2011神经内科营养支持路径及临床应用课件

神经内科营养支持路径 及临床应用 河南省人民医院 杨晓丽 Tel营养治疗路径 营养的临床应用 目 录 专科责任病区概况 小结 神经内科概况 床位120张 医生18人 护士12人 营养医师1人 收治病人特点 干部 郑州本市人 市县级下危重患者 收治病种：危重 疑难 常见病 营养支持对象：昏迷，神经性球麻痹（吞咽障碍 ） 神经性胃肠功能障碍，拒食厌食等 营养治疗路径 路径的流程 参与临床医生早查房 营养筛查（3分） 营养测评、辩证施膳 注重文本书写（营养治疗记 录） 出院随访指导部分 出院小结部分 跟踪反馈（检测胃肠反应，生化指标 营养治疗具体方案、历次目标、） 参与临床查房 跟踪反馈（检测胃肠反应， 生化指标营养治疗具体方案 、历次目标、） 参与临床查房 出院小结部分 跟踪反馈（检测胃肠反应， 生化指标营养治疗具体方案 、历次目标、） 参与临床查房 神经内科神经内科- -临床治疗模式临床治疗模式 长期以来，我国对卒中患者的医疗主要依 赖于对药物的选择和应用。病人从住院到 出院，始终处于被动的接受药物的治疗。 以药物为主体的治疗模式 仍然是我国临床治疗脑卒中的基本模式。 卒中的发生和转归是多因素的卒中的发生和转归是多因素的 卒中治疗的立体概念卒中治疗的立体概念 各器官功能 全身状况 脑功能 全身状况 1.生命体征：T? P? R? BP? 2.瞳孔，神智，觉醒水平 3.内环境（水电解质保证营养预防并发症 ） 1.营养支持是基础治疗 2.营养支持与其他ICU治疗相辅相成 3.强调肠内营养和全营养的概念 4.强调早期营养循序渐进和持续喂养 营养临床应用 常规神内治疗流程 （1）卒中患者的营养风险评定和营养 管理方案制定应在入院后48h内进行， 营养风险评定方法推荐 NRS 2002 （2）住院建议在进食或饮水之前，都进行吞咽筛 查，床旁饮水试验是有效的筛查方法 （3）出院时，应该为患者制定饮食计 划，指导家庭护理员监测患者体重和 饮食摄入，并列入随访观察指标。 营养测评指标 肱三头肌皮皱厚度(triceps skinfold thickness， TSF) 上臂围(arm circumference，AC) 上臂肌围(arm muscle circumference，AMC) 体重指数(body mass index，BMl) BMI最为简单、实用，可以粗略评估营养状况。 BMI体重(kg)身高(m2)， BMI18.5提示存在营养不良。 实验室指标 血浆白蛋白测定： 血清白蛋白浓度是目前临床上最常用最基本的营 养评价指标。 但是，血清白蛋白反映的是人体内蛋白合成分布 和降解平衡，半衰期长（1820天），不宜作为 反映营养状况转变的敏感指标 -视黄醇结合蛋白 血浆前白蛋白测定： 前白蛋白能够反映病人早期机体蛋白合成 的指标，能够敏感反映机体蛋白质急性改 变的评定参数，但是，半衰期仅1.9天，影 响因素很多 脑卒中后可以出现应激性前白蛋白浓度的 增高或降低，对应激状态下营养评价不稳 定。 甘油三脂(TG) 和总胆固醇(TC)： 卒中后摄入不足和高分解代谢，体内蛋白 、脂 肪分解增加，造成脂肪量下降。 甘油三脂指标下降,提示存在营养不良的可 能，故可以作为营养评定的参数之一，动 态检测更具有意义。 营养支持路径 营养：经胃肠道用口服或管饲的途径 为营养摄入不足、不愿或吸收障碍 的病人提供代谢需要的营养素 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养 急性期：患者可给予“序贯营养支持” 治疗。 摘自临床诊疗指南 热量的计算 Harris-Benedict equation- Men: kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)- (6.8*A) Women: kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)- (4.7*A) W,Weight(kg); H,height(cm); A,age(yr) 全天所需目标热量： 850950 kcal/m2/d或2030 kcal/kg/d 体重=50 kg1300 kcal;60 kg1500 kcal; 70 kg1700 kcal; 80 kg1900 kcal REE=BEE x 应激因素 应激因素: 无并发症的大手术-1.01.1 中等创伤/中等腹膜炎-1.25 严重感染/器官衰竭-1.31.6 烧伤面积40%-2.0 注意药物的影响 降低应激 强调肠内营养 提高治疗实施的依从性 形成文本 营养治疗记录临床医师 护士 患者 临床早查房，定期反馈 监测为胃肠并发症 密切关注病情变化，适时调整 必要时请示上级营养医师指导 神内集体化宣教 注重查阅文献-自身学习 中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识 2007200