最新乙肝防治指南课件_1

慢性乙型肝炎防治指南（ 2010） 内科医生应掌握要点 7.18% 我国159岁人群HBsAg携带率 9300万 2000万 HBV感染者 CHB患者 1. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24 人群HBsAg流行率下降 但数量仍然巨大 2006年我国乙型肝炎流行病学调查表明： 159岁人群HBsAg携带率为7.18%； 现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 3 肝细胞癌 急性HBV感染 慢性 HBV 感染 5%-10%成年期感染1 95% 围产期/婴幼儿期感染1 肝硬化 慢性肝炎 HBeAg阳性：5年內8%-17%2 HBeAg阴性：5年內13%-38%2 年发生率3%-6%1 5年內约20%2 失代偿肝硬化 乙肝感染自然史 4 1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志 2011;5:13-24 2.Vallet-Pichard A,et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009 ;7(5):527-35. 临床诊断 l既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过六 个月，现HBsAg阳性和（或）HBV DNA仍 为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。 l根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物 化学试验及其他临床辅助检结果可将慢性 HBV感染分为: （二）乙型肝炎肝硬化 、失代偿性肝硬化： 肝功Child-Pugh B、 级， 已发生食管静脉曲张破裂出血、 腹水或肝性脑病等严重并发症。 亦可将代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化 再分为活动期或静止期。 （三） 携 带 者 、慢性HBV携带者：多为免疫耐受期的HBsAg、HBeAg 阳性和HBV DNA阳性者，一年内连续随访3次以上显示血 清ALT和AST在正常范围 ，肝组织学检查无明显异常。 2 、 非活动性HBsAg携带者：血HBsAg阳性 、HBeAg阴性 、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，一年 内连续随访3次以上显示血清ALT和AST在正常范围 。肝 组织学检查Knodell肝炎活动指数（HAI）4或病变轻微 。 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性， 但血清和（或）肝组织中 HBVDNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除 HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗- HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性 乙型肝炎的血清的标志均为阴性。诊断需排除其 他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 治疗的总体目标和原则 l 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长 期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化， 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发 症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 l 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、 抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病 毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就 应进行规范的抗病毒治疗。 抗病毒治疗的一般适应症 （1）HBeAg阳性者，HBV DNA 05拷贝/mL（相 当于20000IU/mL）； HBeAg阴性者，HBV DNA 04拷贝/mL（相当2000IU/mL）； （2）ALT2ULN；如用IFN治疗，ALT应10ULN， 血清总胆红素应2ULN （3）ALT 2ULN，但肝组织学显示Knodell （HAI） 4，或炎症坏死，或纤维化。 抗病毒治疗推荐意见 （一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应每 月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检 查，若符合抗病毒治疗适应症，可用IFNa或核苷 （酸）类药物治疗。 对年龄40岁岁，特别别是男性或有HCC家属史 者，即使ALT正常或轻度升高也强烈建议做肝组 织学检查确定是否需抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但 应每月进行生物化学、HBV DNA、AFP和肝超 声影像学检查。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 可用普通IFNa（2a, 2b, 1b）或聚乙二醇干 扰素，PegIFNa （2a和2b）及核苷（酸 ）类药物治疗。(详细描述见指南) l普通IFN治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血 清转换率，HBsAg消失率，肝硬化发生率 ，HCC发生率均优于未经IFN治疗者，治疗 结束时应答率为38%90%，但持久应答率 仅为10%47%（平均24%），有研究认为 普通IFN治疗至少一年才能获得较好疗效。 国际多中心试验显示： HBeAg阳性慢性乙型肝炎 PegIFNa 2a治疗48周 停 药24周HBeAg血清转换率为32%、停药48周HBeAg 血清转换率为43%， PegIFNa 2b亦可取得类似HBV DNA抑制 HBeAg血清转换率 HBsAg消失率。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 PegIFNa 2a治疗48周、停 药24周时HBV DNA2104拷貝43%、停药48周时为 42% HBsAg消失率停药24周时为3% 三年为 8%。 IFN治疗 一定要监测和随访及重视不良反应处理 。 核苷（酸）类药物 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦、 替比夫定。 治疗选择见下述。 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的停药标准 l中国指南（2010）： HBeAg阳性慢性乙型肝炎：在到达HBV DNA低于检测下限、ALT复常、 HBeAg 血清转换后、再巩固至少一年（经过至 少二次复查，每次间隔6月）仍保持不变 ，且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 ，但延长疗程可减少复反。 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的停药标准 HBeAg阴性慢性乙型肝炎: 此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用IFN类 或耐药率低核苷（酸）类药物治疗。在到达 HBV DNA低于检测下限、ALT复常、再巩固至 少一年半（经过至少三次复查，每次间隔6月 ）仍保持不变，且总疗至少已达2年半者，可 考虑停药，由于停药后复发率高可以延长疗程 。 乙肝肝硬化抗病毒治疗 必要性及治疗策略 （作为重点叙述） 21 内 容 l乙肝肝硬化抗病毒的必要性 l乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 l从指南谈乙肝肝硬化治疗策略 22 HBV复制 疾病进展 肝衰竭 肝癌 死亡 肝移植 1.Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573； 2. Ganem D 350:11181129； 3.Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 23:4758 组织学恶化 炎症坏死 纤维化 肝硬化 肝脏炎症 宿主免疫应答 乙肝病毒复制是导致疾病进展的主要原因 23 l 腹水是失代偿期最常见的并发症，患者一旦发生腹水，2年死亡 率高达50%1 发 生 率 1.Lefton HB,et al.Med Clin N Am.2009;787-99. 2. Das K,et al. Liver International.2010;1033-1042. 一项失代偿期乙肝肝硬化患者的回顾性/前瞻性队列研究2 失代偿期肝硬化患者常伴有严重并发症 24 l 东亚地区，HCC的5年累积发生率分别为：非活动性携 带者1%、非肝硬化的慢性肝炎者3%、肝硬化者17%1 1. Fattovich G,et al. J Hepatology.2008;335-352. 肝硬化 慢性肝炎 非活动性携带者 台湾、中国、新加坡、韩国、日本 东亚地区肝癌5年累积发生率1 年 17% 3% 1% 肝硬化继发肝癌的几率较高 25 l代偿期患者的中位生存期12年，而一旦进 展为失代偿，患者的死亡风险增加，中位 生存期仅约2年。 l另有研究显示，代偿期肝硬化和失代偿期 肝硬化患者5年的生存率分别为84%和 14%.2 1. DAmico G,et al. J Hepatology.2006;44:217-231. 2. Zoulim F, et al. Liver Transpl. 2008 ;14 (Suppl 2):S1-7. 月 肝硬化患者死亡率高肝硬化患者死亡率高 26 l COX回归分析显示，肝硬化发生的危险因素与患 者年龄、性别及合并的基础疾病显著相关 1. Huo TI,et al. Eur J Gastroenterol Hepatol.2000;12:687-693. 年龄 性别糖尿病 随访（年） 随访（年） 随访（年） 年龄45岁 年龄45岁男性 女性 糖尿病 无糖尿病 慢乙肝肝硬化发生的危险因素 肝硬化累积发生率 27 随访年数 肝硬化累积发生率 (%受试者) 基线 HBV DNA 水平, 拷贝/ml 趋势时序检验 p0.001 106 (n=602) 105106 (n=333) 104105 ( n=628) 300104 ( n=1,150) 300 (n=869) 20 10 012345678910111213 0 40 30 4.5% 5.9% 9.8% 23.5% 36.2% 所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582) 1. Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86. 患者基线病毒载量越高 肝硬化发生率越高 肝硬化发生率与血清 HBV-DNA水平密切相关 28 肝癌的累计发生率: 所有受试者 (n=3,653) 14 10 6 4 2 0 012345678910111213 肝癌累计发生率（%） 随访年数 106 105106 104105 300104 300 基线病毒载量， 拷贝/mL 16 12 8 14.89% 12.17% 3.57% 1.37% 1.30% Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 肝细胞肝癌的发生率与血清 HBV-DNA水平密切相关 患者基线病毒载量越高 肝细胞肝癌的发生率越高 1. Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573； 29 1. Shim, et al. Journal of Hepatology 2010;52:176182 对于各个阶段的乙肝肝硬化病人，恩替卡韦均能强效抑制病毒载量1 治疗时间（月） 肝硬化患者接受抗病毒治疗后HBV DNA下降幅度 抗病毒治疗可持续抑制病毒复制 30 疾病进展定义为：进展为失代偿期、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、食管静脉曲张破裂出血、肝病引起的死亡 。 1. Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:1521-31. 9.9% P = 0.001 拉米夫定 7.8% 安慰剂17.7% 月 疾病进展发生率（） 抗病毒治疗可阻断疾病进展 31 抗病毒疗法对肝病进展的影响 BAR/JAN/2009/SL02 Date of Prep Jan 09 “以前普遍认为，肝硬化属于不可 逆的疾病；但最近研究显示，即使 晚期肝纤维化也是可逆的。” 慢性乙型肝炎肝脏损伤的机制 晚期 肝纤维化 健康的肝脏 慢性肝损伤 HBV 感染导致肝损伤 慢性炎症 星状细胞活化 纤维化肝硬化 肝细胞增殖 功能障碍 肝脏干细胞 增加 肝细胞增殖 功能障碍 圆细胞 (肝脏干细胞) 更为频密 抑制乙肝病毒所致肝脏组织学改善的 机制 Liver injury by HBV infection 慢性炎症 星状细胞活化 纤维化 肝硬化 抗病毒疗法 肝细胞增殖 正常 晚期肝纤维化 健康的肝脏 慢性肝损伤 肝脏干细胞 正常 抑制乙肝病毒导致组织学改善的机制 晚期肝纤维化 健康的肝脏 ? 1. Bataller R, et al. J Clin Invest 2005;115:209218. 2. Iredale JP. J Clin Invest 2007;117:539548. 目前认为: 纤维化是炎症与 修复过程中的 动态伤口愈合反应1,2 Knodell炎症坏死评分 n=57 03 46 79 1014 脱落 0 10 20 30 40 50 60 基线第48周长期* * 长期治疗期间活检的中位时间：6年（3 -7年）. 患者数（例） 1. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893 基线、第1年、第3-7年时 Knodell 炎症坏死评分的分布1 长期抗病毒治疗可促进组织学改善 36 37 Ishak 纤维化评分 1 2 3 4 5 6 脱落 0 n=57 0 10 20 30 40 50 60 基线 第48周长期* * 长期治疗期间活检的中位时间：6年（3 -7年）。 患者数（例） 1.Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893 基线、第1年、第3-7年时 Ishak纤维化评分分布 恩替卡韦的长期治疗使88%患 者的Ishak纤维化评分得到改善 ( 减少1分 ) 长期抗病毒治疗可促进组织学改善 38 接受恩替卡韦治疗患者的肝活检显示，显著改善肝纤维化 基线 Ishak 纤维化评分=6 第 1年 Ishak 纤维化评分=6 第 5年 Ishak纤维化评分=2 1.Chang TT, et al. Hepatology. Manuscript submitted. 长期抗病毒治疗可促进组织学改善 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 0.6 P0.001 0 2 4 6 8 10 12 3.02.2 1.90.9 P=0.001 8 10 12 治疗12个月后， 血清白蛋白水平的改变 治疗12个月后， 血清总胆红素水平的改变 10 15 20 25 30 16.32.8 13.91.9 P0.001 治疗12个月后， 凝血酶原时间的改变 1. Shim, et al. Journal of Hepatology 2010;52:176182 ETV治疗失代偿肝硬化患者韩国数据1 抗病毒治疗抗病毒治疗显著改善患者肝功能显著改善患者肝功能 4.5 39 Child-Turcotte-Pugh评分改善2 分 患者比例 MELD评分改善 1.Liaw, et al. Poster 266 2010 APASL 2.Liaw, et al. Poster PP13-104 2011 APASL. Hepatol Int 2011;5:3558 ETV与ADV治疗慢性乙肝肝硬化失代偿患者疗效（048研究）96周结果 抗病毒治疗抗病毒治疗显著降低患者显著降低患者CTPCTP及及MELDMELD评分评分 40 l 对6项研究（3644例患者）进行meta分析，其中有4项研究中报告了代 偿期肝硬化患者的数据。 l 研究显示接受核苷(酸)类药物治疗的肝硬化患者，长期并发症*发生率 （8.5%，65/745）明显低于未接受治疗的患者（26.9%，125/465） (RR:0.28, 95%CI: 0.13-0.58) 1. Zhang QQ, et al. Virol J.2011;8:72 *长期并发症定义为：CHB引起的致死、HCC、或失代偿期肝硬化。 抗病毒治疗抗病毒治疗显著减少患者并发症显著减少患者并发症 41 1. Liaw, et al. Poster 266 2010 APASL ETV与ADV治疗慢性乙肝肝硬化失代偿患者长期疗效（288周生存曲线） 周 患者生存率（%） 抗病毒治疗可抗病毒治疗可延长患者生存期延长患者生存期 42 l 肝硬化处于HBV病毒感染自然病程较晚阶段，具有并发 症多、进展快、病死率高等特点，危害极大； l HBV病毒持续复制是肝硬化进展的重要因素，其中HBV 病毒载量是影响肝硬化的独立预测因子； l 有效的抗病毒治疗可以阻止肝硬化进展、促进组织学改 善、减少并发症发生、改善肝功能及延长患者生存期。 小小 结结 43 内 容 l乙肝肝硬化抗病毒的必要性 l乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 l从指南谈乙肝肝硬化治疗策略 44 1992 IFN 被批准 CHB 治疗1 1998 LAM2 200220052007 2008 PegIFN4 ADV3ETV5 LdT6 TDF7 *核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008 4 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 5. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7 6. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 7. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007. 抗病毒治疗药物不断问世 45 ETV治疗1年HBV DNA下降幅度HBeAg(+)和HBeAg(-)分别为平均6.9/5.0 log10copies/ml 1.Chang T-T,et al. N Engl J Med 2006;354(10): 1001-1010. 2.Lai C-L,et al. N Engl J Med 2006;354(10): 1011-1020. 3.Marcellin P,et al. N Engl J Med 2008;359(23): 2442-2455. 4.Marcellin P,et al. N Engl J Med2003; 348: 808-816. 5.Hadziyannis SJ,et al. N Engl J Med 2003; 348: 800-807. 6.Lai C-L,et al. N Engl J Med 2007; 357: 2576-2588. ETV1,2 0 -2 -4 -6 -8 TDF3ADV4,5LdT6LAM6 6.9 5.0 6.2 4.6 3.6 3.9 6.5 5.2 5.5 4.4 所有数据来自非头对头比较研究，因此未作研究间的交叉比较 核苷（酸）类药物治疗 1年HBV DNA降幅 HBeAg+ HBeAg- 46 核苷（酸）类药物治疗慢乙肝短期疗效（4852周）（非头对头比较） HBV DNA300400 copies/ml（%） * 68 90 88 60 44 73 21 64 恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦 100 80 60 40 20 0 HBeAg+ HBeAg- *阿德福韦研究中，HBV DNA 1000 copies/ml 1.Dienstag JL, et al. Hepatology.2009;49(suppl 5):S112-S121. 核苷（酸）类药物治疗 1年HBV-DNA不可测率 47 0 10 20 40 60 达到ALT复常 的患者比例% 80 75% 61% 68% 77% 77% HBeAg阳性 HBeAg阴性 79% 77% 78% 74% 79% 核苷（酸）类药物治疗慢乙肝短期疗效（4852周）（非头对头比较） 1. Dienstag JL, et al. Hepatology.2009;49(suppl 5):S112-S121. 核苷（酸）类药物治疗 1年ALT的复常率 48 0 20 40 60 80 达到血清HBV DNA不可测 的患者比例% 100 40%-50% 48.8% 94% 60%-70% 1.Robert S. Brown, et al. Gastroenterology 7(3, S4): 6-7. 86% 核苷（酸）类药物治疗 HBVDNA不可测率非头对头比较 49 拉米夫定1 N=63 HBeAg（+） 阿德福韦酯2 N=45 HBeAg（-） 恩替卡韦3 n57 72%为HBeAg（+） 随访时间3年4年5年6年 组织学改善 （KnodeII HAI下降2分） 56%86%83%96% Knodell HAI评分下降幅度-4.5-5-6.7 Ishak纤维化评分改善（1分）55%71%88% Ishak纤维化评分下降幅度-1.0-1.0-1.5 早期肝硬化患者的Ishak纤维化评分改善 比例 73(8/11)75%(3/4)100(4/4) 非头对头研究，数据来自于以上核苷（酸）类药物注册临床研究的后续研究，拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦患者基线时为重度肝纤维化 /肝硬化的患者比例分 别为17%、9%、18%。 核苷类药物组织学改善数据比较 1.Dienstag JL, et al. Gastroenterology 2003;124:105-17 2.Hadziyannis S, et al. Gastroenterology. 2006;131:17431751 3.Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893 50 l 导致肝脏疾病进展； 病毒学突破、ALT升高及组织学恶化1 发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭 1 肝移植失败 1 耐药后即使给予有效挽救治疗，HCC的风险也会增加 2 l 降低后续抗病毒治疗的疗效 3； l 降低患者生存期 4； l 加重患者经济负担及心理负担5,6； 1.Locarini SA, Seminar in liver disease. 2006, 26:163 2.Papatheodoridis GV,et al. J Hepatology,2010; in press. 3.van Bmmel F et al. Hepatology 2010;51:7380 4.Marco VD,et al. Antiviral Therapy.2005;10:431-439. 5.Chainuvati S,Hepatol Int.2009;3:453-460. 6.缪晓辉 中国实用内科杂志 2011, 31(6):424-426 耐药耐药是是乙肝肝硬化患者 实现治疗长期目标的重要障碍 51 LVD1 ETV*5 LdT2,3 ADV1 TDF4 第72周时HBV DNA 400 copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,6, * 耐药的累积概率; 初治HBeAg (+) ; 初治 HBeAg(-); N/A 无 法获得 第3年 1.2% 55% 11% 第4年 1.2% 71% 18% 第2年 1% 0% 46% 3% 25% 第1年 1% 0% 23% 0% 5% 第5年 80% 29% 1.2% 第6年 72 周 1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4.Marcellinl P et al. 60th AASLD Oct 30-Nov 3 2009 . 5. D.J. Tenney, et al .EASL 2009 annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226, 2009, Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761. 1.2% 博路定 治疗核苷初治患者极低耐药 6年累计耐药发生率仅为1.2% 52 耐药相关表现的定义 抗病毒治疗需密切监测耐药 指南常规耐药监测 中国慢乙肝防治指南1治疗开始后1-3个月监测一次HBV DNA，之后每3-6个月监测一次 APASL (2012)2 至少每3个月应监测一次HBV DNA EASL (2012)3 限定疗程NA治疗：应使用敏感的PCR检测HBV DNA，每3-6月监测一次 长期NA治疗：开始每3个月监测一次观察病毒学应答， 然后每3-6月监测一次 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012 online published, DOI 10.1007/s12072-012-9365-4. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. 1.Ha NB, et al. Hepatology 2009;50:1-8; 2.Van Bommel F,et al. AASLD 2009; 3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24 4.Vigan M, et al. AASLD 2010. Poster 414. 核苷（酸）类药物治疗总体安全性和耐药性良好；不同药物的监测重点和监测频率要求不同，如ADV、TDF重点监测肾功能、 骨密度，LAM、LdT重点监测CK。 不同核苷（酸）类药物的 安全性监测注意点 55 56 符合肝硬化患者抗病毒治疗要求的核苷类药物： 疗效强，能够强效并持久地抑制病毒 耐药发生率低，治疗失败可能性低，保证长期治疗成功 长期使用安全性良好 患者依从性好:方能保证长期管理的疗效 耐药风险 安全性 疗效 患者依从性 小 结 56 内 容 l乙肝肝硬化抗病毒的必要性 l乙肝肝硬化治疗药物选择需要考虑的因素 l从指南谈乙肝肝硬化治疗策略 57 2001200520072004200620082003 APASL7AASLD10 美国消化协会治疗规范11 APASL12 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 AASLD6 EASL4 APASL3 AASLD2 2000 APASL1 2009 EASL13 AASLD 14 2010 中国指南8 中国指南15 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS 34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18:239-245. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3S25. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106. 6. Lok AS 39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS 45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS 27(1)； 59 失代偿肝硬化患者抗病毒治疗指征 HBeAg(+)HBeAg(-) 2010 中国指南 只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应 用核苷(酸)类药物抗病毒治疗 2012 APASL 尽早开始治疗(IA) 2012 EASL HBV DNA可测的失代偿肝硬化患者要求立即核苷类似物抗病毒治疗，同时准备肝移植 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012 online published, DOI 10.1007/s12072-012-9365-4. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. 代偿期肝硬化患者抗病毒治疗指征 HBeAg(+) HBeAg(-) 2010 中国指南1 HBV DNA 104cp/ml ALT正常/升高 HBV DNA 103cp/ml ALT正常/升高 2012 APASL2 HBV DNA2,000 IU/ml 2012 EASL3 只要HBV DNA可测，即使ALT正常，需考虑治疗 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012 online published, DOI 10.1007/s12072-012-9365-4. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. 指南对肝硬化患者抗病毒药物推荐 代偿期肝硬化失代偿肝硬化 2010 中国指南 耐药发生率低的核苷（酸）类药物 干扰素使用时应十分慎重 干扰素禁用 选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗 2012 APASL 治疗伴有明显的肝功能失代偿或即将发生肝功能失代偿的患者选择ETV或TDF（IA） 2012 EASL 选择强效且低耐药的单药NUCs，如：TDF或 ETV（A1） LAM 不用于此类患者 选择ETV或TDF（A1） 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012 online published, DOI 10.1007/s12072-012-9365-4. 3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. LAMADVETVLdT 抗病毒活性+ 安全性+ 耐药风险+ LAM = 拉米夫定, ADV = 阿德福韦, ETV = 恩替卡韦, TBV = 替比夫定 选择抗病毒活性强、耐药风险低、安全性高的核苷类似物！ 核苷类药物抗病毒能力、耐药风险及安全性比较 代偿期抗病毒治疗的停药标准不明确、不限期 l中国指南（2010）： lEASL指南（2012）： 因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药 标准尚不明确1 肝硬化患者应持续接受不限期的核苷类药物治疗2 1.中华医学会肝病学分会等. 中华肝脏病杂志. 2011;19(1):13-24. 2. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012 online published, /10.1016/j.jhep.2012.02.010. 失代偿期患者不能随意停药，推荐终身治疗 l中国指南（2010）： lEASL指南（2012）： 因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗不能随 意停药1 失代偿患者在3-6个月核苷类药物治疗后可出现缓慢的临床改善，可能避