眩晕综合征ppt课件

眩晕综合征 眩晕治疗的现状 When a patient states “Im dizzy”, most doctors feel somewhat uneasy, forseeling lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. Thomas lempert 眩晕治疗的现状 n 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（ BPPV） n 椎基底动脉供血不足、颈性眩晕 诊断泛滥 n 过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复 主要内容 n 眩晕的分类 n 眩晕患者的体格检查 n 眩晕患者的辅助检查 n 眩晕患者的治疗 n 眩晕综合征 n 晕厥 头晕的分类 头晕（ dizziness） n 眩晕 (vertigo) n 不平衡（ disequlibrium） n 晕厥前（ presyncope） n 头昏 （ lightheadness） 1972年头晕分类 国际前庭疾病分类 I 头晕分类 n 眩晕 (vertigo)： 内在性眩晕，自身的各种运 动幻觉 n 头晕（ dizziness） n 前庭视觉症状（ vestibulo-visual symptoms） n 姿势症状（ postual symptoms） 眩晕 (vertigo) 2009年国际头晕分类 头晕 （ dizziness） 2009年国际头晕分类 前庭视觉症状 （ vestibulo-visual symptoms） 2009年国际头晕分类 前庭视觉症状 n 外在性眩晕 n 振动幻觉 (osteoporosis)：视幻觉只在两个 方向来回运动 n 视觉延迟（ Visual lag) n 视觉倾斜（ Visual tilt） 2009年国际头晕分类 视觉震荡是 BPPV的危险因素 但两者是否相关尚无定论 2009年国际头晕分类 姿势症状 （ postual symptoms） 2009年国际头晕分类 眩晕的病史询问 眩晕的病史询问 n 性质：眩晕？头晕？不平衡？ n 持续时间：秒？分钟？小时？天？ n 诱发因素：体位改变？压力变化？ n 发作次数：首次或反复发作？ n 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？ n 既往史 ：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药 持续时间 诱发因素 眩晕的体格检查 眩晕的体格检查 n 眼球震颤 n 听力 n 位置试验（ Dix-Hallpike试验、 Roll test) n 前庭眼反射（甩头试验、 head heave test） n 扫视 n 平稳跟踪实验 n 平衡试验（ Romber征、加强 Romberg征、原地踏步试验） 眼球震颤 外周性眩晕 中枢性眩晕 方向 垂直性 固 视 幅度下降 幅度不 变 改 变 凝 视 方向 方向不 变 方向 变 化 头 位 变 化 形式不 变 形式 变 化 甩 头试验 扫视 无 扫视 反跳性眼震 小 脑 视动 性眼震 脑 干 便于观察眼球震颤的 Frenzel眼镜 Dix-Hallpike试验 检测后半规管病变 位置试验 Roll test 检测水平半规管病变 位置试验 甩头试验 Head impulse test n 前庭 眼反射（ The Vestibulo-Ocular test, VOR） n 床边前庭功能中最重要的检查方法 n 周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下 时多阴性 n 反映水平半规管功能 n 也可做垂直甩头实验 前庭眼反射 甩头试验 Head impulse test n 跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖， 然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过 20，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖 n 如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头 向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害 前庭眼反射 甩头实验 A 健康对照 B 前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧） 前庭眼反射 Head tilt test 结合头位倾斜、眼球 顺著头位倾斜发生共轭 旋转及偏斜视的头眼共 轭运动 前庭眼反射 Head heave test n 检查者站在床边，让患者注视某一目标， 然后快速地将患者的头部侧向一侧 前庭眼反射 原地踏步试验 (Stepping test) n 有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能 n 闭眼双手平举，原地踏步 50-100次，观察患者有 无偏斜 ， 偏斜侧是前庭功能减弱侧 平衡实验 病史询问 体格检查 辅助检查 前庭神经炎 脑干小脑病变 BPPV 前庭性偏头痛 梅尼埃病 后循环 TIA 前庭阵发症 + 常见疾病 良性复发性眩晕 鉴别时做头 MRI 变温试验，鉴别时头 MRI 头 MRI 鉴别时做头 MRI和血管影像 电测听 头 MRI和血管影像检查 脑干薄扫 MRI和 BAEP 哪些病人需要做脑磁共振和血管影像： 高龄 有血管病危险因素 无明显偏头痛症状 总体发作时间不超过 1年、不排除后循环 TIA时 单纯眩晕急性起病（秒）并持续性 急性眩晕 +甩头试验阴性 急性眩晕 +头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕 +任何中枢体征 急性眩晕 +耳聋（无典型 MD表现） 急性首次发作的眩晕 反复眩晕发作 引自庄建华幻灯 眩晕综合征的临床表现及鉴别 强烈提示 后循环病变 的眩晕 n 单纯眩晕急性起病并持续性 n 急性眩晕 +甩头试验阴性 n 急性眩晕 +头痛（后枕部） n 急性眩晕 +中枢体征 n 急性眩晕 +耳聋（无典型美尼尔氏病表现） 眩晕的常见类型 眩晕疾病的发病频率 眩晕的药物治疗 抗癫痫药物 前庭阵发症 卡马西平 MS 奥卡西平 前庭型癫痫 前庭型偏头痛 托吡酯 丙戊酸钠 眩晕的药物治疗 晕海宁 眩晕的药物治疗 位置性加重 的眩晕 n BBPV n 美尼尔氏病 n 前庭神经元炎 n 前庭阵发症 BPPV n 所有眩晕疾病中最常见的类型 n 持续时间不超过 1分钟 n 头位改变时出现 n 跌倒风险增加 n 从椭圆囊掉出的耳石落入半规管 n 耳石手法复位疗效显著 后半规管型 BPPV n 后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点 ） n 眼震方向：向上旋转性眼震 n 复位手法： Dix-hallpike手法 n Semont手法 前、水平 BBPV 前半规管 BBPV n 最少见（在前庭系统中处于重力最高点） n 眼震方向：不明显 水平半规管 BBPV n 最容易自发复位 n 眼震方向：水平眼震 BBPV和中枢性阵发性眩晕鉴别 改良 Epley手法 第一步： Dix Hallpike 手法 改良 Epley手法 改善右侧后半规管 BBPV Semont 手法 改善右侧后半规管 BBPV 前庭阵发症 （ Vestibular paroxysmia） n 发病机制：前庭神经被血管压迫 n 持续时间：数秒到数分钟 n 症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降 n 诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动 时 ,过度换气 3分钟 前庭阵发症 n 实验室检查： BAEP，前庭神经 MRI+MRA n 治疗：小剂量卡马西平 n 自然病程：小剂量卡马西平 3年内随访，发作频率 减小到初发时的 10% 恐惧性位置性眩晕 （ phobic postural vertigo） n 精神源性眩晕 n 伴有显著的焦虑、抑郁 n 神经耳源性眩晕 前庭神经元炎 n 病毒感染前庭神经或前庭神经元 n 病前数天 数周内有上呼吸道感染或腹泻 n 剧烈外周旋转感持续 24小时以上，有时可达数天 n ENG检查可见病耳前庭功能低下 n 只发作一次 n 半数以上患者可在病后 1年内出现瞬时不稳感 双侧前庭神经病 n 运动依赖性姿势性眩晕 n 步态不稳和平衡障碍 n 包括以下三种疾病 梅尼尔病 n 发病机制：内淋巴积水 n 发作性眩晕 2次或 2次以上 n 波动性听力下降 n 可伴有耳鸣和耳部胀满感 n 自发性眼震和前庭功能异常 n 限制食盐摄入，贝他司汀，手术 美尼尓氏病 自然病程 n 单侧起病 n 发作频率先逐渐增加，后逐渐减少 n 随着病程延长，越来越倾向于累及双侧 复发性前庭型跌倒发作 梅尼尔病最严重症状，常导致外伤 梅尼尔病 上半规管骨裂 （ superior semicircular canal bony dehiscence， SSCD） n 1998年霍浦金斯大学 Minor首次报告 n 上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗 n 是一种发育异常， SSCD可能潜在若干年，当硬脑 膜破裂时才出现症状 n 由声音和 /或压力诱发 n 手术修补骨裂可以获得治愈 上半规管骨裂 前庭症状 n 强声刺激、中耳或颅内压力变化如 Valsalva吹张 动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震， 可有头位偏斜 n 看远处物体有晃动，即振动幻视（ oscillopsia） n 对人物面相和标志物识别功能减退 n 强声刺激可显示 Tllio征阳性，外耳道加压可显示 Hennebert征阳性 上半规管骨裂 听功能受损症状 n 骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的 耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还 可听见踝关节活动声音 n 有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋 上半规管骨裂 n 保守治疗 多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺 激诱发眩晕的有关因素，如 Valsalva动作 避免耳部和头部外伤 预防上呼吸道感染 n 手术治疗 适应于症状严重，工作和生活质量受影响者 已经被 ICHD接受的 特殊类型偏头痛 n 脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头 痛、基底型偏头痛） n 良性发作性眩晕（ BPV，可能与偏头痛相关的阵发 综合症；儿童周期性综合症） 同义词 n 前庭性偏头痛（ vestibular migraine, VM） n 偏头痛相关性眩晕（ migraine-associated vertigo, MAV） n 偏头痛相关性头晕（ migraine-associated dizziness, MAD） n 偏头痛关联性眩晕（ migraine-related vertigo, MRV) n 成人良性复发性眩晕（ benign recurrent vertigo in adult) n 良性发作性前庭病 （ benign recurrent vestibulopathy） 1.6 可能与偏头痛相关的阵发综合征 1.6.2 良性发作性眩晕 A 至少 5次符合标准 B和 C的发作 B 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自 发缓解，发作中无意识丧失 C 至少以下 1项伴随症状或体征： 眼震； 共济失调； 呕吐； 脸色苍白； 恐惧 D 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常 E 不归因于其它疾病。 年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解 释为眩晕 头晕 /眩晕人群的偏头痛患病率高 n 眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的 3-4倍 n 363例眩晕为主诉患者中， 116例（ 32%）有偏头痛；此 116 例中， 85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的 眩晕患者中， 50%的病因不明。 n 200例连续头晕患者中 ,38%被诊断有偏头痛； 200例骨科患 者中只为 24%。 n 72例单纯眩晕者中 ,61%被诊断为偏头痛 ;骨科对照患者中 只为 10%。 偏头痛 人群的 眩晕 /头晕率高 n 28%-30%偏头痛患者有头晕史 ,25%有眩晕发作史， 50% -70%有各种类型的头晕 n 45%偏头痛患者有晕动症 ,对照人群只为 5% n 头晕和眩晕与偏头痛特异相关 ,远 高于紧张型头痛 n 用位置图、 VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查 12 例 MA和 24例 MO，发现在发作间期 83%患者至少有一项 检查异常 Neurology2001;56:43641 NEUROLOGY 2003;61:17481752 前庭型偏头痛的诊断标准 前庭型偏头痛 A. 至少 5次中重度前庭症状发作，持续时间 5分钟至 72小时 B. 既往或现在，有符合 ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏 头痛病史 C. 在至少一半的前庭发作中伴随 1项或多项偏头痛表现 头痛，伴有至少 2项以下特性：单侧、搏动性、中重度 、日常体力活动加重症状。 畏光和畏声 视觉先兆 D. 不符合其他前庭疾病诊断或其他 ICHD诊断 前庭性偏头痛临床特征 n 多见，欧洲人群 1%，是梅里埃病 5倍 n 多种前庭症状 ：自发性旋转性（ 67%）和位置性 眩晕（ 24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且 难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受， 类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视 觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转 位置性眩晕 伴不稳的运动错觉） n 持续时间多变 ：数秒 10%、数分钟 30%、数小 时 30%、数天 30% n 与偏头痛头痛发作关系 ：总是同时极少，总是独 立极少，有时合并有时分离（ 30%是分离的）。 前庭性偏头痛临床特征 n 单纯或突出眩晕发作 ：偏头痛发作的临床特征 （畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆 易于诊断 n 发作或发作间期 ：轻微中枢性前庭功能损害体 征或检查发现 n 眩晕发病和头痛发病时间 ：头痛发病早 n 就医经历 ： 2/3看过病，其中仅 20%被诊断 n 医师水平 ：对有偏头痛和眩晕的患者， 82% 神经科和 64%ENT诊断 VM； 19%ENT和 14%神经科医生从未诊断过 VM；神经科医生 比 ENT医生更容易认为 VM是前庭中枢疾患 Migraine and vestibular symptoms- identifying clinical features and that predict vestibular migraine n 回顾头痛中心的 VM患者病历 n 168例（女性 68%，平均年龄 45岁， 39%MA ） n M比 VS早 8年， 42%逐渐起病， 33%突发 n 提示 VM诊断的表现 ：不稳 91%，平衡障碍 81% ，头重脚轻 77%，眩晕 57%； 48%与头痛伴随 发生 Headache 2011;51:1393-1397 362例位置性眩晕， 10例为类似 BPPV的偏头痛眩晕 与 BPPV鉴别要点： 阵发持续时间短 反复发作 起病年龄轻 伴偏头痛发作的症状 不典型眼震 前庭型偏头痛与 BBPV鉴别 前庭型偏头痛 BBPV 位置性眼震 持续 短暂 诱发位置 不定 局限于某一半规管 病程 短（ 5分钟到 3天） 长（可达 2周） 频率 一年数次 数年一次 前庭型偏头痛 n 预防性治疗： B受体阻滞剂 6个月 n 自然病程： 偏头痛患者平均经过 8年后诊断为前 庭型偏头痛 伴脑干先兆的偏头痛 （基底动脉型偏头痛） n 至少 2次后循环症状，且持续 5-60分钟 n 其后伴有偏头痛发作 伴脑干先兆的偏头痛 （基底动脉型偏头痛） 伴脑干先兆的偏头痛 （基底动脉型偏头痛） n 伴有后循环（脑干或双侧枕叶）先兆 n 先兆： 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视 、共济失调、意识障碍 n 发病年龄： 10-20岁 n 约占儿童或青少年偏头痛 3-19% 伴脑干先兆的偏头痛 （基底动脉型偏头痛） 儿童期良性阵发性眩晕 n 前庭型偏头痛的早发型 n 5次严重眩晕，发作前无预警，数分钟或数小时后 自行缓解 n 发作间期神经系统体检、听力、前庭检查、 EEG均 正常 n 不一定伴有头痛发作 小脑眩晕综合征 病因： 小脑变性疾病和遗传病 临床特点： 位置性眩晕 步态异常 向下的眼球震颤