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文档简介
眩晕诊断流程 头 晕 眩晕: 运动性的 错觉总 称,包 括旋转 性,摆 动性, 跷跷板 样等 眩晕 眩晕 = 庞然大物? 眩晕就是 眩晕的诊断应该在患者进入诊室 十五分钟之内完成 前庭中枢 前庭外周 ? 颈性眩晕的再思考 颈性眩晕的诊断 颈性眩晕诊断标准 n 眩晕:有旋转感或视物晃动感、不稳感, 多因头 位和 /或体位改变而诱发 ; n 眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其 它症状; n 有轻微的脑干损害体征; n 病因明确:如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化 、糖尿病、心脏病、低血压等引起。 中华神经精神杂志 1988;21:14 颈性眩晕的诊断标准 眩晕的诊断 从 “忘记颈性眩晕 ”开始!? 内耳及前庭基础 上半规管 后半规管 水平半规管 椭圆囊 球囊 耳蜗 半规管的感受器: 壶腹嵴 椭圆囊和球囊的感受器: 囊斑 前庭眼动反射 *眼球运动的平面和受刺激的半规管的平面相一致 前庭眼动反射和眼震 眼震: 快相和慢相 快相指向前庭 相对兴奋侧 *眼震是眩晕诊断的一扇窗 最多见的眩晕疾病 良性阵发性位置性眩 晕 ( BPPV) BPPV 症状: 起床,躺下以及翻身 的时候出现眩晕 眩晕时间一般小于 1分 钟 程度可轻可重,轻者 休息数分钟即可消失 ,重者无法起床 流行病学 BPPV是最常见的眩晕疾病 人群中发病率: 10.764/10万 BPPV占眩晕患者的 20 50不等 美国七十岁以上老人有 50的患者至少发 生过一次 BPPV 耳石 后半规管阻塞术手术录像 后半规管 BPPV诊断 Dix-Hallpike检查法From Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course 水平半规管 BPPV From Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course 伴听力改变的眩晕疾病 梅尼埃病 梅尼埃病 梅尼埃病 正常 梅尼埃病 发作性眩晕 眩晕持续时间: 20分钟至数小时 波动性耳聋 波动性耳鸣 耳胀满感 梅尼埃病 临床上容易忽略的眩晕 前庭神经炎 前庭神经炎 突然发作的眩晕 不伴听觉症状 眩晕多持续数天 发作前 可以有 “上感 ” 病史 前庭神经炎病理 正常人前庭神经节潜伏有 HSV-I型病毒 尸检结果:前庭上皮以及前庭神经周围突 的退行性萎缩变性 推测前庭神经炎为 病毒感染性病变 Strupp M, et al. N Engl J Med. 2004, 351:354-61. 前庭神经炎诊断要点 1. 单侧前庭功能减退(双侧发病罕见) 2.排除引起单侧前庭功能减退的明确 其他病变 如中耳迷路炎,听神经瘤,梅尼埃病 等 前庭神经炎诊断要点 单侧前庭功能减退的 “金标准 ” 冷热水试验 (前庭双温试验) 冷热水试验 |右 44 +右 30 |-|左 44 +左 30 | 右 44 +右 30 +左 44 +左 30 100%CP%= 冷水诱发快相向对侧的眼震 热水诱发快相向同侧的眼震 “COWS” 前庭神经炎的诊断要点 “上感 ”病史并非必要条件! 单侧前庭功能减退: 自发性眼振 凝视性眼振 甩头试验阳性 发病时间推移 前庭神经炎的诊断要点 凝视性眼震:水平性眼震,快相向健侧 R L 前庭神经炎的诊断要点 甩头试验 中枢性眩晕? 危及生命的眩晕 小脑脑干梗塞 /出血性疾病 Wallenberg综合症 剧烈眩晕,伴恶心、呕吐 声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难 ,病 侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减 弱或消失(舌咽、迷走神经受损) 病灶侧肢体小脑性共济失调(绳状体 受损) Horner征(网状结构内的间脑脊髓 束受损) 病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减 退或消失(三叉神经脊髓束和网状结 构内的侧脊髓丘脑束受损) 小脑出血 /梗塞 眩晕 水平性眼振 小脑性共济失调 和行动不稳 不伴有肢体运动 障碍 头痛及颅高压表 现小脑出血 指鼻试验 小脑脑干卒中特征 *可有头痛 *声音嘶哑,饮水呛咳,吞咽困难 *分离性眼振是中枢性眩晕所独具有的眼 振类型 *指鼻试验阳性 ! 目前争议最大的眩晕 偏头痛相关性眩晕 偏头痛相关性眩晕 突然发作的眩晕,反复发作,可以 持续数秒钟,数分钟,数小时,甚 至数天 不伴有听觉症状 患者可有偏头痛病史,眩晕可以和 头痛同时发作,也可以交替发作 有些患者并无偏头痛发作 问诊 手法检查 必要的器械检查 诊断 眩晕的诊断 头晕 眩晕? YES 体位诱发? BPPV?起,躺,翻身诱发 持续时间 1分钟 眩晕问诊流程 持续时间? 听力下降 / 耳闷 NO 非体位诱发 20分钟 数小时 梅尼埃病? MRV? YES 梅尼埃病? MRV? 非体位诱发 数天 前庭神经炎? 前庭神经炎? 后循环卒中? 声音嘶哑 饮水呛咳 吞咽困难 NO YES 后循环卒中? 非体位诱发 数秒 /数分 /数小时 听力下 降 /耳闷 NO 伴 /不伴偏头痛 MRV? 外周性眩晕诊断流程 前庭神经炎? BPPV? 梅尼埃病 ? 体位诱发试验( Dix- Hallpike; Roll test) 纯音听力测定 冷热水试验 /甩头试验(确定诊断) 纯音听力测定(排除诊断) 后循环卒 中 指鼻试验 CT/MRI MRV 生活和饮食调整;试验性药物治疗 体格检查诊断过程 自发性眼震 凝视性眼震 甩头试验 体位诱发试验 ( Dix-Hallpike, roll test等) 纯音测听 前庭功能检查( -) ( +) ( -) ( -) 指鼻试验 ( -) ( +) 影像学检查 分析 医生的问题 患者的理解 楚河 汉界楚河 汉界 分析 医生的问题 患者的理解 *医生问题的设计要充分考虑到 患者的可能的理解的歧义 问诊的重要性 问诊为眩晕诊断提供方向 根据 “方向 ”进行相应的检查,包括简单的 手法检查及必要的器械检查 问诊 核心问诊 诱发因素 发作类型 持续时间 扩展问诊 听力,耳鸣,耳闷 意识状况 头痛 核心问诊三部曲 发作前有无诱发因素? 建议的具体提问句式: 感觉周围事物转动(晃动)之前正在做 什么, 走路 , 起床 , 看电视 ,还是 在床 上翻身 的时候? *要把诱发的动作掺杂进日常活动的项 目中,对于患者,做选择题的难度小过 问答题 核心问诊三部曲 感觉周围事物旋转的发作类型: 持续存在? OR 间断存在? 核心问诊三部曲 眩晕持续时间? 持续性眩晕: 提问句式:从发作到结束一共多长时间? 发作性眩晕: 提问句式:出现天旋地转后,如果不动的 话,天旋地转的感觉还有没有,会有多长时 间? OR 每次发作会有多长时间,最短多长, 最长多长? 病例 医生:旋转发作过几次了? 患者: A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生: 旋转 发作前都是在什么情况下发作, 走路 , 起床 , 看电视 ,还是 在床上翻身 的时候? 患者: A.起床,躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生:发作 天旋地转 会有多长时间? 患者: A. 1分钟左右 B.至少 20分钟,一般都两三个小时 C. 转了两天多了 BPPV? 病例 医生:旋转发作过几次了? 患者: A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生: 旋转 发作前都是在什么情况下发作, 走路 , 起床 , 看电视 ,还是 在床上翻身 的时候? 患者: A.起床,躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生:发作 天旋地转 会有多长时间? 患者: A. 1分钟左右 B.至少 20分钟,一般都两三个小时 C. 转了两天多了 前庭神经炎? 病例 医生:旋转发作过几次了? 患者: A.发作了好多次了 B. 就发作了这一次 医生: 旋转 发作前都是在什么情况下发作, 走路 , 起床 , 看电视 ,还是 在床上翻身 的时候? 患者: A.起床,躺下时 B.什么情况下都可能发作 医生:发作 天旋地转 会有多长时间? 患者: A. 1分钟左右 B. 至少 20分钟,一般都两三个小时 C. 转了两天多了 继续问诊: 听力波动性下 降 梅尼埃病? 眩晕诊断 眩晕诊断 起床,躺下以及仰卧位转 身诱发眩晕 眩晕持续时间小于 1分钟 反复发作 眩晕诊断 Dix-Hallpike (+)/Roll test (+) 眩晕诊断 BPPV 眩晕诊断 BPPV 发作性眩晕 波动性耳聋,耳鸣 耳胀满感 眩晕:二十分钟至 数小时 眩晕诊断 BPPV 电测听:低频下降 型感音神经性聋 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 眩晕发作突然、 剧烈 不伴听觉症状 多持续数日 单次发作 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 前庭功能检查 :患侧半规管功 能减退 眩晕诊断 BPPV 梅尼埃病 前庭神经元炎 眩晕诊断 BPPV 小脑 /脑干出血 /梗塞 前庭 神经元炎梅尼埃病 眩晕诊断 BPPV 小脑 /脑干出血 /梗塞 前庭 神经元炎梅尼埃病 眩晕反复发作 眩晕持续约数分钟到数 小时 不伴有体位诱发因素 眩晕诊断 BPPV 小脑 /脑干出血 /梗塞 前庭 神经元炎梅尼埃病 不伴神经系统定位体征 不伴耳科症状及体征 部分患者伴有偏头痛 眩晕诊断 BPPV 小脑 /脑干出血 /梗塞 前庭 神经元炎梅尼埃病 MPV ? 眩晕诊断
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