天长市农村合作医疗

天长市新型农村合作医疗报销须知 一、在天长市外住院在哪里报销？ 为方便参合农民报销，我市新农合结算中心在“天长市行政服务中心”设立了 办事窗口，专门为市外就医病人提供一站式服务。地址：永福中路（天康大转盘西 北，农业银行西面，原天长市财政局办公楼）。 二、在天长市内看病在哪里报销？ 在就诊医院，出院即可报销。 三、转院病人如何报销？ 转院前必须把第一次费用结清。因我市新农合实行联网结算，转院前必须办理 出院手续，否则系统会认为您没有出院，形成与第二次住院时间重叠，第二次费用 就无法报销。 四、意外伤害病人如何报销？ 根据我市新农合实施方案规定，意外伤害补偿需进行原因认定。患者在就诊医 院领取并填写“意外伤害补偿申请调查表”，经村委会签字盖章、镇（街道）签字 盖 章，交市新农合结算中心办公室（天长市卫生局一楼）等待调查。调查时间一般为 3 个月（每季度一次），调查后电话告知能否报销。 五、既参加新农合又参加城镇居民医保的学生如何报销？ 首先复印一份您的报销材料（发票、费用清单、出院小结）。先拿原件到城镇 医 保中心（地址：市行政服务中心）报销，然后持复印件和城镇医保中心的报销单到 新农合部门报销（市内住院在就诊医院，市外住院在市行政服务中心）。 六、慢性病病人如何看病和报销？ 除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎 外 （这个部分病人可以持其他医院的发票和清单在户口所在地的乡镇卫生院报销）， 其 他患者须在户口所在地的乡镇卫生院买药并当场报销。 咨询电话： 天长市医院结报窗口：7042244 天长中医院结报窗口：7042283 天长市新型农村合作医疗结算中心：7331320 关于印发天长市 2013 年度新型农村合作医疗实施方案的通知 天政2012118 号 各镇人民政府、天长街道办事处，市政府有关部门、直属机构： 现将天长市 2013 年度新型农村合作医疗实施方案印发给你们，希结合实际，认真 组织实施。 二一二年十二月三十日 天长市 2013 年度新型农村合作医疗实施方案 根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫 发201152 号）和省卫生厅、财政厅关于调整 2013 年全省新型农村合作医疗补偿政 策的通知（皖卫农201259 号）等有关文件精神，结合我市实际，制订本方案。 一、指导思想 以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，结合我省新农 合实施方案，在保证新农合基金安全的前提下合理调节参合农民就医流向，提高受益水平， 巩固和发展与农村经济社会发展水平相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医 疗制度，让参合病人得到更多的实惠。 二、基本原则 政府组织、全市统筹、农民自愿的原则； 以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则； 正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源的原则； 以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度的原则； 严格管理、民主监督、公开办事、规范操作的原则。 三、参加新农合的对象 参合对象为长期居住在我市农村（含外省籍）的农民。坚持以家庭户为单位参加新农 合，农业户口的学生必须随家长一起参加新农合。外出务工农民、失地农民以及虽有城镇 户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民均可参加居住地新农合。鼓励家 长为未出生的孩子代为缴纳参合资金，孩子出生后即可享受补偿待遇。已参加城镇职工医 保的人员不得参加新农合，不得重复享受补偿待遇。 参合资料管理：参合对象需提供有效身份证号码，由各镇、街道专管员录入新农合信 息管理系统。参合资料形成后，原则上不得修改。确因微机输入错误，依照原始缴款发票 和身份证号码修改，信息系统内没有身份证号码的不予修改。 四、基金筹集及分配 农民以户为单位，2013 年按照每人 60 元标准，由各镇政府、街道办事处在规定时间 内筹集，村组具体实施。参合资金在上一年度规定时间内交纳，从下一年度 1 月 1 日起生 效，12 月 31 日结束。 各级财政按规定比例配套新农合基金。新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿， 纳入市财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，执行财政部、卫生部下发 的新农合基金财务制度和会计制度，接受财政、审计部门的审计与监督。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总 额的 15%（含风险基金），累计结余不超过当年筹集的统筹基金的 25%（含风险基金）。 2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴 10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的 20%。 3、基层医疗机构一般诊疗费和公立医院门诊诊查费支付基金。参合人员在乡镇卫生 院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次 8 元；在村卫生室和社 区卫生服务站发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次 5 元；在公立医院发生的门诊诊 查费按照省卫生厅、财政厅关于印发县级公立医院门诊及住院诊查费新农合基金支付暂 行办法的通知（皖卫农201261 号）支付。一般诊疗费和门诊诊查费均实行“总额预 算、分期支付、质量考核”管理。 4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。扣除上述各项基金后的剩余 基金。 五、定点医疗机构分类 类：各镇卫生院（分院、门诊部），社区卫生服务中心。 类：天长中医院、天康医院，天长现代妇产医院、天长永康康复医院、省内外精神 病专科医院。 类：天长市医院、在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医 疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；上年次均住院医药费用水平已经超 过全省市属二级医院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级 综合和三级专科）；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的 类医院。 类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点 资格未满 9 个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机 构。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。 六、住院补偿 住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩、按病种付费住院等类型， 依据国家基本药物目录、安徽省新型农村合作医疗药品目录（以下简称“药品目 录”）和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务 设施范围（试行）（以下简称“诊疗目录”）进行审核。 （一）普通疾病住院补偿。 普通疾病住院补偿比例 医疗机构分 类 类 类 类 类 类 各类主要所 指 乡镇一级医 院（卫生院） 县城二级医 院 城市二级医 院 城市三级医 院 被处罚 的医院 最低起付线 150 元 400 元 500 元 700 元 800 元 补偿比例 90% 80% 75% 70% 55% 注： 1、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调 5 个百分点。 2、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构、被省合管办通报不予结算的省外医 疗机构住院的费用不予报销。3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 1、对“诊疗目录”中规定的“支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，单次 （项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用， 国内生产的材料按 80%、进口材料按 60%计入可补偿费用。 2、起付线： （1）、省内医疗机构：按照省卫生厅“关于印发2013 年安徽省类、类、类 新农合定点医疗机构名单及起付线的通知”执行。 （2）、省外协议医疗机构：二级以下医疗机构起付线为 1500 元，二级以上医疗机构 起付线为 2500 元，政策性补偿比例均参照类医疗机构执行。协议医院包括：各公立精神 病医院、上海华山医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆外科医院、南京军 区总院、东南大学附属中大医院、苏州大学附属医院、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、 江苏省中医院、南京八一医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市胸科医院、南京 市脑科医院、南京市口腔医院、南京市中医院、南京市第一医院、南京市第二医院、扬州 苏北医院、扬州市第一人民医院、楚东医院。 （3）、省外非议协医疗机构：公立医院起付线为 3000 元，政策性补偿比例参照类 医疗机构执行，其中医疗总费用在 3000 元以下的经审批后按 20%予以补偿。非公立医疗机 构起付线为 4000 元，其可报费用按照 30%的比例予以补偿，封顶线 1 万元。参合农民到此 类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。无法对应 、类的“省内其他医疗机构”，参照执行。在上述医院住院，不享受 “大病保险”待遇。 （4）、市内医疗机构：根据各定点医疗机构上年次均住院医药费用水平、可报费用 比例、挂床住院率等乘以相关系数确定起付线。医疗机构起付线=该医疗机构次均住院医药 费用X%(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)+500挂床住院率。 、类医疗机构的 X%分别为 14%、13%、12%、11%、25%。如按公式计算的 某些、类医疗机构的起付线分别低于 150 元、400 元、500 元、700 元、 800 元，则分别按不低于上述标准设置起付线。 市内定点医疗机构类别及起付线 医疗机构名称 医疗机构 类别 起付线 医疗机构名称 医疗机构 类别 起付线 天长市医院 560 永丰镇卫生院 150 天长中医院 470 冶山镇卫生院 150 天康医院 450 王店分院 150 永康康复医院 450 张铺镇卫生院 150 现代妇产医院 450 石梁镇卫生院 150 城南社区卫服中心 200 十八集分院 150 杨村镇中心卫生院 200 冶山分院 150 仁和镇中心卫生院 200 桥湾分院 150 金集镇中心卫生院 200 乔田门诊部 150 大通镇中心卫生院 200 平安分院 150 汊涧镇中心卫生院 200 芦龙门诊部 150 铜城镇中心卫生院 200 龙集分院 150 秦栏镇中心卫生院 200 龙岗门诊部 150 新街镇卫生院 150 界牌分院 150 新华分院 150 湖滨分院 150 官桥分院 150 釜山分院 150 高庙分院 150 安乐分院 150 郑集镇卫生院 150 便益分院 150 谕兴门诊部 150 坝田门诊部 150 于洼门诊部 150 大矿圩医院 150 3、 一年内多次住院，均分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、残疾 人、低保对象、重点优抚对象不设起付线。 4、封顶线：普通疾病住院封顶线为年度累计所得 200000 元。 5、参合农民在下级医院住院前 7 天内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检 查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，但门诊药品费用不得纳入住院补偿。 6、规范转诊转院程序。严格执行市医改办关于建立健全基本医疗保障转诊转院制 度合理引导患者就医流向的意见（天医管会20122 号）相关规定，把市外就医病人 的转诊转院手续作为办理新农合报销的必备条件。对转往市外协议医疗机构的患者实行保 底补偿，保底补偿比例为起付线以上的 40%。 7、参合患者在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费 用不予补偿。二级以下（含二级）民营医疗机构开展的 leep 刀（宫颈环切术）、体外碎石、 红外线、纯中药、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病 和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤、骨质增生、脑梗死、其他疗效不确切的治 疗方式等不列入新农合报销范围。 8、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下 由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过 85%。 （二）意外伤害住院补偿。参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外 伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含 有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿 者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和 病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合意外伤害调查表，供新农合经 办机构调查备用。其医疗费用在 5000 元以内的由市新农合管理中心派驻各镇人员认定，医 疗费用在 5000 元以上的患者由市新农合管理中心认定。认定标准按照天长市新型农村合 作医疗意外伤害补偿暂行管理办法（天政200728 号）执行。兑付意外伤害住院补偿 款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和原因、经治医疗机构、 住院医药费用等情况公示 1 周以上，接受举报。 （三）按病种付费补偿。市内医疗机构按病种付费暂按天长市扩大新农合住院按病 种付费实施方案（天合管办20128 号）执行，待公立医院综合改革政策到位后重新 调整定额标准。各中心卫生院试点的病种扩大到有条件的卫生院、分院、门诊部。省、市 级医疗机构按病种付费依据省卫生厅、滁州市卫生局相关文件执行。 （四）产妇住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助 500 元。分娩合 并症、并发症，经审批后其可补偿费用的 1 万元以下部分按 40%的比例补偿，1 万元以上部 分按照同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补偿。 （五）重大疾病补偿。参合儿童患白血病与先天性心脏病等重大疾病，执行省卫生厅、 民政厅安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（皖卫农 201034 号）的相关规定。参合残疾人安装假肢和助听器等补助比例提高到 50%（不设起 付线），最高补助额每具大腿假肢提高为 1500 元，每具小腿假肢提高为 700 元，7 周岁以 下听力障碍儿童配备助听器每只提高为 3000 元。10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费 用提高到 50%。 （六）试行大病保险。对参合患者个人年度累计支付金额超过一定限额后，根据新农 合基金承受能力，给予二次补偿。具体办法另行制定。 七、门诊补偿 门诊补偿费用包括：药品费、一般诊疗费、清创缝合及外科换药费、针灸及中医理疗 费、妇科检查治疗费、X 线、心电图、B 超、化验等检查治疗费，不包含预防保健、计划生 育、美容、镶牙等费用。 （一）普通门诊统筹。按照天长市新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方 案（天政秘201162 号）有关规定，以辖区卫生院（分院、门诊部、社区卫生服务中 心）为单位实行总额预算管理。采取“单次按实际补偿额封顶，年度以人为单位次数控制” 的方式，每人每天限报 1 次，每人每年限报 6 次，家庭成员之间可以相互调剂使用。当场 补偿，事后不补，未持卡不补。补偿标准如下： 门诊统筹补偿标准 医疗机构类别 一般诊疗费补偿定额 药品及其他诊疗费 补偿比例 单次补偿封顶额 卫生院 8 元 50% 25 元 卫生室 5 元 50% 15 元 （二）慢性病门诊补偿。慢性病主要指：期以上高血压、心脏病并发心功能不全、 冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性溃疡性结肠炎、甲亢（甲减）、重症 肌无力、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、慢性活动性肝炎、失 代偿期肝硬化、肝豆状核变性、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、慢性肾炎、帕金森氏 病、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、癫痫、精神病、脑垂体瘤、 强直性脊柱炎、克罗恩病。 慢性病不设起付线，按照 55%比例补偿，全年累计封顶线为实际所得 2500 元。 患以上慢性病的农民，由本人向当地基层卫生院申请，经市新型农村合作医疗慢性病 鉴定专家委员会鉴定，领取慢性病就诊证后，使用慢性病专用处方就医。非农户口患 者不得申请慢性病。慢性病就诊证每年由市新农合管理中心审核一次。 慢性病实行定点就诊和“基本治疗方案”管理。患慢性病农民在户口所在地卫生院 （分院、门诊部）定点就诊和补偿，如当地卫生院（分院、门诊部）不具备诊治条件，可 在当地中心卫生院定点诊治和补偿。对符合新农合用药目录但基层医疗机构无法采购的药 品，经定点医疗机构和市新农合派驻人员审批后，可在天长市医院、天长市中医院购买并 在定点卫生院报销。癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性 肾炎、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病患者可以在市外医院就诊并在户口所在地定点 医疗机构报销。 （三）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、 再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、 血管支架植入术后等。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医 院住院补偿政策执行。 上述常见慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必 须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。由市新农合管理部门制定“基本治疗方 案”，方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。“慢特病”的鉴定和认定程序 严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。 （四）大额普通门诊补偿。患者在二级以上医疗机构普通门诊可报费用年度累计达到 1000 元以上，且不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按照 40%的比例予以补偿，起付线 1000 元，封顶线为实际所得 2500 元。患者凭门（急）诊病历、发票原件（必须含费用清 单）在户口所在地新农合派驻各镇办公室申报，经市新农合管理中心审核并在一定范围内 公示后，每半年集中补偿一次。 （五）中医特色门诊补偿。凡在我市中医院肛肠门诊使用电凝法开展痔、肛裂、息肉、 疣、肥大肛乳头等切除的参合农民，每人次给予定额补偿 150 元。 八、结算办法 1、实行计算机联网的即时结报。患者在安徽省内的省市级大医院和我市市内医疗机构 就医实行即时结报。外出务工农民、转诊转院患者在未实行即时结报的医疗机构住院，治 疗终结后凭正式发票、出院小结和费用清单，到市新农合管理中心或派驻各镇审核人员处 办理补偿手续。未实行即时结报的医药费用以及定点医疗机构垫付的补偿款最迟在次年 3 月底前结清，过期不予补偿。转院患者在所有医疗机构出院当日需办理出院手续，否则造 成住院时间重叠的费用不予补偿。 2、既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院可以凭发票和费用清单等复印件及保 险公司结报单据等材料到新农合管理机构办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参 合农民同等对待。既参加城镇居民医保又参加新农合的无固定职业非农人员、农民工和学 生，凭医保中心提供的复印件和补偿单，对医保中心补偿后的余额（不含不可报销费用） 按照新农合比例补偿。市新农合管理中心不得向商业医疗保险公司和城镇医保中心提供复 印件证明。参加城镇居民医保的患者，不得享受住院补偿中的按病种付费补偿以及其他定 额补偿。 十一、附则 1、本方案从 2013 年 1 月 1 日起执行，以入院日期为准。 2、本方案由市新农合管理委员会办公室负责解释。 六、住院补偿(2012 年天长市合作医疗) 住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩三类，依据 国家基本药物目录、安徽省新型农村合作医疗药品目录（以下简称 “药品目录”）和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的 诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）（以下简称“诊疗目录”）进行审核。 对“诊疗目录”中规定的“支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”， 单次（项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治 疗性的材料费用，国内生产的材料按 80%、进口材料按 60%计入可补偿费用。 （一）普通疾病住院补偿。 普通疾病省内住院补偿比例 医疗机构分类 类 类 类 类 类 各类主要所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二 级医院 城市一级二级医院 城市三级 医院 被处罚 的医院 最低起付线 100 元 400 元 500 元 700 元 800 元 起付线以上的 报销比例 90% 80% 75% 70% 55% 注：1、对 “国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例， 在表中比例的基础上增加 10 个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批 准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础 上增加 10 个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中 的比例下调 5 个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院 的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 1、省外协议医院补偿比例为 65%，非协议医院补偿比例为 60%。 实行即时结报的省外医疗机构补偿比例在此基础上提高 5 个百分点。 2、起付线：根据各定点医疗机构 2011 年次均住院医药