中心静脉置管 研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27% Imberti D, et al. Thrombosis Research.2009, (124) e32e40 7 肿瘤合并VTE对患者生存期的影响 20151050 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Survival (% of patients) 肿瘤合并 VTE 单纯肿瘤 years Levitan, et al. Medicine (Baltimore) 1999;78:28591. 8 VTE的诊断 p 临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因 p 疑诊 n 危险因素的分析 n 症状： PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%） ，咳嗽、胸痛、咯血、晕厥 DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛 n 体征： PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率 增加、发绀、P2增强等 DVT的体征： 可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值 9 VTE的诊断 p 疑诊 p 血气分析：PaO2降低，PaCO2降低 p D-二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L (ELISA方法)对急性 PTE具有排除价值 p 心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察 最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见） 其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等 10 VTE的诊断 急性PTE患者 11 VTE的诊断 p 胸片： l 多数PTE患者存在 异常表现 l 无特异性 l 需要仔细阅片 如：区域性肺血 管纹理稀疏；胸 腔积液等 12 VTE的诊断 同一患者的CTPA表现 13 VTE的诊断 p 确诊辅助检查操作的规范化 p 超声检查： n 血管加压超声： n 心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉 p CTPA（或联合CTV） p V/Q扫描 p 血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影） 14 肿瘤相关VTE的诊断问题 p 与其他VTE的诊断方案相同。 p 需要注意： p 肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识 p 肿瘤与血栓的关系： 肿瘤可以导致血栓形成 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号 特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠 癌、前列腺癌和肺癌多见 Mandala M, et al. Eur J Cancer.2009, (4 5): 6 5 7 3 15 VTE的治疗 p 抗凝治疗 p 溶栓治疗 p 手术治疗 p 介入治疗 u 对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处 理方案： l 大面积肺栓塞 l 次大面积肺栓塞 l 非大面积肺栓塞 l 高危组 l 中危组 l 低危险组 溶栓治疗 溶栓或抗凝 抗凝治疗 16 VTE的治疗 p 抗凝治疗 n VTE最基本的治疗方法 n 药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林 n 方案的选择： 对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注 射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天； 对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测 INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药； 对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即 应进行抗凝治疗 n 治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月-终生 17 VTE的治疗 p溶栓治疗 n 适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者 n 国内常用药物：尿激酶、rt-PA n 溶栓治疗的用药方案： lACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案： 尿激酶300万U/2h rt-PA100mg/2h u关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅 速，出血发生率更低 u关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究 18 nACCP和ESC指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为100mg n基于临床，提出50mg溶栓方案假说 n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 p有效性：50mg方案与传统100mg方案相同 p安全性：50mg方案出血副作用小 明确50mg溶栓方案为临床适用方案 国内研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案 Pulmonary artery obstruction score change on 14-day BMI(kg/m2) 19 CHEST reviewers major comments: n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ 这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说。” n“This information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice.” “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性,并会就此改变临床治 疗实践。” 该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义 20 VTE的治疗 p 国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究 n 研究方案： UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟， 继以2200U/(kgh)持续静点12小时； UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。 u结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿 二者均可作为国人标准治疗方案 21 肿瘤相关VTE的治疗 p 肿瘤合并VTE患者的特点 l 肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加 l 某些肿瘤患者，出血的风险增加 抗栓治疗方案的适当调整 n 抗凝治疗： 初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同 长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明 显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36 月应用LMWH治疗 n 溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 22 肿瘤相关VTE的治疗 p颅内肿瘤合并VTE的治疗问题 n 几项小样本研究显示： 颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率0-12% ，颅内出血发生率0-7% n 仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊 Schmidt F, et al. J Neurol. 2002;249:140912. Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 23 肿瘤相关VTE的治疗 p 中心静脉导管相关血栓的治疗 n 抗凝治疗：同其他VTE n 溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴 注溶栓药物 有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中 心静脉导管再通，应用尿激酶1万U者，59%（13/22）的患者再通 n 拔出导管： 合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议； 立即拔出导管，是否引起血栓脱落？ 合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管 Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204. 24 VTE的预防 p VTE的预防 n VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病 n 研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死 性PE的发生率，且并未增加出血风险 p 哪些人群需要预防VTE？ p 常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折 患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等 p 预防性治疗的方法 p 抗凝药物 p 机械性预防措施 25 肿瘤相关VTE的预防 p 手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加 n 研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓 栓塞症（PTE）患病率增加3倍 n 预防性治疗的方案 对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐 LMWH应用至术后1月左右； 对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用LMWH预防VTE 安全有效。 ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099103. Bergqvist D, et al. N Engl J Med 2002