严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南课件

严重严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南脓毒症和脓毒性休克治疗指南 20082008 概 念 n感染： Infection n全身炎症反应综合症: SIRS n脓毒症: Sepsis n严重脓毒症: Severe Sepsis SIRS诊断 v体温38or36 v 心率90次/分 v 呼吸20次/分 v 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRS 概 念 脓毒症：SIRS+感染 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 （组织灌注不良：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍 、意识状态急性改变） 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 （脓毒症诱发的低血压，指收缩压40mmHg或低于正常年龄组收缩压 120 次 /min)的患者。 血管加压类药物 对对去甲肾肾上腺素和多巴胺优选优选 哪一种作为为一线药线药 仍存在争论论,两者的主要差异是 通对对心脏脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP。 没有高质质量证证据显显示那种儿茶酚胺优优于另一种。 Conclusion F 血管加压类药物 n3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上 腺素等同。 n3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺 素作为首选药物(2B)。 肾上腺素110g/min常考虑作为最后的治疗手段,对其他升压药 无反应的患者，肾上腺素通过增加CO和每搏量而增加MAP，由于 肾上腺素有损于内脏循环和增加乳酸产生故临床应用是有害的。 然而尚没有肾上腺素导致不良严重后果的临床证据,并可作为替代 去甲肾上腺素和多巴胺的首选升压药。 F 血管加压类药物 n4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A)。 n一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目 前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 n5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压 药物的患者建立动脉通路(1D)。 n在休克时,动脉导管测血压更准确，数据可重复分析， 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步 治疗方案。 G 正性肌力药物 n1. 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能 障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C) n2. 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的 策略(1B) 。 G 正性肌力药物 n当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。 n如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 n在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药 如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 n两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究 未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 。 H 糖皮质激素 n1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血 压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 n法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克患者的多中心、 随机对照研究显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇 升高9 g/dl)患者的休克逆转率显著升高,死亡率显著降低。而一 项欧洲多中心试验(CORTICUS)则未显示激素治疗可降低脓毒性休 克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治 疗无反应的患者,而CORTICUS试验未考虑这一因素 n由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率,且具有显而易见的副 作用,因此专家同意降低其推荐级(附录B)。在对液体复苏和血管加 压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争 议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。急 救快车论坛% b* g4 H 糖皮质激素 n2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群 的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 n3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松 (2B)。 n4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无 显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松 (50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任 意选择(2C)。 H 糖皮质激素 n5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 n慎重掌握皮质激素的疗程,突然停药可能引起促炎症介质增加和血 流动力学恶化,逐渐停药可增加重复感染和新发感染机会,以能够早 期逆转休克获得较大疗效,而又减少或避免后期相关并发症为宜,对 此仍有争论。 n6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A) 。 n随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒 性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。 n地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化考的松20mg n7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用 应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 糖皮质激素剂量换算表 糖皮质激素剂量换算表 类 别 药 物 抗炎作用 强度 钠潴留 强度 抗炎等效剂量（ mg） 半衰期 (min) 作用持续时间 （h） 短 效 可的松 0.8 2 25 30 812 氢化可 的松 1 2 20 90 812 中 效 泼尼松 3.5 1 5 60 1236 泼尼松 龙 4 1 5 200 1236 曲安西 龙 5 很小 4 300 1236 甲泼尼 龙 5 很小 4 180（3h ） 1236 长 效 倍他米 松 25 很小 0.75 100-300 3654 地塞米 松 25 很小 0.75 100-300 3654 氟氢可 的松 10 125 糖皮质激素剂量换算表 类类 别别 药药 物 抗炎作 用强度 钠钠潴留 强度 抗炎等效剂剂 量（mg） 半衰期 (min) 作用持续续 时间时间 （h） 短 效 可的松 0.8 2 25 30 812 氢氢化可的松 1 2 20 90 812 中 效 泼泼尼松 3.5 1 5 60 1236 泼泼尼松龙龙 4 1 5 200 1236 曲安西龙龙 5 很小 4 300 1236 甲泼泼尼龙龙 5 很小 4 180（3h） 1236 长长 效 倍他米松 25 很小 0.75 100-300 3654 地塞米松 25 很小 0.75 100-300 3654 氟氢氢可的松 10 125 I 重组人类活化蛋白C(rhAPC) n1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高 死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 n2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE 20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受 rhAPC治疗(1A)。 J 血液制品使用 n1. 一旦成人患者的组织低灌注被纠正且未合并其 他情况（例如心肌缺血、严重低氧血症、急性失 血、紫绀型心脏病、乳酸酸中毒），当血红蛋白 下降至70g/L时，推荐输注红细胞，将血红蛋白 提高至7090g/L。 n严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有 研究提示，与血红蛋白水平100200 g/l相比，7090 g/L不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加 氧输送，但通常不增加氧耗。 n2. 不推荐专门使用促红细胞生成素治疗重症脓毒 症伴贫血，但是对于因其他原因需要使用促红细 胞生成素的患者（例如肾功能衰竭导致的红细胞 生成障碍）可以考虑使用。 J 血液制品使用 n3. 当无出血或未拟行有创性操作时，不推荐使用