ESMO指南解读结肠癌ppt课件

2013年 ESMO结肠癌指南解读12013年 10月 6日， ESMO官方杂志 Annals of Oncology在线发表 20种癌症诊疗指南2其中和结直肠癌相关的共三个指南： Early Colon Cancer1： ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Rectal cancer2: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Familial risk-colorectal cancer3: ESMO Clinical Practice Guidelines. 1.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi64-vi722.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi81vi883.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi73vi803ESMO 临床实践指南的制定流程由 GLWG发布，简明直接，更新较慢（上一版 2010年） 诊疗指南2007以后，由 CC发布，较多讨论，更新快，每年 2次会议。最近版本 2012年9月发布共识指南4ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-25165提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 ESMO共识与 NCCN指南的差异6提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 风险因素和筛查 辅助化疗的决策 术后随访计划 直肠癌 诊治指南要点 概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 ESMO 共识与 NCCN指南的差异7早期结肠癌诊治指南要点概述 风险因素和筛查： 发生 结肠癌 的 危险因素 分类为： 生活方式和行为因素 ：吸烟、进食红肉过多、肥胖、缺乏锻炼 遗传性因素 具有如下特征的个体应视为 高危人群 ，应该 积极筛查： 个人有如下病史：腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎） 明显的结直肠癌和息肉家族史 遗传性综合征，例如： FAP及其相关疾病 Lynch综合征及其相关疾病 Turcot-、 Peutz-Jeghers-、 Mutyh-相关的息肉病综合征8早期结肠癌诊治指南要点概述 风险因素和筛查： 关于 普危人群筛查 的推荐： 50-74岁的人群， 仅推荐粪便潜血 （ FOBT）： 每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查 检测的间隔不应超过 2年 在腺瘤 /癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检测（ FIT）似乎优于愈创木脂法（ gFOBT） 检测间隔不应超过 3年 在有组织的筛查项目中实施， 软式乙状结肠镜（ FS）减少了结直肠癌的发病率和死亡率 理想间隔是不少于 10年，甚至可以延长至 20年 最佳受检年龄范围是 55-64岁。 74岁以后应该终止 FS筛查 关于 全结肠镜筛查 是否能减少发病率和死亡率的 证据有限 右侧结肠可能不如其他部位结肠有效 年龄范围 50-74岁，最佳是 55岁时单一次的结肠镜检 理想间隔是不少于 10年，甚至可以延长至 20年9讲座提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 风险因素和筛查 辅助化疗的决策 术后随访计划 直肠癌 诊治指南要点 概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 ESMO 共识与 NCCN指南的差异10早期结肠癌诊治指南要点概述 辅助化疗决策时的风险评估： 最有价值的是 18q染色体等位基因缺失（预后不良的因素）和微卫星不稳定性（ MSI） /错配修复（ MMR）（预后良好的因素） MSI/MMR可能有助于甄别 II期中的一下部分亚组人群（ 10-15%），复发风险很低，辅助化疗不大可能获益； 近来研究过的辅助化疗疗效预测因子包括： 18q缺失、 KRAS突变、 TP53、 TGF- 受体 、 DCC、 TS基因表达 目前尚未有充分的证据支持在早期结肠癌辅助化疗中使用 疗效预测标志物，因此不推荐 。 总体来说，辅助化疗辅助化疗推荐用于 期或高危 期患者。 70岁及以上年龄并不是标准辅助化疗的禁忌证，但有证据显示这个亚组的患者，没有从含奥沙利铂的辅助化疗中显著获益11NCCN： MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标HR: 0.79 (0.49-1.25)p=0.30dMMR 70%pMMR 67%5年无病生存率01020304050607080901000 1 2 3 4 5YearsHR: 0.51 (0.29-0.89)p=0.009dMMR 80%pMMR 56%5年无病生存率01020304050607080901000 1 2 3 4 5Years% 无病生存经 治的 (N=512) 未治的 (N=515)MMR状 态 下的 DFSSargent, et al. ASCO 2008 12HR: 1.08 (0.44-2.68)p=0.86Untreated 62%Treated 67%5 yr DFS01020304050607080901000 1 2 3 4 5Years% Disease FreeHR: 2.80 (0.98-8.97)p=0.05Untreated 87%Treated 72%5 yr DFS01020304050607080901000 1 2 3 4 5YearsNCCN： MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标dMMR状 态 分 层 的 DFS 期 (N=102) (N=63)Sargent, et al. ASCO 2008 13HR: 0.64 (0.48-0.84)p=0.001Untreated 41%Treated 58%5 yr DFS01020304050607080901000 1 2 3 4 5Years% Disease FreeHR: 0.84 (0.57-1.24)p=0.38Untreated 72%Treated 77%5 yr DFS01020304050607080901000 1 2 3 4 5YearsNCCN： MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标pMMR状 态 分 层 的 DFS 期 (N=428) (N=434)Sargent, et al. ASCO 2008 14ASCO 2009，PETACC35FU辅 助化 疗 (N=625)MSI-H MSS HR (95% CI) P value5Y DFS 70% 67% 0.79 (.49-1.25) p=0.30MSI-H MSS HR (95% CI) P value5Y RFS 83% 66% 0.50 (30-0.83) p=0.007ASCO 2008，Sargent 5FU辅 助化 疗 (N=512)MMR的疗效预测：不同的声音Tejpar. ASCO 2009Sargent. ASCO 200815NCCN推荐： MMR-疗效预测指标50岁或所有的 II期患者均应考虑检测 MMR； MSI-H的期患者预后良好，不能从 5-FU的辅助化疗中获益16早期结肠癌诊治指南要点概述 高危 期的定义： 淋巴结送检 12个 分化差的肿瘤 血管、淋巴管或神经周围浸润 肿瘤伴有梗阻 肿瘤穿孔 pT4 MSI/MMR作用概述 期：预后价值明确，疗效预测数据不一致 MSI-H / dMMR者预后良好，不太可能从化疗中的获益（不推荐化疗） 期：作用尚不明确 FU单药化疗的预测价值：数据不一致 含奥沙利铂的辅助化疗：不必检测 MSI/MMR高危因素 vs MSI/MMR ？171.00.80.60.40.20.0Stage II=3.8%化疗获益： MOSAIC 试验 5年 DFSYearsFOLFOX4LV5FU2Andr et al. JCO 2009；27:3109-160 1 2 3 4 5 6Stage III=7.5%LV5FU2 FOLFOX4 HR 95% CI PII期 79.9% 83.7% 0.84 0.621.14 0.258III期 58.9% 66.4% 0.78 0.650.93 0.005循证数据表明 :奥沙利铂使 III期肠癌患者降低 22%的复发风险18DFS获益： 高危 II期与 III期患者接近月概率1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.10 6 12 18 24 6030 36 42 48 54 66 72+7.5%+7.2%de Gramont, et al. MOSAIC Investigators in 2007 ASCO中位随访 5年结果LV5FU2 FOLFOX4 HR 95% CI P高危 II期 74.9% 82.1% 0.74 0.521.06 -III期 58.9% 66.4% 0.78 0.650.93 0.005FOLFOX4高危 II期LV5FU2 高危 II期FOLFOX4 III期LV5FU2 III期数据截止日期： 2006年 6月高危 II期患者治疗获益与 III期患者接近19结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0, 期 任何 TN+M0, 期临床高危因素 # 高危FOLFOX XELOX5-FU/LV 卡培他滨MSI-H/dMMR低危中危单纯观察是否是*结肠癌辅助化疗临床决策一览# 高危因素： 淋巴结送检 12个、分化差、血管 /淋巴管或神经周围浸润、肿瘤伴梗阻、穿孔、 pT4* 不适合使用奥沙利铂的患者6个月辅助化疗20讲座提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 风险因素和筛查 辅助化疗的决策 术后随访计划 直肠癌 诊治指南要点 概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 ESMO 共识与 NCCN指南的差异21早期结肠癌诊治指南要点概述 根治术后随访的要点 病史、体检、 CEA： 每 3-6个月一次 头 3年 每 6-12个月一次 第 4、 5年 结肠镜： 术后 1年复查一次 以后每 3-5年一次 CT（胸 /腹） 高危复发患者头 3年每 6-12个月一次 可以用彩超替代腹部 CT 其他检查：应限于出现临床症状者22讲座提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 预后和疗效预测因子 患者分类 治疗推荐 ESMO 共识与 NCCN指南的差异23ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-251624mCRC的预后因子Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-251625mCRC的预测因子 predictive markers 晚期结直肠癌预测因子 表皮生长因子受体（ EGFR）抑制物 血管内皮生长因子（ VEGF）抑制物 化疗 化疗毒性预测因子Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-251626讲座提纲 早期结肠癌诊治指南要点概述 直肠癌 诊治指南要点 概述 晚期结肠癌的共识指南要点概述 预后和疗效预测因子 患者分类 治疗推荐 ESMO 共识与 NCCN指南的差异272012版 ESMO指南：患者分组分组 临床表现 治疗目标 治疗强度0 明显可 R0切除的肝和 /或肺转移 治愈，降低复发风险 无或中度 (FOLFOX)1 不可 R0切除的仅肝和 /或肺转移可： 诱导化疗后变为可切除 其他部分转移有限 /局限，如局部区域淋巴结 以及可接受大手术 (生理年龄、心肺功能 )以及强化化疗 肿瘤缩小最大化 起始选择最为有效的联合方案2 多处转移 /部位且有： 快速进展和 /或 肿瘤相关症状 /快速恶化风险和 合并疾病，可接受强化治疗 尽快获得临床相关的肿瘤缩小 至少获得进展性疾病的控制起始有效联合方案：至少两药3 多处转移 /部位且有： 不可切除 和 /或无主要症状或快速进展风险 和 /或严重合并疾病 (以后也无法接受手术和 /或如第 1+2组患者的强化全身治疗 ) 抑制进一步进展 肿瘤缩小较不相关 低毒性最为相关基于疾病特征和患者对毒性与疗效的意愿选择治疗： 观察等待 (特别情况 ) 序贯：起始可选择 单药，或 低毒性的两药 特别情况下可选择三药联合Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.28组别 临床表现 治疗目标组 0 可完全切除 (R0切除 )的肝和 /或肺转移 治愈，降低复发风险组 1 不可 R0