医保病人身份核对制度

医保病人身份核对制度一、总则1.目的为确保医保病人身份准确无误，保障医保基金安全合理使用，规范医疗服务行为，防止冒名就医、挂床住院等违规行为发生，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保服务的科室、部门及工作人员，包括医生、护士、收费员、医保办工作人员等。3.基本原则在为医保病人提供医疗服务的全过程中，严格执行身份核对程序，做到身份信息准确、操作流程规范、责任追究明确，确保医保服务的真实性、合法性和准确性。

二、身份核对流程

（一）门诊医保病人身份核对1.挂号环节挂号工作人员应主动询问患者是否为医保病人，确认后，要求患者提供医保卡、身份证等有效证件。仔细核对医保卡上的姓名、性别、照片、身份证号码等信息与患者本人是否一致，并查看医保卡是否在有效期内、是否已挂失等状态。将患者身份信息录入挂号系统，并与医保系统进行初步关联，确保挂号信息准确无误。2.就诊环节医生在接诊医保病人时，首先应再次核对患者身份信息，可通过询问患者姓名、年龄、家庭住址等方式进行核实。查看患者医保卡或身份证，并与挂号信息及病历记录进行比对，确保信息一致。在开具处方、检查申请单等医疗文书时，应准确填写患者医保卡号、姓名等信息，确保与医保系统登记信息相符。3.缴费环节收费员在收取医保病人费用时，应认真核对患者身份信息，包括医保卡、身份证等证件。按照医保政策规定，准确计算医保报销金额和患者自付金额，并在收费系统中进行相应操作。打印收费票据时，应确保票据上的患者姓名、医保卡号等信息清晰准确，并与医保报销系统记录一致。4.检查、检验环节检查、检验科室工作人员在接收医保病人检查、检验申请时，应核对申请单上的患者姓名、医保卡号、检查项目等信息与患者身份是否相符。在进行检查、检验操作前，再次核对患者身份，可通过询问患者姓名或查看医保卡等方式确认。检查、检验结果出具后，应及时将结果反馈给临床科室，并确保结果记录中的患者信息准确无误。

（二）住院医保病人身份核对1.入院登记环节住院处工作人员在办理医保病人入院手续时，应严格审核患者提供的医保卡、身份证、住院证等相关资料。认真核对医保卡及身份证上的姓名、性别、年龄、照片、身份证号码等信息，确保与患者本人一致。将患者身份信息准确录入住院管理系统，并与医保系统进行对接，完成入院登记及医保备案手续。2.病房交接环节病房护士在接收新入院医保病人时，应与住院处工作人员进行认真交接，核对患者身份信息、病情、医嘱等资料。再次核对患者医保卡、身份证等证件，并与住院病历上的信息进行比对，确保身份准确无误。将患者安排到相应病房床位，并及时为患者佩戴身份识别腕带，腕带上应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、医保卡号等关键信息。3.住院治疗环节医生在查房及诊疗过程中，应始终核对患者身份信息，可通过查看腕带、询问患者等方式确认。在开具医嘱、病历书写等医疗活动中，确保患者姓名、医保卡号等信息准确无误，并与医保系统记录一致。护士在执行医嘱、进行护理操作时，同样要认真核对患者身份，防止差错发生。严格执行病房管理制度，严禁非医保病人冒用医保病人身份住院，严禁挂床住院等违规行为。对于发现的可疑情况，应及时报告科室负责人及医保办。4.医保结算环节患者出院时，医保办工作人员应核对患者住院期间的费用明细、医保报销情况等信息。与住院科室再次核对患者身份，确保结算信息准确无误。按照医保结算规定，办理出院结算手续，打印医保结算清单，明确医保报销金额和患者自付金额。将医保结算信息及时上传至医保系统，完成医保报销流程。

三、身份核对相关要求

（一）人员培训1.定期组织全体医护人员及相关工作人员参加医保政策及身份核对制度培训，培训内容包括医保法规、身份核对流程、操作规范、常见违规案例分析等。2.新入职员工必须接受医保病人身份核对制度专项培训，经考核合格后方可上岗。3.通过培训，使工作人员熟悉医保政策要求，掌握身份核对技能，提高风险防范意识，确保准确、规范地为医保病人提供服务。

（二）信息系统管理1.加强医保信息系统建设与维护，确保医保系统与医院内部信息系统的稳定对接和数据传输准确无误。2.定期对医保信息系统进行安全检查和数据备份，防止数据丢失或泄露。3.对医保信息系统操作人员进行严格授权管理，明确各岗位操作权限，防止未经授权的人员对医保数据进行修改或删除。

（三）标识管理1.在医院各科室、收费处、检查检验科室等显著位置张贴医保病人身份核对提示标语，提醒工作人员和患者注意身份核对。2.为医保病人统一佩戴身份识别腕带，腕带信息应清晰、准确、完整，便于医护人员及相关工作人员随时核对身份。3.在病房内设置医保政策宣传栏，向患者宣传医保报销政策及身份核对的重要性，提高患者的认知度和配合度。

（四）监督检查1.成立医保病人身份核对监督小组，由医保办、医务科、护理部等相关部门人员组成，定期对各科室医保病人身份核对工作进行检查。2.检查内容包括身份核对流程执行情况、信息系统操作记录、病历书写质量、费用结算准确性等方面。3.对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。对违反医保病人身份核对制度的行为，按照医院相关规定进行严肃处理。

四、违规处理

（一）对于工作人员违规行为的处理1.工作人员在医保病人身份核对过程中，如因疏忽大意未认真核对身份信息，导致医保报销错误或出现违规行为的，第一次给予警告处分，并要求其立即纠正错误；第二次发现的，扣除当月绩效奖金的[X]%；第三次发现的，暂停其医保服务工作[X]个月，并进行全院通报批评。2.故意为非医保病人冒用医保身份提供便利或参与医保欺诈行为的，一经查实，除追回违规报销的医保基金外，给予开除处分，并依法追究其法律责任。3.因身份核对不严导致医疗纠纷或给医院造成经济损失的，相关责任人应承担相应的赔偿责任，并视情节轻重给予相应的纪律处分。

（二）对于患者违规行为的处理1.发现患者冒用他人医保身份就医的，医院有权拒绝为其提供医保报销服务，并追回已报销的医保费用。同时，将该患者信息记录在医院医保诚信档案中，限制其在本医疗机构内享受医保服务[X]年。2.对于挂床住院等违规行为，一经发现，立即停止医保报销，并要求患者补缴已报销的医保费用。情节严重的，将相关信息通报给医保经办机构，由医保经办机构按照医保服务协议进行处理。

五、附则1.本制度自发布之日起施行