第三篇 第二章 心力衰竭40508

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）张存泰学时数： 3学时1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求定 义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：n 按发生过程分急性和慢性n 按症状和体征分左、右、全心功能不全n 按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （ Chronic Heart Failure,CHF）1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 : 心肌肥厚2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前 负荷（舒张期容量）后 负荷（射血阻抗）心率 房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 IEn 心律失常：房颤最多见n 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n 过度劳累n 环境、气候急剧变化n 治疗不当：洋地黄用量不足n 高动力循环：严重贫血、甲亢n 肺栓塞n 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血病理生理一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制 （心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强（ 2）肾素血管紧张素系统（ RAS） 激活可引起心肌重塑二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide（ ANP） and brain natriuretic peptide（ BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin）三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构（ remodeling）心力衰竭 神经 体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素 -血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标临床表现1. 症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量 : 疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害左心功能不全2. 体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿实验室检查n 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n UCG： 心脏扩大、 EF（ 收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性）， E/A 1.2n 血流动力学： PCWP12mmHgn 右心衰：周围静脉压升高 15cm H2O诊断标准n 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）客观评定： A、 B、 C、 D期n 病因诊断心功能分级及客观评价分 级 功能状 态 客 观评 价I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动 不引起过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难 或心 绞 痛A期： 有心力衰竭的高危因素，但没有器 质 性心脏 病或心力衰竭的症状 II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状B期： 有器 质 性心 脏 病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状， 轻 微活动 即引起上述症状C期： 有器 质 性心 脏 病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重D期： 需要特殊干 预 治 疗的 难 治性心力衰竭 鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘 支气管哮喘病 史 老年人多 见有心 脏 病史（高血 压 、心梗等）青年人多 见 有 过 敏史症 状 常在夜 间发 生，坐起或站立后可 缓 解严 重 时 咳白色或粉 红 色泡沫痰冬春季易 发咳白色粘痰体 征 心 脏 病的体征、奔 马 律、肺干湿 啰 音 心 脏 正常，肺哮 鸣 音、桶状胸X 线检查 心 脏 大 肺淤血 心 脏 正常，肺气 肿 征治 疗 强 心利尿 扩 管有效 氨茶碱、激素治 疗治疗目的缓解症状 -纠正血流动力学改善生活质量 -提高运动耐量延长寿命 -防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展： ACEI（ ARB ）、 -阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植1.利尿剂n 机制： 降低心脏前负荷n 合 理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（ 2）能更快的缓解心衰症状（ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭 C期的治疗n 原则： 长期小剂量维持n 不良反应 ：电解质紊乱 （低钾、低钠等） 、神经内分泌激活低血压、氮质血症 排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪 （ hydrochlorothiazid， DHCT， 双氢克尿塞）口服， 25 50mg， 2 3次 /d， 较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米 （ furosemide，速 尿）口服、肌注或静脉注射， 20mg， 2 3次 /d， 快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压 保钾利尿剂：n 螺内酯（ spironlactone， 安体舒通）口服， 20mg， 3次 /d， 更缓慢注意高钾利尿剂 分类药 物 起始 剂 量（日） 最大 剂 量（日） 作用 时间袢利尿 剂 丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类 利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪 吲哒 帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保 钾 利尿 剂 阿米洛利螺内 酯氨苯喋 啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列 肾单 位阻断 剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪 （IV）2.5mg-10mg, 1次 , 加袢利尿 剂25-100mg, 1-2次 , 加袢利尿 剂500-1000mg, 1次 , 加袢利尿 剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体2. ACE抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB 阻断ACEIn 注意事项： 心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能 A（ 多种危险因素） BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与 - 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用 ACEI， 换用 ARBn 副作用： 低血压、高钾、 BUN、 咳嗽、血管性水肿n 禁忌证： CRF （ 肌酐 225 mol/L） 、 妊娠、高钾（ 5.5mmol/L）、 双侧肾动脉狭窄ARBn 机制：阻断血管紧张素 AT 1受体，作用机制类似于ACEIn 注意事项：在慢性心衰时， ACEI是第一选择，但 ARBs可作为替代使用 禁止 ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n 常见副作用： 低血压、高钾、 BUN3.醛固酮受体拮抗剂n 机 制 ： 抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与 ACEIs、 ARBs联合应用基础血钾 5.0mmol/L禁用 n 副作用： 血钾增高，尤其与 ACEI合用时n 常用药： 螺内酯起始剂量一般为 20mg， 1 2次 /日4.-阻滞剂 n 机 制 ： 抑制交感神经过度兴奋n 注意事项： 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能 - 级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量， 症状的改善常在 2 3月后靶剂量：清晨静息心率达 55 60次 /分n 副作用： 心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证： 支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效的 -阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（ 1选择性）卡维地洛（ 、 受体阻滞剂）5. 强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋 、 和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于 受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰正性肌力药物 -洋地黄机制 -抑制 Na -K -ATPase， Na -Ca 交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证 -预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制 剂 适 应证 给药途径作用开始 时间峰效 时间 半衰期用 法 排泄Digoxin 慢性心衰