中西医结合治疗_不孕症课件

中西医结合治疗不孕症 中国中医科学院广安门医院 郭永红 概念 不孕症： 有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕一 年未受孕。 原发不孕：婚后未避孕而从未妊娠者，中医 称“无子”。 继发不孕：曾有过妊娠，包括足月妊娠、流 产、异位妊娠、葡萄胎等，但此后未能再怀 孕。中医称“断绪”。 概念 具备正常生殖功能的男女，婚后有正常性生 活，未避孕，一般一年内怀孕约60%；两年 内怀孕约80%；三年内怀孕约90%。 正常生育的条件 有足够数量和活动能力的正常成熟精子； 精子能通过宫颈口上行入宫腔进入输卵管； 卵巢能产生正常成熟的卵子排出卵巢； 卵子能进入输卵管内与精子相遇受精； 受精卵开始发育下行进入宫腔植入子宫内膜 ； 在卵巢分泌足量的激素下生长发育为胚胎。 女性不孕的原因 一、输卵管性不孕： 1.感染： 盆腔炎、盆腔结核等 输卵管粘连阻 塞、形态或蠕动功能异常。 2.子宫内膜异位症 输卵管解剖结 构的扭曲异常。 女性不孕的原因 二、无排卵性不孕： 1.多囊卵巢综合症（PCOS）： 2.卵巢早衰：FSH 40. 3.下丘脑性腺功能不全：过度锻炼、减肥导 致的闭经。 女性不孕的原因 三、子宫内膜异位症： EM患者20%30%伴有不孕。 一般认为严重的子宫内膜异位症影响生育功 能，主要影响拾卵和卵子转运。 腹腔镜检查是本病的“金标准”。 不孕症的临床诊断 1.病史： 2.辅助检查： 排卵功能相关检查：BBT、血清激素水平测定、 LH试纸、阴道B超监测排卵、子宫内膜活检。 3.输卵管检查：通液或造影。 4.宫腔镜、腹腔镜检查： 5.免疫因素检查:抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等 。 女性不孕症中医治疗 病因病机主要是肾虚、肝气郁结、痰湿内阻 ，瘀滞胞宫。 治疗重在肝脾肾三脏的功能协调正常。 无排卵性不孕 一、调经种子，补肾为要 景岳全书妇人规云“女人以血为主，血旺则经 调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。 肾藏精、主生殖。胞络者系于肾，胞宫通过胞络 与肾相连，胎之成与安否亦依赖肾精之充足和肾 气之旺盛。 现代研究亦证明，补肾药可提高垂体的反应性和 卵巢内激素受体水平，同时调节卵泡发育和促进 排卵，可使排卵功能障碍恢复正常。 无排卵性不孕 治则：补肾以填补精血为主，佐以助阳之品，取“滋水更当 养火”之意。 重视中药序贯疗法： 促卵泡发育 促排卵 促黄体功能 调节血量 辩证论治： 1.肾气虚证： 婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕 耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长；舌淡，苔薄，脉 沉细，两尺尤甚。 治法：补肾填精、温养冲任。 无排卵性不孕 方药：“六味地黄汤”加减 熟地30、菟丝子30、淮山药30、山萸肉20、当归10、白芍15、丹参 20、茯苓15、巴戟天30、补骨脂20等。 中药周期序贯法： 卵泡期：滋养肝肾精血、阴长阳消： 上方加：女贞子30、鸡血藤30、北沙参20、枸杞子20、紫河车10。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、肉桂5、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、仙灵脾30、炒杜仲15、川断30。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。 无排卵性不孕 2.肾阳虚证： 婚久不孕，月经迟发，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠 ，小腹冷感，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良；头 晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或环唇 黯；舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 治法：温肾暖宫，调补冲任。 方药：温胞饮加减。 肉桂5、附子10、巴戟天30、补骨脂20、菟丝子30、炒杜 仲15、炒白术20、山药30、当归10、白芍15、丹参20。 无排卵性不孕 中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子15、鸡血藤30、黄精20、熟地30、枸杞子20。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、仙茅10、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、仙灵脾30、川断30、肉苁蓉30。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。 无排卵性不孕 二、情志不调，肝郁不孕： 中医认为“女子有余于气，不足于血”。 肝藏血，有余之血下注血海。主疏泄，肝的疏泄功能正常 ，血海能按时满溢，月经正常来潮。 当今女性工作压力大、事繁而伤神，若多年不孕，或自身 年龄较大，加之家庭环境及周围舆论压力，以致情志不畅 、肝失疏泄、气机郁结，肝郁不孕。 无排卵性不孕 肝气郁结证： 婚久不孕，月经延期，量多少不定，或经期腹痛，或经前 烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息；舌黯红或 舌边有瘀斑，苔薄，脉弦细。 治法：疏肝解郁，理血调经。 方药：“逍遥散”加减。 柴胡10、当归10、白芍15、炒白术15、茯苓10、党参15 、丹参20、香附15。 无排卵性不孕 中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子30、鸡血藤30、熟地30、枸杞子20、山萸肉20。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、肉桂3、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、仙灵脾30、补骨脂20、巴戟天30、菟丝子30。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。 无排卵性不孕 三、脾失健运，痰湿不孕： 朱丹溪首先提出“痰湿壅滞、脂膜闭塞子宫，可致不孕”。 多囊卵巢综合征(PCOS) 患者的闭经、不孕、形体肥胖等 代谢障碍，正符合“痰湿不孕”的临床特征。 无排卵性不孕 多囊卵巢综合征（pcos）：是以持续无排 卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要临床 特征。 临床表现：月经失调、闭经、不孕、多毛、 痤疮、肥胖、黑棘皮症和卵巢多囊性改变等 。 无排卵性不孕 病因病机： “脾虚不运，痰湿阻滞”是多囊卵巢综合征肥 胖之根本。 中医认为脾主运化水湿，若脾失健运，痰湿 内生或平素饮食不当嗜膏粱厚味伤及脾胃， 则其痰湿内生，湿浊流注冲任，壅塞胞宫可 致月经失调、不孕；痰浊壅盛，充溢肌肤， 可见形体肥胖。 无排卵性不孕 痰湿内阻证： 婚久不孕，多自青春期即形体肥胖，经行延后，甚或闭经 ，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色 晄白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。 治法：燥湿化痰，行滞调经。 方药：苍附导痰丸加减。 茯苓20、清半夏10、陈皮10、苍术15、香附15、胆南星9 、枳壳10、神曲10。 无排卵性不孕 中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：鸡血藤30、熟地30、枸杞子20、山萸肉20、紫河车10。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、仙茅10、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、仙灵脾30、肉苁蓉30、巴戟天30、菟丝子30。 月经期：活血、利水通经： 上方加：川牛膝15、瞿麦20、泽兰12、生山楂30、益母草15、赤芍 15、车前子20。 无排卵性不孕 若卵巢明显增大，加穿山甲、生牡蛎 、鸡内金等以软坚散结； 若腰痛甚者，加杜仲、续断等； 若兼见烦躁易怒、口苦咽干、大便秘 结瘀而化热或痰郁化热之象者，加柴 胡、丹皮、栀子等； 若溢乳，加炒麦芽； 多毛、痤疮加龙胆草、白芍、熟大黄 等。 输卵管性不孕 输卵管阻塞是不孕症最常见的因素，据统计 约占不孕的3035%。 盆腔炎导致局部粘连，管腔堵塞；或使输卵 管伞端卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞 不能将排出的卵胞输入输卵管，从而影响受 孕。 子宫内膜异位、盆腔手术后引起腹膜粘连使 输卵管伞端粘连，使卵子不能被摄入输卵管 内，亦可造成不孕。 输卵管性不孕 输卵管阻塞的主要是瘀血阻滞胞宫，导致冲 任二脉不通；活血化瘀通络是主要的治疗法 则。 少腹为肝经循行部位，灵枢经脉云“肝 足厥阴之脉抵小腹、夹胃、属肝。”故 临床常选用行气活血而入肝经的药物。 输卵管性不孕 瘀滞胞宫证： 婚久不孕，月经多推后或月经周期正常，经来腹痛，甚或 呈进行性加剧，量少或多，色紫黯，有血块，块下痛减。 有时经行不畅，甚或漏下不止，或经间出血。或肛门坠胀 不适，性交痛；舌质紫黯，或舌边有瘀斑，脉弦或细涩。 治法：活血化瘀、通络散结。 方药： 自拟“化瘀通络方”： 柴胡10、赤芍15、制香附15、丹参20、皂角刺15、夏枯 草15、路路通15、苏木12、王不留行15、荆芥穗10、莪 术12等。 输卵管性不孕 若瘀热互结：加红藤15、败酱草20； 若寒瘀凝滞：加桂枝10、小茴香10、乌药10、荔 枝核15、橘核15、吴茱萸5等。 兼痰湿者，加陈皮10、清半夏10、白芥子10等。 输卵管性不孕 外治法： 热敷：根据输卵管造影判定输卵管阻塞部位， 将小茴香30g（研碎）和沉香粉3g入药渣并搅拌 均匀后，放入自制的布袋中，外敷患侧腹部，以 改善局部血液循环，促进粘连的组织软化并吸收 。 中药保留灌肠法：每晚一次，经期停用。使药 物在直肠内吸收，药物直达病所，促进炎症消散 。 输卵管性不孕 需要注意的问题： 经期用活血通经药是关键，病邪可以随经血下 而解。 输卵管阻塞要注意输卵管自身蠕动能力的正常 与否，意义至重。 月经干净后采用活血通络佐以育肾，一方面改 善输卵管局部血液循环，促使粘连松解，另一方 面还可以达到促使排卵，促进恢复输卵管本身蠕 动功能达到改善结构变化的目的，临床才能取得 好的疗效。 免疫性不孕 近年发现不孕症中2040% 是由于免疫原因引 起的。 免疫性不孕症患者，其夫妇双方各项不孕症检查 指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。 如：抗精子抗体； 抗子宫内膜抗体； 抗卵巢抗体； 抗心磷脂抗体； 抗绒毛膜促性腺激素抗体。 免疫性不孕 病因病机： 肾虚血瘀是免疫性不孕的主要病因。 内经曰“肾生骨髓”，“其充在骨”。中医学中“髓”包括了 骨髓和脊髓等。现代医学认为骨髓是中枢免疫器官，是免 疫活性细胞的发源地及分化成熟的微环境，在免疫应答及 免疫调节过程中起重要作用，因而认为肾为免疫之本。 肾精为生殖发育之源泉。若先天肾气不足，精血亏虚，致 肾虚难以受孕；若湿热邪毒，乘机内侵胞宫冲任，影响气 血畅行，致气滞血瘀，瘀阻冲任胞脉，冲任不得相资，则 不能摄精成孕。 免疫性不孕 治疗：补肾填精、化瘀解毒。 方药：自拟方 熟地黄30、菟丝子30、仙灵脾30、枸杞子20、生黄芪30 、连翘15、金银花15、赤芍15、丹参20、香附15、川牛 膝10。 菟丝子、仙灵脾、熟地黄、枸杞子补肾滋肾、调理冲任； 生黄芪扶助正气，托邪外出； 连翘、金银花清热燥湿，泻火解毒； 丹参养血活血，行血中之滞；赤芍、香附活血化瘀、理气 开郁；川牛膝性善下行，有引血下行及引药直达病所之功 。 免疫性不孕 中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子30、鸡血藤30、北沙参20、山萸 肉20。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、补骨脂20、巴戟天30、仙茅 9。 月经期：养血活血通经： 上方加：月季花12、泽兰12、益母草15、茜草15 。 免疫性不孕 对于抗精子抗体阳性患者，除了中药内服之 外，配合我院自制的中药11号粉以活血清 热，进行阴道上药，有抑制抗精子抗体，使 其转阴功效。 子宫内膜异位症 概念： 是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子 宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的 一种疾病。 盆腔子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位（巧克力囊肿）：好发部 位 子宫内膜异位症 病因病理： 1、种植学说 2、淋巴静脉播散学说 3、免疫学说 4、影响因素：遗传倾向、压力、环境污染 （二恶英） 子宫内膜异位症 子宫内膜细胞具有类似恶性肿瘤细胞的侵袭 性 三阶段： 黏附种植血管生成浸润发展 子宫内膜异位症 临床表现： 1、痛经：渐进性加重，下腹部及腰骶部疼 痛；甚则肛门坠痛； 2、不孕；4050 3、月经失调；经期延长、经量多； 4、性交痛； 子宫内膜异位症 妇科检查： 子宫常大或略大，子宫活动受限； 子宫后壁、后穹隆可及紫蓝色触痛结节， 一侧或双侧卵巢触及囊实性包块。 辅助检查： 1、B超：发现盆腔包块； 2、腹腔镜：诊断金标准 子宫内膜异位症 中医病因病机： 子宫内膜异位灶周期性出血，因血不循常道，不 能正常排出体外而蓄积于病灶局部，类似中医“离 经之血”，离经之血即为瘀血。 瘀血流注经脉脏腑，凝结胞宫、胞脉，积聚日久 而形成癥瘕。 盆腔内或可触及卵巢肿物、或可触及包块及触痛 结节，皆为有物可征；且本病症见痛有定处，故 认为异位症应属“癥积”范畴，病在血分，总属血瘀 。 血瘀是本病的根本环节。 子宫内膜异位症 中医治疗： 1. 寒凝血瘀： 病因病机：经期、产后，凡内伤生冷，或外 受风寒；血遇寒则凝，形成寒凝血瘀。 症状：经前下腹冷痛，痛引腰骶，痛甚昏厥 ，腹痛喜按，得热则舒，夹有血块，肛门坠 胀，大便稀溏，四末不温，性交疼痛。舌淡 暗，边尖有瘀点，苔薄白，脉沉缓或涩。 子宫内膜异位症 治法：温经散寒、活血散结 方药： 制附片10、桂枝10、乌药10、五灵 脂12、生蒲黄12、三棱10、莪术15、丹参 20、 皂角刺15、生牡蛎3