室速室颤风暴的机制及处理

室速 /室颤风暴的机制及处理 北京大学人民医院 李学斌 一、定义 24 小时内自发 2次或 2 次以上 的室速或室颤，需要 紧急治疗的临床症候群，称 为 室速 /室颤风暴（ 交感风暴 、电风暴、儿茶酚胺风暴、 ICD电风暴等 ） 。 引自： 2006年室性心律失常的诊疗和 SCD预防指南（ ACC/AHA/ESC） 男性 吸烟 肥胖 糖尿病 不运 动 既往心梗史 /冠心病史 LVEF低下和心衰 既往心 脏骤 停史，或室速史 慢性缺血性心 脏 病伴室早 运 动试验 后 发 生室早 电 生理参数（如： QTc、 QRS间 期、 QT离散度、 HRV、 TWA、 压 力反射 试验 ） 房 颤 一般危险因素 二、病因及易患人群 器 质 性心 脏 病（冠心病、心梗 、 心衰等） 非器 质 性心 脏 病 遗传 性心律失常（ 长 QT、短 QT、 Brugada综 合征等） 二、病因及易患人群 n既往有心脏性 猝死事件 n既往有室性快速心律失常发作 n既往有 心肌梗死 n心衰， EF40%的患者发生 SCA的风险小 二、病因及易患人群 2006年 AHA提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为 “ 离子通道病 ” 囊括 5种遗传性心律失常 长 QT综合征 短 QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征 2006年原发性心肌病分类（ AHA） * * * 遗传性心律失常的新分类 4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 二、病因及易患人群 2007年 国际、国内对遗传性心律失常 特别关注 1.发病率增高 ：占猝死 10%15% 20%25% 30% 例： Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因 2.猝死年龄低 ：多数小于 40岁，社会影响大 3.反复发生 ：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性 ：易造成恐慌 5.药物治疗效果差 二、病因及易患人群 （ 2）遗传性心脏病伴心律失常 特征 ： 遗传性因素 结构性心脏病 心律失常基质 恶性心律失常、猝死 （ 1）明显的器质性心脏病 （ 2）同时伴有致命性心律失常及猝死 分类 : （ 1）致心律失常性右室发育不良 （ 2）肥厚型心肌病 （ 3）扩张型心肌病 （ 4）致密化不全心肌病 发生率 逐渐增高（随着超声心动图及其他诊断 方法的进展，病种和发病率有的趋势） 二、病因及易患人群 Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872. 长 QT综合征 n特发性 LQTS是先天性异常，可 以导致不明原因的晕厥、惊厥和 心脏性猝死 nLQTS患者可以没有症状或有症 状性或致死性心律失常的倾向 n60%的 LQTS患者有 LQT或猝死的 阳性家族史 n由于遗传连锁，有必要确定其 他家族成员的危险性 二、病因及易患人群 二、病因及易患人群 大量 ICD患者发生焦虑 nICD有痛性治疗的 危害 n 焦虑与抑郁的发生率 25%80% n 症状明显者 15%40% n 极少数自杀、自毁 二、病因及易患人群 有痛性治疗使 ICD技术 进入了 窘境 病人 不！不！ 太痛苦了！ 医生 高效伴高致痛， 代价太大了 ！ 三、心室电风暴的促发因素 n心肌缺血及心衰加重 n电解质紊乱：低钾、低镁等 n药物影响：负性肌力 QT延长 利尿剂 n自主神经影响：自主神经功能失平衡 nICD有痛治疗 1. 交感神经过度激活 四、心室电风暴的发生机制 Gs 腺苷酸环化酶 + Pacemaker Channel (HCN4) Out In ATP cAMP 儿茶酚胺 Na cAMP -受体 交感激活 对离子通道的 有害 作用 （ 交感激活后， 受体 被激动与 G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进 cAMP生成， cAMP 增加后，使蛋白激酶 A 磷酸化 ） 1） 受体和 钠 通道（ Na+） 与 G蛋白耦联 四、交感风暴的发生机制 交感激活 后 对离子通道的 有害 作用 2） 受体和 钙 通道（ Ca2+ ） Gs 腺苷酸环化酶 + L-型 Ca2+ 通道 Ca2+ 外膜 内膜 ATP cAMP PKA+ + 儿茶酚胺 与 G蛋白耦联 四、交感风暴的发生机制 交感激活 后 对离子通道的 有害 作用 3） 受体和 钾 通道（ K ） Gs 腺苷酸环化酶 + IKS 通道 (KCNQ1+KCNE1) 外膜 内膜 ATP cAMP PKA + 儿茶酚胺 K+ 与 G蛋白耦联 四、交感风暴的发生机制 (+) (+) (+) 其他作用 G蛋白 cAMP (+) K+ Ca2+ AR Ca2+ Na+ AR激动剂 儿茶酚胺 蛋白激酶 A 交感激活 后 对离子通道的 有害 作用 交感激活后， 受体被激动与 G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进 cAMP生成， cAMP增加后，使蛋白激酶 A 磷酸化 K+外流 Na+内流 Ca+内流 四、交感风暴的发生机制 2.心肌缺血 1）室颤阈值下 降，室颤易发生 2）缺血损害心 脏脂肪垫内神经 元功能，继而增 加心电不均一性 和心律失常的易 感性 缺血 再灌注 四、交感风暴的发生机制 3.高交感状态 冠心病心肌梗死、 心力衰竭、肥厚型心肌病 、高血压、二尖瓣脱垂等 患者长期处于高交感状态 ，使其猝死率升高 四、交感风暴的发生机制 4.心脏神经重构 1）去神经化的不均一 ：右室、左室 心肌梗死，导致了梗死区域周围存活 区域的自主神经不均一的去神经化 2）神经出芽： 心肌损伤后，交感神 经密度和致命性心律失常、猝死有显 著相关性，而试验证明：心肌坏死及 其他损伤后，神经生长因子可诱导神 经出芽，使室颤和猝死增加 3）交感神经再支配的不均一： 左侧 星状神经节 “ 活性异常增加 ” ，可增 加室颤及猝死的发生 四、交感风暴的发生机制 u电生理机制、离子机制、心肌缺血 、机体的高交感状态、心脏神经重构 等因素构成了心室电风暴发生的基质 u在发生基质的基础上，电风暴的发 生还需要一些 触发因素 ,包括： 躯体及精神的应激：愤怒、激 动 长短周期现象 R on T室早 低血钾，等 四、交感风暴的发生机制 n躯体及精神的应激 躯体及精神的应激可使 内源性儿茶酚胺升高几十 倍甚至几千倍 躯体应激包括：手术、 外伤、剧烈运动等，剧烈 运动对交感神经激活，对 斑块易碎性的影响，使电 风暴的危险性瞬间增加。 急性和慢性的精神应激 均是电风暴的触发因素 人群水平证明：地震和 战争灾难后，电风暴的发 生急剧增加 1994年 1月 17日地震日 四、交感风暴的发生机制 长 短 长短周期现象 1、常引起多型性、尖端扭转性室速及室颤 2、猝死发生时， 50%以上存在长短周期现象 3、运动及应激引发的室速与此有关 4、超速心室起搏可预防长短周期现象 长短周期现象 四、交感风暴的发生机制 患者男， 23岁，桂林医学院学生，反复晕厥， 经心电图证实：长短周期现象诱发多型性室速 长 短 长短周期现象 四、交感风暴的发生机制 n房颤心室律的绝对不等，天然具备了形成心室（ RR间期）长短周期现 象的基础，使房颤成为室颤、猝死的重要原因 长 短 长短周期现象 患者女， 24岁，因心悸行 Holter检查时发生猝死 四、交感风暴的发生机制 1、广泛的离子通道作用（ 以一当 三 ） 2、中枢性抗心律失常作用 3、特殊情况下的特殊作用 4、提高 室颤阈值，降低猝死 5、同时治标又治本 （一） 受体阻滞剂预防电风暴的机制 五、心室电风暴的处理 AR阻滞剂 (-) (-) 其他作用 G蛋白 cAMP (-) K+ Ca2+ AR Ca2+ Na+ AR激动剂 儿茶酚胺 蛋白激酶 A (-) (-) 1. 广泛的离子通道作用（以一当三） AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na+内流 K+外流 Ca+内流 类似 IV类药 类似 I类药 类似 III类药 五、心室电风暴的处理 AR阻滞剂 (-) (-) 其他作用 G蛋白 cAMP (-) K+ Ca2+ AR Ca2+ Na+ AR激动剂 儿茶酚胺 蛋白激酶 A (-) (-) AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na+内流 K+外流 Ca+内流 类似 IV类药 类似 I类药 类似 III类药 五、心室电风暴的处理 AR阻滞剂 (-) (-) 其他作用 G蛋白 cAMP (-) K+ Ca2+ AR Ca2+ Na+ AR激动剂 儿茶酚胺 蛋白激酶 A (-) (-) AR阻滞剂阻断了 AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用 Na+内流 K+外流 Ca+内流 类似 IV类药 类似 I类药 类似 III类药 五、心室电风暴的处理 Lipid soluble betablocker 2、 中枢性抗心律失常作用 心脏的神经支配通过多水平的环路实现高度整合，高位脑中枢通过 下丘脑和延髓内心血管调控部位精确的通路而起作用。中枢的作用 不仅通过脑和周围神经，还包括反射性调节 Vagus nerves Sympathetic nerves 亲脂性 受体 阻滞剂 迷走神 经 交感神 经 心率减慢 电稳定 亲脂性 受体 阻滞剂跨 越血脑屏障，与中枢部 位的受体结合，起到中 枢性抗心律失常药物作 用，抗室颤作用相对强 。 五、心室电风暴的处理 典型病例 齐某，男， 65岁，陈旧下壁梗死 ，不稳定性心绞痛冠脉造影示 “ 三支 病变 ” ，术中反复室颤，电除颤 71次 ，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁 卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的 发生，每次室颤发生前均出现窦速 (120bpm)， 继而发生室速，并蜕变为 室颤。 为什么？怎么办？ 3、 特殊情况时的抗心律失常作用 为什么室颤反复复发？ 为什么平素有效的药物此时无效？ 几乎所有的医生都会认为： n 患者的基础心脏病太重 n 患者的心律失常太严重的 结果 3、 特殊情况时的抗心律失常 作用 我们熟知的抗心律失常药物的临床 药理作用，都是在稳定状态时确定或测定 的结论。 在不稳定的状态下：交感激活、缺 血、电解质紊乱等，这些 常态下的药理作 用已被改变或消弱 ，使 心律平、胺碘酮等 药物的作用下降 。 受体阻滞剂能够提高心律平、胺碘酮 等药物在此时的抗心律失常作用。 五、心室电风暴的处理 引自 PJ.Pordrid,PR.Kowey Cardiac Arrhythmia： Mechanism， Dianosis& Management .Lippincott Williams & Wilkins ， 2001 引自：郭继鸿，刘元生译 心律失常学：机制，诊断和治疗 北京大学医学出版社， 2005 在特定的情况下，如缺血 导致的静息膜电位升高，可显著影响药物 与离子通道的结合及抗心律失常药物 的作用 引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社； 2005 引自：郭继鸿，张萍译，临床心脏电生理学技术和理论 天津科技翻译出版社； 2005 4、提高室颤阈值降低猝死 n 室颤阈值升高 60%80 n 降低心率：减少猝死、室颤 （发生前均有心率增快） n 心电活动稳定 n 中枢性：阻断交感神经，使 交感神经减弱，使迷走神经作用 增强 n受体阻滞剂是唯一被证实的可降 低猝死的药物，其他药物不能替代 五、心室电风暴的处理 5、同时治标又治本 治 标 治本 广泛的离子通道作用 抗缺血 中枢性抗心律失常作用 抗高血 压 特殊情况下的特殊作用 改善心功能 提高室 颤阈值 降低猝死 抗氧化 抗血小板聚集 治标 治本治标 五、心室电风暴的处理 室颤突然发生 电转复 静脉倍他乐克 恢复窦性心律 预防室颤复发 升高室颤阈值 抗缺血 抗心律失常 + 五、心室电风暴的处理 受体阻滞剂抗室性心律失常的 5大特点： (1) 快速心律失常： 基本用药 (2) 心梗和心衰者：长期服用 降低总死亡率和心脏猝死率 (3) 室速和室颤幸存者：无禁忌症 都应使用 (4) 加强其他抗心律失常药物的作用 常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用 (5) 促心律失常作用 ：无 常用 -阻滞剂：普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 五、心室电风暴的处理 典型病例 患者男， 72岁，突发晕厥 2次来院急诊 n 收入 CCU， 监护过程中 4小时（ 19pm23pm） 内因反复室颤被 体外自动除颤器（ AED） 治疗 7次，室颤发作间期逐渐缩短（由 12小时减至 10余分钟） n19pm23pm： 静推利多卡因 200mg无效；静推胺碘酮 450mg， 继以 1.5mg/min维持静点无效 为什么？怎么办？ 典型病例 典型病例 典型病例 处理 n19pm23pm： 期间静推利多卡因 200mg无效；静推 胺碘酮 450mg， 继以 1.5mg/min维持静点无效 n23pm： 静推倍他乐克 5mg n至 1am： 未再发生室颤 nCAG证实：左主干 3支病变，急诊行 CABG 典型病例 给以 静脉注射 受体 阻滞剂 ， 心率降为 70 80bpm， 室速未再发生， 2周后外科搭桥。 本例提示 1、患者原发病已有交感激活，反复除颤加重交感激活，使 胺碘酮等药物的作用消弱及改变。 2、 受体 阻滞剂 的应用有特殊意义，起到起死回生的作用 。 典型病例 提示 严重的冠脉病变患者，可以没有心绞痛症状，单纯以恶性室性心 律失常为首发症状 oAED治疗时，电击会产生极度的交感激活，加重室颤 /室速的发生 ，并且对常规的抗心律失常药物治疗无效 o受体阻滞剂打破了这种恶性循环链，抑制室颤的发生，为实施进一 步的干预治疗（如： CABG） 争取宝贵的时间 受体阻滞剂 防治 心脏性猝死的评价 u受体 阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物 ， u其他药物不能替代 u2006年室性心律失常与猝死预防中提出： 受 体 阻滞剂是药物治疗的中流砥柱 ,有人将 受体阻滞 剂在预防猝死中的作用誉为 药物性 ICD 受体阻滞 剂 防治 心 脏 性猝死的 评 价 大量的循证医学证实： 受体 阻滞剂能有效降低猝死的作用 CIBIS 研究 2647例心衰患者，心功能 III-IV级， EF35%, 随访 1年 受体 阻滞剂降低猝死率 31% CR/XL研究 3991例心衰患者，心功能 II-IV级， EF40%, 随访 1年 受体 阻滞剂降低猝死率 41% MERIT-HF 受体 阻滞剂降低猝死率 41% 有关 -阻滞剂用于心梗后的二级预防 （ ESC专家共识文件推荐， 2004） 用药背景 /适应症 推荐类别 证据水平 所有无禁忌症患者， 无限期使用 I A 改善生存率 I A 预防再梗 I A 预防心源性猝死 I A 防止迟发性心律失常 IIa B 受体阻滞 剂 防治 心 脏 性猝死的 评 价 2006年 受体阻滞剂治疗冠心病的研究进展 1、 急性心梗早期伴高动力性循环 （高血压，严重胸痛，快速性心律失常）者，应先 给予 -阻滞剂静脉注射，继以口服治疗可减少心脏性猝死，改善心肌缺血与减少心血 管事件。 2、心肌梗死后患者应长期使用 -受体阻滞剂（ I类建议，证据水平 A） 循证医学证据 ：降低心原性猝死，心源性死亡和再梗死发生率，使生存率提高 20% 25%。 *且目前专家意见是，如患者能耐受，应长期乃至终身使用。 3、 慢性稳定性冠心病 不论有无心肌梗死病史，长期使用 -受体阻滞剂均可减少心梗发生，且提高生存率 ，且是预防和控制心肌缺血的首选药物（推荐类别均为 级）。 受体阻滞 剂 防治 心 脏 性猝死的 评 价 n根据 受体阻滞 剂 的 循证医学及作用机制，对以下几种危险人群尤其重要 1.心力衰竭（包括缺血性和非缺血性） 受体阻滞 剂 可以降低 严 重心衰的全因死亡和猝死率， 老年人 应 用不 够 国外：老年 OMI伴心衰的患者只有 21% 应 用，而 应 用 组 2年死亡率比 不用者下降 43% 2.冠心病、心肌梗死 资 料 显 示 受体阻滞 剂 能 够 明 显 降低冠心病心肌梗死患者的死亡率和全 因死亡率 3. 遗传 性心律失常： 各型 LQTS、 CPVT一 线 用 药 4.其他伴有高交感性疾病的心律失常，尤 为 突出的是 交感 风 暴 几乎是唯一有效的 对 上述人群，胺碘 酮 因具有 受体阻滞作用，也能有一定 疗 效，但不降低猝死率 受体阻滞剂防治心脏性猝死的评价 1、钾通道阻滞作用 2、钠通道阻滞作用 3、弱的钙通道阻滞作用 4、阻滞 、 受体 （二）胺碘酮预防电风暴的机制 五、心室电风暴的处理 1、血运重建 2、改善心功能 3、纠正电解质紊乱 4、其他 （四） ICD和 ICD联合药物治 疗 （五）镇静、麻醉、消融等 （三）针对病因和诱因的治疗 五、心室电风暴的处理 与顽固性室颤的区别 顽固性室颤 定义：经 3次以上电击而不能复律或复律后窦性 心律难以维持之室颤。 顽固性室颤是心脏性猝死的主要原因，也是心脏急救尤其是 院前心脏急救工作中最为严峻的挑战 顽固性室颤特征以对电击治疗反应不良、复苏率低、死亡率 高，但可为 胺碘酮 等所改善； Tah