医学类胸部外伤常見紧急情况诊断处理原则课件

胸部外伤常見紧急情况诊断处理原则 成都肛肠专科医院 胸部损伤 常見 紧急 须即时确诊 正确处理 常可危及生命 维持正常呼吸必要条件 板书图 呼吸中枢无病变 胸廓支持 完整胸膜腔以保 证胸膜腔负压变化 肺舒缩功能正常 一次正常呼吸的完成过程 肋骨上举 膈肌下降 胸膜腔负压增大 肺被动 扩张 空气经鼻气管入肺-完成吸气 肋骨下降 膈肌上升 胸膜腔负压减小 肺组织 回缩 空气经肺气管鼻腔排出-完成呼气 .单纯性气胸 病因 损伤 自发 病理负压 肺 纵膈 表现症状体征x- 诊断 治疗 少量12w吸收 大量抽气或闭式引 流 胸部损伤 常见紧急情况 损伤性窒息 反常呼 吸(病理基础-多根 多次肋骨骨折) 进行 性血胸 张力性气胸 开放性气胸 胸腹联 合损伤 (乳腺以下的 部位的损伤有可能导 致肝脾破裂胃肠穿孔) 常见紧急情况有常见紧急情况有 一 . 损 伤 性 窒 息 原因-胸部、腹部钝性爆裂 胸膜腔压力 骤然改变 末梢静脉及毛细血管 过度充盈 扩张 破裂 出血性损害 胸 ,颈部静脉无瓣膜 血液逆流 面部、颈部上胸部皮肤粘膜出血点(针尖- -粟粒)紫兰色瘀斑视网膜 颅内 外耳道出血 预后 取决承受压力大小 出血点可自行消 退 二 反 常 呼 吸 反常呼吸 病理基础:多根多次骨折 胸壁软化 连枷胸 病理: 縱隔朴动 反常呼吸 诊断: 外伤病史 病理基础 临床表现 X线表现 多根 两 次以上骨折 治疗: 加压包扎 肋骨牵引 2-3Kg,1-2W。滑輪重力牵引, 支架固定 内固定 气管插管 切开固定 中医中药 活血化淤 理气止痛-复元活血汤 宁络止血,止咳平喘十灰散或止嗽散 续筋接骨,理气活血接骨紫金丹 调补肝肾,强筋壮骨六味地黄丸或八珍汤 三.张 力 性 气 胸 正常呼吸, 胸膜腔 压力低于大气压 吸气 负压上升为-8- -10cmH2O 呼气 负压下降为-2- -4 cmH2O 病因 胸壁 肺表面有活瓣式裂口 外伤史 自发 病理 吸气伤道空气入胸膜腔 呼气活瓣关闭胸膜腔压力增高 周而复始压力不断增高形成高压 纵隔移位 大血管扭 曲 纵隔摆动 肺胸膜休克 纵隔 皮下广泛气肿 诊断 外伤史/无 表现 发绀 缺氧表现 窒息 查体 X线 胸穿 治疗 十分紧急情况下 变高压为开放 直接穿刺/切开 橡皮指套图 闭式引流 操作 注意点 抗感染 对症处理 张 力 性 气 胸 四.开 放 性 气 胸 病因:刀刃 锐器 弹片 火器 病理:胸壁破口与胸膜腔相通 空气经伤道自由出入 伤口 吸吮声隨呼吸发出 破口大小与死亡成正比 肺萎缩 伤侧无负压 肺萎缩 健侧肺扩张受限 纵隔扑 动,肺胸膜休克 吸气健侧负压升高,与伤侧压力差,增大,纵隔相健 侧进一步移位 呼气两侧胸膜腔压力差减少,纵隔移回伤侧, 此 反常运动即为纵隔移动回心血流障碍,刺激纵隔和肺门 神经休克 有效呼气量减少 吸气外界空气 伤侧肺低含量气 体入健侧 呼气健侧气体入上呼吸道也进入伤 侧 结果 低氧气体在两侧肺交换严重缺氧 开放性气胸纵隔扑动 开放性气胸 诊断 外伤史 表现 伤道有气泡 随呼吸发出响声,缺氧 表现 体征 X线检查 治疗 解除气胸 紧急情况处理 方法 变开放为闭合穿刺抽气 院内处理 闭合伤口 穿刺抽气/闭式引流 抗感染 控制并发症 注意合并血胸 三 种 气 胸 鉴 别 单纯气胸 张力性气胸 开放性气胸 病因 病理 负压测定 胸穿抽气 表现 症 状 抽气前后 表现-症状 体征 压力测定 查 体 X 线 诊断 治疗 五. 进 行 性 血 胸 病因:血胸来源:心大血管 肋间循环(胸廓内动脉 腹主动脉形成循 环) 肺 病理;血胸分类:少 量 小于0,5升 中等量 0.51,0 大 量 大于1,0升 进行性血胸 感染性血胸-脓胸 血气胸 凝固性血胸 诊断;进行性血胸 内出血征象:症状、体征: 引流量- 每小时超过200毫升持 续三小时 引流液-与外周血液同 可有休克 X线 血常规 胸穿 (浊音界-穿刺-浊音界 胸透-穿刺-胸透) 应注意感染性- 1 ) 红白细胞计数比 500; 1-正常 感染性血胸为100; 1 2) 胸血液 1 毫升加蒸镏水 5毫升淡红透明-正常 混浊或混浊-为感染 治疗:抗休克 止血(手术结扎) 闭式引流 避免凝固血胸 闭式引流 六 胸腹联合损伤 乳腺连线以下的胸部埙伤都要考虑同时有 腹部脏器损伤的可能 同时或相继出现空腔 器官损伤 尤其应注意迟发性損伤 临床表 现-除注意胸部外伤紧急情况外更应注意腹 部有无损伤 有无空腔器官穿孔或实质器官 破裂出血 查体-注意移动性浊音 气腹征 腹膜刺激征 或 内出血征象 胸腹透视立位 动态生命体征变化 腹穿有无不凝固血液-特征性 处理 - 应特别注意胸部腹部伤熟重熟輕 以救命第 一的观点来处理 按輕重缓急 不同损伤器 官状况作相应处理-修補 切除 应注意 支持 抗休克 抗感染 腹腔引流 急 诊 室 处 理 急诊室 伤情稳定 不稳定 完成查体 低血压 呼吸窘迫 辅助检查 CVP升高, CVP降低 气管移位 反常呼吸 颈部外伤 胸部吸吮声 颈静脉怒张 扩容反应 颈静脉怒张 喘鸣音 心音遥远 不佳 吸气困难 心包填塞 进行性 胸腹 张力性气胸 连枷胸 呼吸道阻塞 开放性气胸 血胸 联合伤 心包穿刺 闭式引流 立即穿刺 加压包扎 环甲膜穿刺 闭合伤口 量300ml/h 減压 或气管插管 或手术肋骨固定 闭式引流 开胸手术 剖腹探查 病案讨论 張某男岁干部 反复咳嗽伴呼吸 困难1年,伴突发性气紧呼吸困难小时,无外伤史 急症入急診室 紧急查体:严重紫绀,缺氧 面 部前胸有豆大汗珠,呼吸十分微弱 次分,心 音弱而遥遠,烦躁不安,考虑慢支炎急性发作伴肺部 严重感染,立即给氧 静脉应用抗生素,呼吸中枢兴 奋剂等抢救, 病情未见好转,且进一步恶化缺氧 状况不断进加重 旋即呼吸心跳停止 死亡 谢 谢 大 家! 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比 较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 编辑本段东西方医学差异 中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 古代(经典)中医史 中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000 多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046 年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法， 即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975 年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已 经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略 近代、现代医学史 近代的医学 西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492 年哥伦布发现新大陆,1497 年达伽马发现好望角,1519 1522 年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543 年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所 接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。 现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。 近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。20世纪以来，基础医学方面成就最突出的是基本理论的发展，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学 宇宙伦理学（张云飞著）中提出了一种“综合医学”