张伦理《传染病学》0415败血症课件

败败 血血 症症 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 感染科感染科 饶希饶希 目目 的的 了解败血症常见的致病菌 掌握败血症发病机制中的人的因素与细菌的因素 掌握败血症及不同类型败血症的临床特点 血培养时注意事项 掌握抗菌素的合理应用原则 概 念 Conception 致病菌或条件致病菌侵入血循环致病菌或条件致病菌侵入血循环 繁殖、产生毒素、酶、代谢产物繁殖、产生毒素、酶、代谢产物 发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大 感染性休克感染性休克/ /迁徙性病灶迁徙性病灶 菌血症 bacteremia 脓毒血症 pyemia 全身炎症反应综合征 Systemic Inflammtory Response Syndrome 毒血症 toxemia 概 念 Conception 严重败血症严重败血症 持续低血压持续低血压 感染性休克感染性休克 一个或一个以上的器官衰竭一个或一个以上的器官衰竭 DIC DIC 革兰阳性球菌(coccus) 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌 链球菌链球菌 ：肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等：肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(bacillus)(bacillus) 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 假单胞菌假单胞菌 变形杆菌等变形杆菌等 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 厌氧菌anaerobe 脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌等 真菌Fungus 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 其它 分枝杆菌 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 复数菌 两种或以上细菌同时或先后感染 ，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 致病菌入侵途径致病菌入侵途径 人体的防御免疫人体的防御免疫 病原菌的致病力病原菌的致病力 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 入入 侵侵 途途 径径 革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、 中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染 厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症 真菌:口腔、肠道及呼吸道感染 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 人体因素 皮肤与粘膜屏障 机体免疫防御功能 ：当机体免疫功能下降时，不 能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌 量较少，致病力不强也能引起败血症。 医源性感染 细菌因素 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 皮肤粘膜阻止病原菌侵入 分泌抑菌或杀菌物质 细菌容易侵入体内 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 先天性(获得性）免疫功能不足 婴幼儿 各种严重的慢性疾病 免疫抑制剂的应用 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 代谢紊乱 免疫球蛋白合成减少 网状内皮细胞功能低下 粒细胞吞噬功能减弱 侧枝循环形成，肠道 病原菌直接进入体循环 肝硬化 败血症 白 细 胞 减 少 糖 尿 病 恶 性 肿 瘤 尿 毒 症 等 各种手术操作各种手术操作 内镜检查内镜检查 插管插管 血透血透 人工瓣膜等装置的放置等人工瓣膜等装置的放置等 各种诊疗技术应用增多各种诊疗技术应用增多 治疗方法的不断更新治疗方法的不断更新 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 微循环障碍微循环障碍 感染性休克感染性休克 DICDIC 补体激肽凝血纤溶系统 损伤心肌及血管内皮 血管活性物质细胞因子 内毒素内毒素 endotoxinendotoxin 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 保护细菌保护细菌 帮助细菌生长繁殖和扩散帮助细菌生长繁殖和扩散 破坏组织破坏组织 酶酶 enzymeenzyme 外毒素外毒素 exotoxinexotoxin 红多种症状体征 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 抑制吞噬功能抑制吞噬功能 拮抗体液中杀菌物质的作用拮抗体液中杀菌物质的作用 肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌等 capsule 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 变性水肿坏死 和脂肪变性 毛细血管损伤 出现瘀点皮疹 细菌 毒素 集中于某些组织 局部迁徙性病灶 病理变化 Pathologic ChangePathologic Change 单核单核巨噬细胞系统增生活跃巨噬细胞系统增生活跃 肝脾常肿大肝脾常肿大 骨髓粒系增生活跃骨髓粒系增生活跃 某些疾病：充血、坏死为主某些疾病：充血、坏死为主 病理变化 Pathologic ChangePathologic Change 临临 床床 表表 现现 clinical manifestaions clinical manifestaions 无特异的临床表现 无明确的潜伏期 主要临床表现 原发炎症 毒血症症状 皮疹 关节症状 感染性休克 肝脾肿大 迁徙性病灶 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 局部的红、肿、热、痛和功能障碍 金葡菌:皮肤化脓性炎症、咽峡炎及肺炎等 革兰阴性杆菌：胆道、肠道和泌尿系炎症等 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations Primary Inflammation 发热 毒血症症状：头痛、恶心、呕吐、腹胀、 腹痛、周身不适、心率增快、肌肉及关 节疼痛等，严重者可出现中毒性脑病 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations symptoms of toxemia 见于部分患者 瘀点(petechia) 最多见，躯干、四肢多。眼结膜、口 腔粘膜等处可见，为数不多 金葡菌败血症：脓疱疹(pustule)等 铜绿假单胞菌败血症：坏死性皮疹 skin eruptions 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 大关节红、肿、热、痛和活动受限 关节腔积液、积脓 多见于革兰阳性球菌 Joint involvement 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 见于1/5-1/3败血症患者 表现：烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷 ， 皮肤花斑，尿量减少及血压下降等 DIC infectious shock 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、 肝脓肿时肝大明显，并可出现黄疸。 Hepatosplenomegaly 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 皮下脓肿 肺炎、肺脓肿 化脓性关节炎、骨髓炎 脑膜炎 感染性心膜炎等 Metastasis 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 各种败血症的特点-金葡败血症 原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症 起病急，原发病灶出现后一周内发生 皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断 感染性休克少见 关节症状明显 易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等 各种败血症的特点各种败血症的特点 - - 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 慢性病基础，病前状况差；女性和老年患者常见 原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼 吸道感染 间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战 、大汗 早期出现感染性休克 关节痛、皮疹及迁徙病灶较G败血症少见 部分患者可出现相对缓脉 早期出现感染性休克 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点 革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症 原发病灶 皮肤或呼吸道感染， 骨髓炎、中耳炎等 尿路、胆道和肠道感染，肝硬化 等 诱因挤压疖、疮，创伤， 切开未成熟的脓肿 腹部或尿路手术及诊疗技术操作 症状和 并发症 皮疹、关节症状、心内 膜炎及迁徙性损害多见 双峰热、高热伴相对缓脉、感染 性休克、DIC多见 鲎试验 极大多数阴性 阳性 细菌培养可检出有关致病菌 可检出有关致病菌 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 各种败血症的特点各种败血症的特点- -厌氧菌败血症厌氧菌败血症 致病菌主要为脆弱类杆菌（80-90%），常与需氧菌 掺杂一起，引起复数菌败血症 患者多为新生儿及慢性病病人 原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、 褥疮及呼吸道感染 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 各种败血症的特点各种败血症的特点- -厌氧菌败血症厌氧菌败血症 部分病人出现黄疸(jaundice) 其脓性分泌物呈腐败性臭味 感染部位可有气体形成 易引起血栓性静脉炎 (thrombophlebitis) 易发生感染性休克与DIC 易并发肺炎 黄疸(jaundice) 血栓性静脉炎(thrombophlebitis) 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 各种败血症的特点各种败血症的特点- -真菌败血症真菌败血症 老年及小儿多见 一般发生在严重原发疾病的病程后期 诱因：长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂及留置导 管等，绝大多数为院内感染 病情发展缓慢 临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病 的表现所掩盖 病理解剖：全身各脏器组织有多发性小脓肿 诱因：长期应用广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂及 留置导管等，绝大多数为院内感染 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 特殊类型败血症特殊类型败血症- -L L型细菌败血症型细菌败血症 革兰阳性球菌多见 具有原型细菌感染的特点:反复发热 常用抗菌药物治疗无效或症状好转后又 恶化或停用抗生素后又发热 白细胞总数不高 感染慢性化 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 特殊类型败血症特殊类型败血症- -老年人老年人败血症败血症 常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺 肥大等疾病基础上 致病菌以革兰阴性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌多见 临床症状多不典型，热型不规则 易发生休克及多脏器功能损害，预后严重 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 特类型败血症特类型败血症- -院内感染败血症院内感染败血症 近年来发病率明显增加，总数的30-60% 严重的基础疾病，部分为医源性感染 致病菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和铜绿假单胞菌等 病情重，致病菌多有耐药性，治疗效果差 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 特殊类型败血症特殊类型败血症- -新生儿败血症新生儿败血症 特殊类型败血症特殊类型败血症- -烧伤后败血症烧伤后败血症 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 临床表现 常规实验室检查 病原学检查 鲎试验（limulus lysate test，LLT ） 基因芯片技术 不明原因的寒战高热、无局限于单一系统的症状与体 征时，应考虑败血症 新近有皮肤局部炎症，或挤压疖疮史，或有尿路、胆 道、呼吸道等处感染，治疗后仍不能控制体温者应 高度怀疑败血症的可能，粒缺患者体温大于38者 。若有休克或迁徙病灶，则败血症诊断基本确立 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 病 史 少数革兰阴性细菌败血症及机体免疫功能减 退者，白细胞总数可正常或稍减低 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 血 常 规 白细胞总数增高，核左移明显及中毒颗粒 细菌培养细菌培养 bacteria culture 血培养及骨髓培养 抗菌药物使用前及寒战、高热时抽血 多次，足量。同时做厌氧菌、真菌培养 脓液或分泌物的培养 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 脓液 脑脊液 胸腹水 组织液 细菌涂片 smear 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 基基 因因 芯芯 片片 技技 术术 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis 变应性亚败血症 型肺结核 伤寒与副伤寒 病毒性感染 变应性亚败血症变应性亚败血症 （stillstill s s病）病） Subsepsis allergica 变态反应性疾病，青少年多见 发热、皮疹、关节痛、白细胞增多和肝脾大五大特点 中毒症状不明显，且可有缓解期 皮疹呈多形性可反复多次出现 白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。骨髓 多次血培养阴性 抗菌药物治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断 多有结核病史或密切接触史多有结核病史或密切接触史, ,起病缓起病缓 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促 发病发病2 2周后周后X X线胸片线胸片 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断 型 肺 结 核 恶性组织细胞增多症 Malignant histiocytosis 多见于青壮年 持续不规则发热伴恶寒 消瘦、衰竭、贫血、肝脾淋巴结肿大，出血倾向 白细胞总数明显减少 血培养阴性 抗菌药物治疗无效 血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性组织细 胞 治治 疗疗 TreatmentTreatment 一 般 治 疗 抗 菌 药 物 的 应 用 局 部 处 理 支 持 治 疗 一一 般般 治治 疗疗 对症治疗： 休息，营养，加强护理，口腔的护 理；维持水、电解质及酸碱平衡降温镇静 中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有 效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3-5天）肾 上腺皮质激素治疗 治治 疗疗 TreatmentTreatment 抗菌药物的应用 治治 疗疗 TreatmentTreatment 途径: 间隔:PAE和半衰期 疗程：至少两周，或热退后5-10； 有迁徙病灶时，疗程延长 剂量： 细菌培养已阳性，可按药敏试验选用 考虑败血症，病原菌不能确定时，病情非常 严重的，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰 阴性杆菌(铜绿假单胞菌）的广谱抗菌药物 治治 疗疗 TreatmentTreatment 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 降阶梯治疗 诊断基本明确，病原菌短期无法查明，可据患者年龄、原 发灶性质、机体免疫状况、细菌入侵途径及流行病学资料 初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物 皮肤感染或疖肿挤压史或出现脓疱疹时，应疑金葡菌感染 ，皮肤创面出现中心坏疽性皮疹，粒细胞减少者要考虑铜 绿假单胞菌败血症 治治 疗疗 TreatmentTreatment 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 治治 疗疗 TreatmentTreatment 抗菌药物的选择 革兰氏阳性球菌感染 MRSA 革兰氏阴性杆菌感染 革兰氏阴性球菌感染 铜绿假单胞菌感染 产ESBLs肠杆菌 厌氧菌感染 真菌感染 革兰氏阳性球菌感染革兰氏阳性球菌感染 治治 疗疗 TreatmentTreatment 青霉素类penicillin：链球菌 一代头孢菌素： cephalosporin葡萄球菌 大环内酯类macrolides： 糖肽类（半合成糖肽类）：MRSA肠球菌 氟喹诺酮类fluoquinolone： 氨基糖苷类：联合 耐甲氧西林的金葡菌耐甲氧西林的金葡菌 (MRSA)(MRSA) 糖肽类：万古霉素、替考拉宁 氟喹诺酮类：联合 氨基糖苷类：联合 利福霉素类（rifomycin）：联合 其它：链阳霉素、恶唑烷酮类（利奈唑胺） 治治 疗疗 TreatmentTreatment 头孢菌素G球G杆绿脓厌氧菌 一代： 唑啉、拉啶 +- 除脆弱类杆菌 二代：呋辛 +- 除脆弱类杆菌 三代：噻肟、曲松 唑肟、地嗪 +- 除脆弱类杆菌 三代： 哌酮、他啶 + 除脆弱类杆菌 四代： 头孢吡肟 + 除脆弱类杆菌 头 孢 菌 素 治治 疗疗 TreatmentTreatment 革兰氏阴性杆菌感染革兰氏阴性杆菌感染 半合成青霉素 三、四代头孢菌素 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 碳青霉烯类 治治 疗疗 TreatmentTreatment 铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞 菌菌 抗铜绿假单胞菌青霉素 三代（哌酮、他啶）及四代头孢菌素