胸部外伤课件_1

目 录 第一十九章胸第一十九章胸 部部 损损 伤伤 目 录 主要内容 胸伤范畴 胸部损伤概论 肋骨骨折 气胸 血胸 目 录 胸伤范畴 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤概论胸伤概论 分类 病生 急救 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类1：按病因分类 常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 交通事故交通事故 47%47% 治安事件治安事件 29%29% 工业外伤工业外伤 18%18% 能量高、面积大、损害重。 90% 胸伤原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 常见伤因示例 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类2：按伤道分类 开放伤 和 闭合伤 闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭 开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克 胸部损伤胸部损伤 目 录 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念，区别多发伤 vs 复合伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因,多个区域损伤 。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因,多种性质损伤 。烧冲复合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压 ) 负压逆转(正压 ) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞 胸部损伤胸部损伤 目 录 临床表现 症状体征： 胸痛（100%） 呼吸困难，咯血 压痛，挤压征、骨擦感 吸吮音 皮下气肿 胸壁浮动 气管偏移 奇脉、Becks三联征 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断 依据 病史 临床表现 体检 辅助检查 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检 查 不稳定者，绝对避免外送检 查 做出诊断 胸片 胸部CT 超声 胸穿 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 治疗 一）.一般治疗 二）.紧急处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 一）一般治疗 吸氧 镇静、镇痛 固定 止血 引流、穿刺 手术、探查 胸部损伤胸部损伤 目 录 二）紧急处理 1 入院前处理 2 入院后处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 基本生命支持 严重胸部损伤急救处理 处理原则： 1）呼吸、吸氧、补液、血扩容、镇痛（慎 重）、固骨、转运 2）威胁生命，现场处理（张力气胸、胸壁 软化） 3）急救程序 (A-B-C) 1.入院前： 胸部损伤胸部损伤 目 录 2.入院后 正确诊断很重要 必要时开胸探查 急诊室开胸手术 胸部损伤胸部损伤 目 录 下列情况应及时开胸探查 1.活动性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤、气管或支气管损伤 4.食管破裂 5.膈肌损伤 6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大的异物 胸部损伤胸部损伤 目 录 急诊室开胸手术指证 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存有急性 心脏压塞。 手术关键：缓解心脏压塞，控制出血 快速补充血容，回收失血 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤的急诊室处理 五年制书五年制书 P. 334P. 334 胸伤急诊室处理思路胸伤急诊室处理思路 急救思路急救思路- - 总图总图 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨折 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨折好发部位 - 结构力学 12条肋骨分为真、假、浮肋 1 3肋粗短深藏。暴 力骨折常累及锁、肩胛、 颈、腋血管神经、胸内脏 器 4 7肋细长固定无缓 冲易折。累及肋间血管、 肺 812肋前端可以缓冲 不易折。折则常伴胸脏器 伤、膈伤 胸骨不易折。折则常伴 心挫伤 肋骨骨折（rib fracture） 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨骨折原因（rib fracture） 暴力性骨折 外伤 病理性骨折 肿瘤、结核侵蚀 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨骨折类型 单肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸） 胸部损伤胸部损伤 目 录 3.连枷胸壁、连枷胸骨 连枷胸壁 多肋多处骨折所致 侧胸壁浮动 反常呼吸、纵隔扑动、残气对流 肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺） 连枷胸骨 胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致 胸骨内陷，前胸壁浮动 反常呼吸 心脏挫伤、大血管损伤可能 连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 Flail Chest Flail Chest 浮动胸壁浮动胸壁 Paradox Resp.Paradox Resp.反常呼吸反常呼吸 PendelluftPendelluft ? ? 残气对流残气对流 ? ? MediastinMediastin. Flutter. Flutter 纵隔扑动纵隔扑动 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨折 症状和并发症 肋骨折刺激肋间神经疼痛压痛骨擦感 呼吸浅、分泌物多，肺不张 肺组织、刺裂或挫伤、咯血 气胸血胸、通气、肺受压 胸壁浮动 反常呼吸、通气、纵膈摆动 肋间血管失血 血胸、通气、肺受压 腹内脏器(肝脾)、失血性休克 则则 须须 相相 关关 处处 理理 如如 有有 并并 发发 症症 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断（Diagnosis） 确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸X-ray（CXR） 价值：阳性即有确诊价值 例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后 胸CT 肋骨重建 胸部损伤胸部损伤 目 录 治疗（Treatment） 基本处理基本处理 止痛、固定 如无并发症，肋骨折无需固定 特殊处理特殊处理 肋骨折并发症：对症处理（略） 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动） 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨内固定法 1 手术内固定法 剖胸止血后进行 肋骨钻孔穿钢丝 钢板或克氏针 可吸收肋骨钉 经皮克氏针固定 胸部损伤胸部损伤 目 录 肋骨内固定法 2 呼吸机内固定 指征 大块胸壁软化 双侧反常呼吸 严重肺挫伤 呼吸衰竭 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 气气 胸胸 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 气胸分类： 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 一.闭合性气胸 （Closed Pneumothorax） 肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口 自动封闭 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭 合 性 气 胸 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 特点 常见 自发性气胸 胸内压 1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合 瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定 连接 （4）装置： 单瓶、双瓶 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭式引流操作 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 波动度波动度cmcm 35/81035/810 落差落差 60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气：持续漏气： 增加增加-调压瓶调压瓶 进行负压吸引进行负压吸引 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 漏气多闭式引流+负压吸引 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸腔引流管：护理 & 拨管指征 护理原则： 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性 状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（2448Hr后气液流尽或液体50ml/d ，术后48Hr） 肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） 拨管方法 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 Hemothorax 胸部损伤引起胸膜腔积血，称为 血胸。血胸与气胸同时存在，称 为血气胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸来源 1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T46 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸：病理生理 循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/进 行） 呼吸系统 肺部受压，通气障碍 胸腔积血 凝固极化感染 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸分期 出血期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染脓胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸分型 类型的概念： 单纯性血胸 进行性血胸 迟发性血胸 量的概念（不精确） 少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门- 上肺野 血胸的计量 少 500 1000L 中 大 胸部损伤胸部损伤 目 录 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h) 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸表现 胸伤史 症状体征 呼吸体征