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文档简介
辛晓燕 子宫内膜增生与癌前病变 子宫内膜增生( endometrnial hyperplasia) 长期雌激素刺激,缺乏孕激素,无排卵 /或不规则 排卵,宫内膜持续性增生 单用雌激素一年,宫内膜增生占 20% 增生性病变以腺体病变为主,伴少量间质病变 国际妇产科病理协会( ISGP) 分期 单纯增生 腺囊增生 良性病变 复合增生 腺瘤样增生 非典型增生 癌前病变 单纯增生( simple hyperplasia) 原称腺囊增生,内膜腺体间质增生 腺体不规则,单层腺囊扩张 无细胞异型性 80%自然治退 1%进展为癌 原称腺瘤增生,腺体高度增生呈乳头状 背靠背群集,复层或假复层 无细胞异型性 80%自然消退 3%进展为癌 复合增生( complex byperplasia) 细胞极性消失,腺上皮异型 无间质浸润 据腺上皮增生程度,分为轻、中、重度 23%可发展为癌 非典型增生( atypieal hyperplasia) 可发生于任何年龄,出血,内分泌功能失调,内膜增生 青春,生育期 PCOS, 无排卵,不孕症 围绝经期 无排卵,长期雌激素刺激 肥胖,更年期症状 HRT末用孕激素 肥 胖 增加雌激素贮存、缺乏对抗 脂肪内雄烯二酮转化成 E 功能性卵巢肿瘤 卵泡膜细胞瘤,颗粒细胞瘤 临床表现 经期 10d 不规则阴道出血 周期 40岁,孕激素治疗 3-6月无效,子宫全切术 子宫内膜增生治疗 40岁 潜在恶变率 特别重度不典型增生 原则为手术治疗, 高龄、严重内科合并症者可试用大剂量 P治疗 非典型增生治疗 单纯、复合增生,仅少部分 10年后进展为癌 非典型增生癌变率很高 与年龄、病理分极有关: 非典 I级: 15% 非典 II级: 24% 非典 III级: 45% 预 后 子宫内膜癌 ( carcinoma of endometrium) 子宫内膜癌发病呈持续增高趋势 占欧美生殖道恶性肿瘤第一位,我国第二位 好发生绝经后妇女, 58-60岁为高峰,较宫颈癌晚 常与 HRT、 肥胖和子宫内膜增生有关 为雌激素依赖性疾病 概 论 绝经后占 60%, 50-59岁居多 40岁以下仅占 2-5% 25岁以下极少 年龄分布 与雌激素相关疾病相伴随 子宫肌瘤 无排卵性功血 PCOS 卵巢功能性肿瘤 非特异性肿瘤聚集史,同代或隔代人 遗传性肿瘤(一级亲属),非息肉性结肠炎 高危因素 肥胖 未婚 高血压 不育 糖尿病 少产 绝经迟 宫体癌综合征 肥胖,体重系数超标 10-20%, 危险上升 2 21-50%, 危险上升 3 50%, 危险上升 10 激素替代治疗( HRT) 危险上升 4.5 口服避孕药 危险下降 0.5 糖尿病 危险上升 2 三苯氧胺 危险上升 7.5 晚绝经 危险上升 2.5 初潮晚 危险上升 1.6-2.4 可发生在子宫各个部位 不同组织典型肉眼无明显区别 侵肌时子宫体增大 浸润肌层癌组织境界清楚 呈坚实灰白色结节状肿块 弥漫型,累及整个宫腔 局限型,累及内膜面不大,息肉或颗粒状 病理特点 国际妇科病理协地( ISGP, 1987) 子宫内膜样腺癌 纤毛状腺病 分泌型腺癌 乳头状腺癌 腺癌伴鳞化 透明细胞癌 鳞状细胞癌 混合型癌 未分化癌 混 杂 癌 转 移 癌 病量组织类型 临床分期( FIGO, 1970) 期别 肿瘤范围 I期 癌局限于宫体 Ia 子宫腔长度 8 cm Ib 子宫腔长度 8cm 腺癌组织学分级: G1高分化腺癌 G2中分化腺癌(有部分实质区域的腺癌) G3低分化腺癌(大部分或全部为未分化癌) 期 癌瘤累及子宫体及宫颈,局限于子宫,无子宫外 病变 期 癌扩散至子宫外,局限于盆腔内 (阴道、宫旁组织可能受累,但未及膀胱、直) 期 癌播散于盆腔内,累及膀胱、直肠 a ( 粘膜明显受显受累)、或有盆腔外转移膀胱、直 肠受累 b 远处转移 手术病理分期( FIGO 1988) 期别 肿瘤范围 I期 Ia (G1、 2、 3) 癌瘤局限于子宫内膜 Ib (G1、 2、 3) 癌瘤浸润深度 1/2肌层 期 a( G1、 2、 3) 宫颈内膜腺体受累 b( G1、 2、 3) 宫颈间质受累 期 a( G1、 2、 3) 癌瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔 细胞学阳性 b( G1、 2、 3) 阴道转移 c( G1、 2、 3) 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 期 a(G1、 2、 3) 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b(G1、 2、 3) 远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴 结转移 早期子宫内膜癌分型 高危型:低分化、侵肌深,肿瘤体积大,血管淋 巴管内瘤检。 低危型:高、中分化,浸肌浅、体积小、无病检 。 75%内膜癌为 I期 特殊类型易转移 初期 直接蔓延 晚期 血行转移 主要为淋巴转移 转移途径 宫内膜 肌层 浆膜层 卵管、卵巢 子宫下部 宫颈:阴道 盆壁 子宫上,底部 宫角 卵管、卵巢 盆腹腔 直接蔓延 腹水 /冲洗液癌细胞( +) 癌灶位置,侵犯肌层深度 附件有无浸润,宫颈 病理类型与分级 G2 临床期别高 期 淋巴转移 高龄妇女不规则阴道出血 患有与雌激素水平相关疾病 宫体癌综合征 病 史 早期可无症状 病程进展可出现 经量 经期延长 阴道出血 绝经后阴道出血 阴道排液,多见于阴道出血前,晚期可合并感染 疼痛,宫腔积液,宫外转移 子宫增大,变软,晚期固定 全身症状,腹腔转移,腹腔痛,贫血,消瘦,恶液质 症状与体征 细胞学检查 阳性率不高 分段诊别 确诊率 60-70% 分颈管和宫体 刮出物分别送检 宫 腔 镜 用于诊刮阴性的异常子宫出血 膨宫剂致扩散,宫腔压力 200ml, 细胞学检查 全面探查盆腹腔,腹主动脉旁 高位结扎卵巢动静脉 剖视切除子宫腔,了解侵肌,累及宫颈情况 标本送病理, ER、 PR测定 注意事项 适应症,高危,晚期,复发者 方案, CAP, CA, CAF, PG DDP 50mg/m2 CAP 或 Carbo 300mg/m2 ADM 50mg/m2 间隔 4w CTX 500mg/m2 CTX 500mg/m2 CA 间隔 4w ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 CAF ADM 50mg/m2 间隔 4w 5-FU 500mg/m2 DDP 50mg/m2 PT 或 Carbo 300mg/m2 间隔 4w Taxol 135mg/m2 iv 化 疗 孕激素 致癌细胞直接死亡 安宫黄体酮(醋酸甲羟孕酮) 250-500mg/d口服 美可治(醋酸甲地孕酮) 160mg/d口服 3-6月 已酸孕酮 250-500mg/d IM 三苯氧胺 微弱雌激素作用,与雌二醇竞争 ER 可使 PR 10-20mg/d 3-6月 抗雌激素治疗 放射治疗 术前放疗 缩小肿瘤体积和范围 宫颈转移或阴道受累腔内照射 晚期患者腔内体外照射 停放疗 4-6W手术 术后放疗 腹水或冲洗液阳性 细胞分化差 侵肌深 淋巴结转移 病理为透明细胞癌或腺鳞癌 宫颈或阴道转移 子宫内膜癌生长缓慢,转移晚 早期发现,预后较好, 5年生存率 60-70% 病理类型 临床分期 预后与 细胞分化 侵肌深度 淋巴结转移 预 后 早期内膜癌 术后复发率 10-15% I期 5年生存率 81-91% 期 5年生存率 67-77% 晚期内膜癌 期 5年生存率 32-60% 期 5年生存率 5-20% 标准诊断手段 阴道超声检测 子宫内膜厚度 全面诊断性刮宫(宫腔镜) 手术病理分期主要在 I、 期 不良组织类型 浆乳、透明细胞癌,预后甚差 临床过程治疗方式同卵巢癌 复发性子宫内膜癌的治疗 发病率逐年上升 治疗后复发率为 15.4% 预后差 临床处理棘手 概 况 年龄 70岁 肿瘤分级高 临床期别晚 侵肌深 组织学分类差 复发相关因素 侵肌 50%(Ib) 复发率 30% 侵肌 50% 1年内 8.6% 3年内 肺复发 29.4月 脑复发 26月 治疗方式 术后放疗可降低局部复发而增加远距离复发 复发部位 盆腔复发 6-14% 阴道和粘膜下 62% 宫旁复发 26% 盆壁复发 10% 远距离复发 13.9% 腹膜 28.6% 骨 28.6% 肺 21.4% 肝 14.3% 主动脉 10.7% 脑 7.5% 单一部位复发 42.8% 多部位复发 57.2% 治疗选择 联合化疗为主要治疗方法 化疗后无进展生存 6-10个月 平均生存 10-17个月 表阿霉素 50mg/m2 AT 紫杉醇 135mg/m2 有效率达 76% DDP 75mg/m2 PT 或 Carbo 30mg/m2 TaxoL 135mg/m2 有效率达 67.0% ADM 60mg/m2 AC DDP 60mg/m2 有效率 60% 间隔 4W DDP 50mg/m2 PAC ADM 50mg/m2 CTX 50mg/m2 有效率 45-47% 间隔 4W VP16 80mg/m2 FAP 5-FU 600mg/m2 DDP 35mg/m2 有效率为 41% 一定程度上控制局部病变 治愈率相对可较低 有效率 73% 完全反应 43% 部分反应 30% 5年生存率 65% 近距离间隙照射 放射性肠炎,瘘,狭窄 放 疗 肿瘤细胞减灭术 范围:尿道,网膜,腹膜,肠、胆、肝脾,全阴道切除 盆腔除脏术 死亡
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