水电解质 酸碱 平衡 ppt课件

外科病人的体液失衡 2013-03-01广州医科大学 附属广州市第十二人民医院外科 教研室 吴浩 * 1总 114附件 7 友情提示 n 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼 噜的音量调低，以免吵醒周围的同学 Date 2总 114附件 7 了解大纲 轻松学习 n 教学时数： 4学时 n 教学目的与要求： n 【 掌握 】 n 1.水电解质代谢和酸碱平衡失调的 防治原则 及 综合防治方法 。 n 【 熟悉 】 n 1.各类型缺水、低钾血症、高钾血症、低钙血症等的病理、生理、临床表现 、诊断和治疗方法。 n 2.各种类型酸碱平衡失调的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。 Date 3总 114附件 7 水与电解质的正常代 谢 * 4总 114附件 7 第一节 容量 (volume) 化学成分 (composition) 渗透压 (osmotic pressure) 分布 (distribution) 体液动态平衡 Date 5总 114附件 7 体液 (60%) 细胞内液 (ICF) 细胞外液 (ECF) (40%) (20%) 组织间液 血浆 (5%) (15%) 一、体液的容量与分布 Date 6总 114附件 7 二、体液中电解质分布 HPO42- Pr- HCO3- Cl- SO42-Cl- HCO3- HPO42- SO42- Pr-阴离子 (anion) K+ Na+Ca2+Mg2+Na+ K+ Ca2+Mg2+阳离子 (cation) 细胞内液细胞外液 Date 7总 114附件 7 n 正常血浆渗透压： 280310 mmol/L(mOsm/L) 三、 体液渗透压 Date 8总 114附件 7 细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血 5% 液 第三间隙液 40% K+ HPO42- Date 9总 114附件 7 水在不同年龄人中所占比例不同 Date 10总 114附件 7 水，永远是谈论生命时离不开的话题 Date 11总 114附件 7 男性比女性体液总量约高 5% Date 12总 114附件 7 入 出 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代谢水 300ml 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+ 粪便排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入 =水钠排出 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 Date 13总 114附件 7 摄 入 intake (ml/day) 排出 output (ml/day) 饮 水 1000 1500 尿 1000 1500 食物含水 700 呼吸失水 350 内生水 300 皮肤（无汗） 500 粪 150 总 量 2000 2500 总 量 2000 2500 成人每天水的出入量 Date 14总 114附件 7 水和电解质是体液的主要成分，其量与性别 、年龄及胖瘦有关。 肌肉组织含水量较多（ 25 80） 而脂肪组织含水量较少（ 10 30） 1、体液的构成与分布 Date 15总 114附件 7 体液的分布 体液量在成人男性约占体重 60% 体液量在成人女性约占体重 55% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量 男性约占体重的 40% 女性约占体重的 35% 细胞外液量均占体重 20%：血浆占 5%、 组织间液 15% 组织间液 (分功能性细胞外液和非功能性细胞外液 ) Date 16总 114附件 7 n 功能性细胞外液 :能与血管内的液体及细胞内液进 行交换以维持体液平衡。 n 无功能性细胞外液 :脑脊液、关节液、消化液及结 缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与 体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无 功性能细胞外液。 Date 17总 114附件 7 体液平衡 : n 机体在神经 -内分泌系统的调节下，单位时间内 水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内 环境的稳定称体液平衡，包括 :水平衡，电解质 平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。 Date 18总 114附件 7 一、水平衡 * 19总 114附件 7 2、正常成人每日出入水量 入水量 (ml) 出水量 (ml) 饮水 1000 1500 尿 1000 1500 食物含水 700 粪 150 内生水 300 皮肤蒸发 500 呼吸 蒸发 350 总量 2000 2500 2000 2500 Date 20总 114附件 7 二、电介质平衡 * 21总 114附件 7 细胞外液 阳离子 Na+ 阴离子： Cl- HCO3- 细胞内液 阳离子 K+ Mg2+ 阴离子： HPO42- （磷酸氢根） Date 22总 114附件 7 1、 钠 (Na+) n 能维持细胞外液渗透压。 n 正常值 135 150mmol/L。 n 正常成人每日需要量： Nacl 4.5g NS 500ml n 由肾调节，规律多进多排，少进少排，不进不排 n 钠的生理作用 n 维持渗透压，细胞外液容量 n 参与细胞动作电位的形成 Date 23总 114附件 7 2、钾 (K+)： n 正常值： 3.5 5.5mmol/L n 肾调节，规律多进多排，少进少排，不进也排 n 作用： 维持细胞新陈代谢； n 维持细胞内液的渗透压（决定性作用）； n 维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等 n 维持神经、肌肉兴奋性； n 与酸碱平衡相互关联和影响。 高 K+ 酸中毒；低 K+ 碱中毒 Date 24总 114附件 7 3、 Cl-和 HCO3- n分布在细胞外液中的阴离子。 n与钠共同维持细胞外液的渗透压和容量。 nHCO3-： 体内碱储备 ,影响酸碱平衡 。 HCO3- 正常值： 22-27（ 24） mmol/L Cl- 正常值： 98 106mmol L Date 25总 114附件 7 3.渗透压平衡 * 26总 114附件 7 体液平衡及渗透压 n 渗透压 :溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压 。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正 比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 Date 27总 114附件 7 n 晶体渗透压 : 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。 n 胶体渗透压 : 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压 。正常值 290 310mmol/L。 它对维持体液容量 ，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义 。 Date 28总 114附件 7 1.渴感 渴 中枢 ECF渗透压 渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感 Date 29总 114附件 7 2.抗利尿激素 ECF渗 透压 有效循 环血量 渗透压 感受器 ADH 肾 重吸 收水 ECF量 渗透压 容量感受器 疼痛、情绪紧张 血管紧张素 Date 30总 114附件 7 抗利尿激素的作用抗利尿激素的调节及其作用示意图 Date 31总 114附件 7 3.醛固酮 有效循 环血量 醛固酮 肾重吸收Na+H 2O ECF量 低血 Na+ 高血 K+ Date 32总 114附件 7 醛固酮的作用 (排钾保钠 )醛固酮分泌的调节及其作用（保钠排钾） Date 33总 114附件 7 机体正常代谢和各器官 功能正常进行有赖于 n正常体液容量 n正常电解质含量 n正常渗透压（血浆 290-310mmol/L） Date 34总 114附件 7 体液代谢失调的类型 Date 35总 114附件 7 1、容量失调： 等渗体液的增加或减少， 只引起细胞外 液量的变化 。如：水中毒、缺水。 2、浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使 细胞 外液中主要的钠离子浓度发生改变 ,即 渗透 压发生了改变 。如：低钠 、高钠。 Date 36总 114附件 7 3、成分失调： n由于构成细胞外液渗透微粒 90%为钠离子， 因此，钠离子的变化直接影响浓度失调， 除钠以外，细胞外液中的其它离子浓度失 调 ， 虽不会对细胞外液的渗透压产生影响 ，但 其浓度的改变可产生各自的病理生理 影响 ，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低 镁，高镁，酸中毒，碱中毒。 Date 37总 114附件 7 一、水和钠的代谢紊乱 * 38总 114附件 7 （一） 等渗性缺水 (急性缺水、混合性缺水 ) Date 39总 114附件 7 1、特点： n水、钠等比例丢失，失钠 =失水 n血清 Na+ 135 150mmol/L n细胞外液渗透压基本不变 n细胞外液量（循环血量）可迅速减少 Date 40总 114附件 7 2、病因 (1)胃肠液的急性丢失：如肠外瘘、急性肠 梗阻、大量呕吐、胃肠减压，腹泻等。 (2)体液丧失在感染区或软组织内：如烧伤 、腹膜炎、肠梗阻、全身炎症反应综合症 （ SIRS）、重症急性胰腺炎 (SAP）等。 n这些丧失的液体成分与细胞外液基本相同 Date 41总 114附件 7 病理生理 ECF渗透压正常，血 Na+正常 ECF减少 血容量 组织液量 ICF变化不明显 (1)血浆渗透压和血钠的变化？ (2)容量的变化？脱水的主要部位？ Date 42总 114附件 7 醛固酮 、 ADH分泌 尿量 (3)激素水平的变化？ Date 43总 114附件 7 3、临床表现 (1)缺钠表现： 恶心、厌食、乏力； 缺水表现：少尿、舌干燥、眼窝凹陷 (2)血容量不足症状 ： 当体液丧失达体重 5%时 ， P细速，肢端湿冷， BP不稳定或下降。 (3)休克表现：体液丧失达体重 6 7% (4)如丧失的体液为胃液，有 H+的大量丧失， 可伴发代碱。Date 44总 114附件 7 根据临床表现 估计失液量 n轻度： 丢失体重的 3-4%，口渴，脉细 n中度 丢失体重的 4-6%，严重口渴，乏力 ，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血 压下降，烦燥 n重度 丢失体重的 6%，极度口渴，谵妄 、昏迷（其他同中度） Date 45总 114附件 7 4、诊断（主要依靠病史和临床表现） 病史 : n有无 消化液或其他体液的大量丧失史 n失液或不能进食已持续多少 时间 n每日的失液量 多少 ，以及失液的性状等 Date 46总 114附件 7 实验室检查 : n血液浓缩 （ RBC、 Hb、 HCV） n血清 Na 和 CI 一般无明显降低 n尿比重增高（晨尿大于 1.020） n血气分析 Date 47总 114附件 7 5、治疗 (1) 治疗原则： n病因治疗： n等渗脱水等渗治 ：用平衡盐液、等渗盐水 尽快补充血容量 n目的：纠正容量不足， BP和 P稳定，每小时 尿量达到 30 50 ml Date 48总 114附件 7 （ 2）补什么？ n等渗盐水 : NS的 CI 含量 154mmol 血清 CI 含量 98 106mmol L nNS比血清 CI 高 50mmol/L，大量输入，引起 高氯性酸中毒 Date 49总 114附件 7 n 平衡盐溶液 : 电解质含量和血浆内含量相仿，避免输入过多 的 CI 。 n 平衡盐溶液以下两种： n 乳酸林格氏液 （ 乳酸钠和复方氯化钠溶液 ） （ 1.86乳酸钠液和复方氯化钠液为 1:2） 林格氏液：（复方氯化钠溶液） 林格氏液的成份：氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% Date 50总 114附件 7 n碳酸氢钠和生理盐水溶液 （ 1.25 NaHCO3 溶液和 NS 之比为 1:2） Date 51总 114附件 7 （ 2）补多少？ n按估计失液量，每丧失体重 1%，补 600ml n按估计失液量计算补液量： 估计补液量 =体液丧失占体重百分比 体 重 (kg) 补充缺水量 观察临床表现的改善情况 Date 52总 114附件 7 n有休克症状者 , 可静脉快速滴注 3000ml ( 按体重 60kg计算 )，以恢复血容量 n同时补给 日需量 2500ml和钠 4.5g n同时补给 继续丢失量 /日 n补液注意事项 :预防低血钾，在纠正缺水 后，尿量达 40ml/h后补钾。 Date 53总 114附件 7 (二 )低渗性缺水 （慢性缺水、继发性缺水） Date 54总 114附件 7 1、特点： n 水和钠同时缺失，但缺钠缺水 n 血清钠 135mmol/L（正常值 135 145mmol/L） n 细胞外液呈低渗状态 n 细胞内外液均减少 ,细胞外液减少更明显 n 尿钠减少 Date 55总 114附件 7 2、病因 -慢性丢失钠 （ 1）胃肠道消化液持续性丧失 :反复呕吐、 长期持续胃肠减压、慢性肠梗阻 （ 2）大创面慢性渗液 （ 3）肾排钠过多 :用排钠利尿剂氯噻酮、依 地尼酸（利尿酸），未补给适量的钠盐 （ 4）治疗时补水过多 Date 56总 114附件 7 失 Na+失水 水移入 细胞 ECF渗 透压 ECF量 血容量 脉速、 BP、 V萎陷 ADH 肾血流量 醛固酮 尿少、氮质血症 尿 Na+ 脑细胞 肿胀 淡漠 嗜睡 ADH 肾重吸 收水 尿量正常 （早期） 血 Na+ 血渗透压 组织液 脱水征脱水征 2、临床表现及病理生理过程 无渴感 Date 57总 114附件 7 2、临床表现 n特点：低钠表现，但无口渴。 （ 1） 轻度 ：疲乏、头晕、手足麻木 （ 2） 中度 :上述症状，尚有恶心、呕吐、 P细 速、 BP不稳或 、脉压变小、浅静脉萎陷、 视力模糊、站立性晕倒。 尿量 Date 58总 114附件 7 （ 3） 重度 :神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反 射减弱或消失，木僵、甚至昏迷，常发生 休克。 Date 59总 114附件 7 4、诊断 （ 1）病史和临床表现 （ 2）实验室检查： n血钠 150mmol/L n 细胞外液呈高渗 n 细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外。 造成细胞脱水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍 n 细胞内、外液量都有减少 Date 66总 114附件 7 2、主要病因 （ 1）摄入水分不够 : n吞咽困难、给水不足 n医源性给钠过多（静注高渗盐水溶液） （ 2）水分丧失过多 : n高热大量出汗 n大面积烧伤暴露疗法 n糖尿病大量排尿 Date 67总 114附件 7 代偿： 1.渴感 渴 中枢 ECF渗透压 血容量 渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感 Date 68总 114附件 7 失水 失 Na+ 渴中枢 口渴 血容量 脉速 ,BP 皮肤蒸发 脱水热 ECF量 ECF渗透压 3、临床表现及病理生理 细胞内脱水 CNS功能障碍 幻觉 ,躁动 ADH 肾重吸收水 尿少 比重高 血 Na+ 血浆渗透压 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多Date 69总 114附件 7 3、临床表现 特征：口渴、尿少。 (1)轻度：缺水占体重 2 4%； 表现 :口渴。 (2)中度：缺水占体重 4 6%； n表现 :极度口渴 ,乏力，尿少，尿比重 ；唇 干舌燥 ,皮肤弹性 ，眼窝凹陷，烦燥不安 。 Date 70总 114附件 7 (3)重度： 缺水占体重 6%以上 n表现 :上述症状躁狂、幻觉、谵妄，甚至 昏迷等脑功能障碍症状； nT升高， BP下降。 Date 71总 114附件 7 4、诊 断 （ 1）根据病史和临床表现作出诊断 （ 2）实验室检查： n血清钠升高，在 150mmol/L以上 n尿比重高 Date 72总 114附件 7 5、治疗 (1)原则： 高渗性脱水低渗补 最佳静脉补液 5 GS n清醒者给予口服 n应尽早去除病因，使病人不再失液，以利自 身调节 Date 73总 114附件 7 (2)估计补液量有两种方法： n根据临床表现估计失水量： 每丧失体重的 1%，补液 400 500ml n根据血 Na+浓度计算： 补水量 (ml) 血钠测得值 (mmol/L)血钠 正常值 (mmol/L) 体重 (kg)4 Date 74总 114附件 7 高渗性缺水补液注意事项 n计算所得的补水量分二日补给 n当日给补水量的一半日需量 2000ml。余下 的一半在次日补给。 n必须注意 ：血钠测定虽增高，但体内总钠量 实际上仍减少，在补水的同时应适当补钠 Date 75总 114附件 7 n休克首先扩容等渗平衡液 n如同时有缺钾时，应在尿量 40ml/h后补钾 。 Date 76总 114附件 7 三种脱水的比较 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发 病原 理 水 摄 入不足或 丧 失 过 多 体液 丧 失而 单纯 补 水 水和 钠 等比例 丧 失 而未予 补 充 发 病原 因 细 胞外液高渗， 细 胞内液 丧 失 为 主 细 胞外液低渗， 细 胞外液 丧 失 为 主 细 胞外液等渗，以 后高渗， 细 胞内外 液均有 丧 失 表 现 和 影响 口渴、尿少、 脑 细 胞脱水 脱水体征、休克、 脑细 胞水 肿 口渴、尿少、脱水 体征、休克 血清 钠 尿 钠 150以上 有 130以下 减少或无 130 150 减少，但有 治 疗 补 充水分 为 主 5%GS 一般 补 NS或 5%氯 化 钠 溶液 等渗 盐 水或平衡 盐 溶液 Date 77总 114附件 7 三种脱水的临床鉴别 临 床表 现 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 口渴 严 重 无 不明 显 粘膜 干燥 正常 干 皮肤 弹 性 尚可 极差 差 尿量 极少，高比 重 正常 (晚期少 )比重低 少，比重高 脉搏 稍快 细 速 快 血 压 多正常 降低明 显 降低 Date 78总 114附件 7 Date 79总 114附件 7 二 、钾的异常 Date 80总 114附件 7 n正常血钾浓度为 3.5 5.5mmol/L n体内钾总含量的 98存在于细胞内 n细胞外液含钾量仅是总量的 2，但它有重 要生理功能 ： 维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等 Date 81总 114附件 7 （一）低钾血症 血清钾浓度 3.5mmol/L-低钾血症 Date 82总 114附件 7 1、病因： （ 1）摄入不足： n长期禁食、补液病人长期接受不含钾盐的 液体。 n全胃肠外营养（ TPN）液中钾盐补充不足。 Date 83总 114附件 7 （ 2）丢失过多： n严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘。 n长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂（速尿 、 依他尼酸等），使钾从肾排出过多。 （ 3）分布异常，钾向细胞内转移 : n代谢性碱中毒（见后） n静滴 GS 胰岛素（ GIK液） Date 84总 114附件 7 2、临床表现 （ 1）神经、肌肉症状： n肌无力为最早表现： 四肢肌（四肢软弱无 力） - 躯干（软瘫） - 呼吸肌（呼吸困难 或窒息） n腱反射减退或消失 Date 85总 114附件 7 （ 2）消化道症状： n肠麻痹表现：恶心、呕吐、腹胀、 肠蠕动 消失 （ 3）心脏表现： n心律紊乱、传异阻滞（重度低钾） Date 86总 114附件 7 典型的心电图改变： n 早期出现 T波降低 、变宽、双相或 倒置。 n 随后现 ST段降低 、 QT间期延长 和 U波 。 低钾血症病人不一定都出现心电图改变 Date 87总 114附件 7 （ 4）低钾性碱中毒 (代谢性 ) n原因： 3 K+从细胞内 细胞外，即有 2个 Na+和 1个 H+从 细胞外 细胞 内。使细胞外 H+ 。 细胞内 3K+ 2Na+ 1H+ 细胞外低钾 碱中毒 Date 88总 114附件 7 3、诊断 n病史 n临床表现 n血钾 3.5 mmol/L nECG Date 89总 114附件 7 4、 治疗 (1)治疗原发病。 (2)补充钾盐： n口服最佳 n严禁静脉推注 Date 90总 114附件 7 (3)补钾四不宜： n浓度不宜过大 (一般 3 ,500ml 液体加 KCL 1.5g) n速度不宜过快 ( 60滴 /分 ) n量不宜过多 (4 5g/d，最大 6 8g/d) n无尿不宜补钾 (见尿补钾，即尿量 40ml/h 才能补钾 ) Date 91总 114附件 7 补钾方法： n临床常用 10% KCL液 n血钾 3 3.5mmol/L，补给 100 200mmol，可 使血钾提高 1mmol/L n血钾 3mmol/L，补给 200 400mmol，可使 血钾提高 1mmol/L n氯化钾 1g = 13.4mmol n1mmol K+ =74.5mg KCL Date 92总 114附件 7 补钾注意事项： n 估计的补钾总量分次输入 n 补钾时密切观测血钾变化及 ECG。 n 钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。 n 完全纠正缺钾需时较长，病人能够口服后，可口 服钾盐。 n 细胞外液钾的总量仅为 60mmol，如从静脉输入钾 溶液过速，引起致命的后果 Date 93总 114附件 7 Date 94总 114附件 7 （二） 高 钾 血 症 血清钾浓度 5.5mmol/L， 即为高钾血症 * 95总 114附件 7 1、病因 （ 1）摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度 过高， 大量输库血 。 （ 2）排出减少： n急性肾衰竭（ ARF）少尿期、无尿期。 n应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶 ） Date 96总 114附件 7 （ 3）细胞内钾的移出： n缺 O2、 溶血、酸中毒等 n大面积组织损伤，组织破坏 Date 97总 114附件 7 2、临 床 表 现 n一般无特异性症状。 n重者出现微循环障碍的表现，如皮肤苍白 、发冷、青紫、低血压等 n常出现心动过缓、心律不齐、甚至 心跳骤 停 ，血钾超过 7mmol/L时，几乎都有 ECG改 变。 n心电图改变 Date 98总 114附件 7 n 典型 ECG改变：早期 T波高而尖 ,QT间期延长，随后 出现 QRS增宽， PR间期延长 n 极度高血钾： QRS、 T波宽大畸形，最后引起室速 Date 99总 114附件 7 3、诊断 n有引起高血钾的病因，如急性肾衰竭 n病人出现一些不能用原发病来解释的症状 nECG n血钾超过 5.5mmol/L Date 100总 114附件 7 4、治 疗 (1)尽快处理原发疾病和改善肾功能 (2)停止钾的进入： n 停用有钾的药物 n 不食含钾的食物 (3)降低血清钾浓度 使 K+暂时转入细胞内： * 静注 5 NaHCO3 60 100ml后，静滴 100 200ml Date 101总 114附件 7 促进钾的排泄： n肠道排泄 * 应用阳离子交换树脂： 15g， 4次 /日 ,口 服 * 同时口服山梨醇或甘露醇导泻 n排钾利尿剂：乙酰唑胺 透析疗法：腹膜透析、血液透析 Date 102总 114附件 7 (4)对抗心律失常： n10葡萄糖酸钙溶液 20ml，可重复使用 ; 可缓慢静推或静滴 Date 103总 114附件 7 Date 104总 114附件 7 三、低 钙 血 症 血钙 2 mmol/L * 105总 114附件 7 1、病 因 n急性重症胰腺炎 n肾衰 n胰及小肠瘘 n甲状旁腺受损害的病人 n阻塞性黄疸 Date 106总 114附件 7 2、临 床 表 现 (1) 神经肌肉兴奋性增强所引起 : 易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感 、手足抽搐、腱反射亢进 (2) 耳前叩击试验（面神经征）、 缺钙 束臂 试验（陶瑟征 ） 阳性 (3) 血钙 7.45：失代偿性碱中毒 Date 113总 114附件 7 2、 PaCO2 n正常值为 33-46(40)mmHg (4.67 - 6.0kPa) nPaCO2 46mmHg为呼酸 nPaCO2 40 ml/h)