子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌诊疗进展

辛晓燕 子宫内膜增生与癌前病变 子宫内膜增生（ endometrnial hyperplasia） 长期雌激素刺激，缺乏孕激素，无排卵 /或不规则 排卵，宫内膜持续性增生 单用雌激素一年，宫内膜增生占 20% 增生性病变以腺体病变为主，伴少量间质病变 国际妇产科病理协会（ ISGP） 分期 单纯增生 腺囊增生 良性病变 复合增生 腺瘤样增生 非典型增生 癌前病变 单纯增生（ simple hyperplasia） 原称腺囊增生，内膜腺体间质增生 腺体不规则，单层腺囊扩张 无细胞异型性 80%自然治退 1%进展为癌 原称腺瘤增生，腺体高度增生呈乳头状 背靠背群集，复层或假复层 无细胞异型性 80%自然消退 3%进展为癌 复合增生（ complex byperplasia） 细胞极性消失，腺上皮异型 无间质浸润 据腺上皮增生程度，分为轻、中、重度 23%可发展为癌 非典型增生（ atypieal hyperplasia） 可发生于任何年龄，出血，内分泌功能失调，内膜增生 青春，生育期 PCOS， 无排卵，不孕症 围绝经期 无排卵，长期雌激素刺激 肥胖，更年期症状 HRT末用孕激素 肥 胖 增加雌激素贮存、缺乏对抗 脂肪内雄烯二酮转化成 E 功能性卵巢肿瘤 卵泡膜细胞瘤，颗粒细胞瘤 临床表现 经期 10d 不规则阴道出血 周期 40岁，孕激素治疗 3-6月无效，子宫全切术 子宫内膜增生治疗 40岁 潜在恶变率 特别重度不典型增生 原则为手术治疗， 高龄、严重内科合并症者可试用大剂量 P治疗 非典型增生治疗 单纯、复合增生，仅少部分 10年后进展为癌 非典型增生癌变率很高 与年龄、病理分极有关： 非典 I级： 15% 非典 II级： 24% 非典 III级： 45% 预 后 子宫内膜癌 （ carcinoma of endometrium） 子宫内膜癌发病呈持续增高趋势 占欧美生殖道恶性肿瘤第一位，我国第二位 好发生绝经后妇女， 58-60岁为高峰，较宫颈癌晚 常与 HRT、 肥胖和子宫内膜增生有关 为雌激素依赖性疾病 概 论 绝经后占 60%， 50-59岁居多 40岁以下仅占 2-5% 25岁以下极少 年龄分布 与雌激素相关疾病相伴随 子宫肌瘤 无排卵性功血 PCOS 卵巢功能性肿瘤 非特异性肿瘤聚集史，同代或隔代人 遗传性肿瘤（一级亲属），非息肉性结肠炎 高危因素 肥胖 未婚 高血压 不育 糖尿病 少产 绝经迟 宫体癌综合征 肥胖，体重系数超标 10-20%， 危险上升 2 21-50%， 危险上升 3 50%， 危险上升 10 激素替代治疗（ HRT） 危险上升 4.5 口服避孕药 危险下降 0.5 糖尿病 危险上升 2 三苯氧胺 危险上升 7.5 晚绝经 危险上升 2.5 初潮晚 危险上升 1.6-2.4 可发生在子宫各个部位 不同组织典型肉眼无明显区别 侵肌时子宫体增大 浸润肌层癌组织境界清楚 呈坚实灰白色结节状肿块 弥漫型，累及整个宫腔 局限型，累及内膜面不大，息肉或颗粒状 病理特点 国际妇科病理协地（ ISGP， 1987） 子宫内膜样腺癌 纤毛状腺病 分泌型腺癌 乳头状腺癌 腺癌伴鳞化 透明细胞癌 鳞状细胞癌 混合型癌 未分化癌 混 杂 癌 转 移 癌 病量组织类型 临床分期（ FIGO， 1970） 期别 肿瘤范围 I期 癌局限于宫体 Ia 子宫腔长度 8 cm Ib 子宫腔长度 8cm 腺癌组织学分级： G1高分化腺癌 G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌） G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌） 期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外 病变 期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内 （阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直） 期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠 a （ 粘膜明显受显受累）、或有盆腔外转移膀胱、直 肠受累 b 远处转移 手术病理分期（ FIGO 1988） 期别 肿瘤范围 I期 Ia (G1、 2、 3) 癌瘤局限于子宫内膜 Ib (G1、 2、 3) 癌瘤浸润深度 1/2肌层 期 a（ G1、 2、 3） 宫颈内膜腺体受累 b（ G1、 2、 3） 宫颈间质受累 期 a（ G1、 2、 3） 癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔 细胞学阳性 b（ G1、 2、 3） 阴道转移 c（ G1、 2、 3） 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期 a(G1、 2、 3) 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b(G1、 2、 3) 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴 结转移 早期子宫内膜癌分型 高危型：低分化、侵肌深，肿瘤体积大，血管淋 巴管内瘤检。 低危型：高、中分化，浸肌浅、体积小、无病检 。 75%内膜癌为 I期 特殊类型易转移 初期 直接蔓延 晚期 血行转移 主要为淋巴转移 转移途径 宫内膜 肌层 浆膜层 卵管、卵巢 子宫下部 宫颈：阴道 盆壁 子宫上，底部 宫角 卵管、卵巢 盆腹腔 直接蔓延 腹水 /冲洗液癌细胞（ +） 癌灶位置，侵犯肌层深度 附件有无浸润，宫颈 病理类型与分级 G2 临床期别高 期 淋巴转移 高龄妇女不规则阴道出血 患有与雌激素水平相关疾病 宫体癌综合征 病 史 早期可无症状 病程进展可出现 经量 经期延长 阴道出血 绝经后阴道出血 阴道排液，多见于阴道出血前，晚期可合并感染 疼痛，宫腔积液，宫外转移 子宫增大，变软，晚期固定 全身症状，腹腔转移，腹腔痛，贫血，消瘦，恶液质 症状与体征 细胞学检查 阳性率不高 分段诊别 确诊率 60-70% 分颈管和宫体 刮出物分别送检 宫 腔 镜 用于诊刮阴性的异常子宫出血 膨宫剂致扩散，宫腔压力 200ml， 细胞学检查 全面探查盆腹腔，腹主动脉旁 高位结扎卵巢动静脉 剖视切除子宫腔，了解侵肌，累及宫颈情况 标本送病理， ER、 PR测定 注意事项 适应症，高危，晚期，复发者 方案， CAP， CA， CAF， PG DDP 50mg/m2 CAP 或 Carbo 300mg/m2 ADM 50mg/m2 间隔 4w CTX 500mg/m2 CTX 500mg/m2 CA 间隔 4w ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 CAF ADM 50mg/m2 间隔 4w 5-FU 500mg/m2 DDP 50mg/m2 PT 或 Carbo 300mg/m2 间隔 4w Taxol 135mg/m2 iv 化 疗 孕激素 致癌细胞直接死亡 安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮） 250-500mg/d口服 美可治（醋酸甲地孕酮） 160mg/d口服 3-6月 已酸孕酮 250-500mg/d IM 三苯氧胺 微弱雌激素作用，与雌二醇竞争 ER 可使 PR 10-20mg/d 3-6月 抗雌激素治疗 放射治疗 术前放疗 缩小肿瘤体积和范围 宫颈转移或阴道受累腔内照射 晚期患者腔内体外照射 停放疗 4-6W手术 术后放疗 腹水或冲洗液阳性 细胞分化差 侵肌深 淋巴结转移 病理为透明细胞癌或腺鳞癌 宫颈或阴道转移 子宫内膜癌生长缓慢，转移晚 早期发现，预后较好， 5年生存率 60-70% 病理类型 临床分期 预后与 细胞分化 侵肌深度 淋巴结转移 预 后 早期内膜癌 术后复发率 10-15% I期 5年生存率 81-91% 期 5年生存率 67-77% 晚期内膜癌 期 5年生存率 32-60% 期 5年生存率 5-20% 标准诊断手段 阴道超声检测 子宫内膜厚度 全面诊断性刮宫（宫腔镜） 手术病理分期主要在 I、 期 不良组织类型 浆乳、透明细胞癌，预后甚差 临床过程治疗方式同卵巢癌 复发性子宫内膜癌的治疗 发病率逐年上升 治疗后复发率为 15.4% 预后差 临床处理棘手 概 况 年龄 70岁 肿瘤分级高 临床期别晚 侵肌深 组织学分类差 复发相关因素 侵肌 50%(Ib) 复发率 30% 侵肌 50% 1年内 8.6% 3年内 肺复发 29.4月 脑复发 26月 治疗方式 术后放疗可降低局部复发而增加远距离复发 复发部位 盆腔复发 6-14% 阴道和粘膜下 62% 宫旁复发 26% 盆壁复发 10% 远距离复发 13.9% 腹膜 28.6% 骨 28.6% 肺 21.4% 肝 14.3% 主动脉 10.7% 脑 7.5% 单一部位复发 42.8% 多部位复发 57.2% 治疗选择 联合化疗为主要治疗方法 化疗后无进展生存 6-10个月 平均生存 10-17个月 表阿霉素 50mg/m2 AT 紫杉醇 135mg/m2 有效率达 76% DDP 75mg/m2 PT 或 Carbo 30mg/m2 TaxoL 135mg/m2 有效率达 67.0% ADM 60mg/m2 AC DDP 60mg/m2 有效率 60% 间隔 4W DDP 50mg/m2 PAC ADM 50mg/m2 CTX 50mg/m2 有效率 45-47% 间隔 4W VP16 80mg/m2 FAP 5-FU 600mg/m2 DDP 35mg/m2 有效率为 41% 一定程度上控制局部病变 治愈率相对可较低 有效率 73% 完全反应 43% 部分反应 30% 5年生存率 65% 近距离间隙照射 放射性肠炎，瘘，狭窄 放 疗 肿瘤细胞减灭术 范围：尿道，网膜，腹膜，肠、胆、肝脾，全阴道切除 盆腔除脏术 死亡