心理咨询协议书范本

心理咨询协议书范本甲方（来访者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________

乙方（心理咨询师）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________职业资格证书编号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________

鉴于甲方希望获得心理咨询服务，乙方具备提供心理咨询服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及目标1.服务内容乙方将根据甲方的具体情况，运用专业的心理咨询方法和技术，为甲方提供个性化的心理咨询服务。服务形式包括但不限于面对面咨询、电话咨询、网络咨询等。咨询内容涵盖但不限于情绪管理、人际关系、职业发展、个人成长等方面的问题。2.服务目标通过心理咨询服务，帮助甲方改善情绪状态，提升心理调适能力，增强人际关系处理能力，促进个人成长和职业发展，最终实现甲方心理健康水平的提升和生活质量的改善。具体目标将根据甲方的实际需求和咨询进展情况，由双方共同协商确定，并在咨询过程中逐步细化和调整。

二、服务期限1.起始日期：本协议自____年__月__日起生效。2.结束日期：预计服务期限为____个月，自起始日期起算，至____年__月__日结束。但在实际服务过程中，如因甲方或乙方的原因导致服务提前结束或需要延长服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。

三、咨询费用及支付方式1.咨询费用甲方应向乙方支付的咨询费用为每小时人民币____元。本协议服务期限内预计咨询总费用为人民币____元。2.支付方式甲方应在签订本协议后的____个工作日内，向乙方支付咨询费用的____%作为预付款，即人民币____元。此后，甲方应在每次咨询服务结束后的____个工作日内，根据实际咨询时长向乙方支付相应的咨询费用。如因特殊情况甲方未能按时支付费用，应提前与乙方沟通并说明原因，经乙方同意后可适当延长支付期限，但最长不得超过____个工作日。否则，乙方有权暂停咨询服务，直至甲方支付费用。

四、双方的权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的专业资质、咨询方法和服务流程。有权要求乙方为其保密个人隐私信息。在咨询过程中，有权对乙方的服务提出意见和建议。有权根据自身情况决定是否继续接受咨询服务。2.义务向乙方如实提供与咨询问题相关的个人信息、经历、现状等资料，不得隐瞒或提供虚假信息。按照本协议约定的时间、地点和方式接受咨询服务，如有特殊情况需要变更，应提前通知乙方。积极配合乙方的咨询工作，按照乙方的要求完成相关作业和练习，认真对待自身问题的解决。按照本协议约定及时支付咨询费用。

（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供相关资料，以便准确了解甲方的情况，制定合适的咨询方案。有权根据咨询进展情况和甲方的实际需求，调整咨询方案和服务方式。按照本协议约定收取咨询费用。2.义务具备国家认可的心理咨询专业资质，并向甲方出示相关证明文件。遵守职业道德和职业规范，为甲方提供专业、保密、有效的心理咨询服务。尊重甲方的人格尊严和隐私，对在咨询过程中知悉的甲方个人隐私信息予以严格保密，但法律法规另有规定的除外。根据甲方的情况制定合理的咨询方案，并在咨询过程中根据实际情况及时调整和完善。定期与甲方沟通咨询进展情况，解答甲方的疑问，根据甲方的反馈及时调整咨询策略。

五、保密条款1.乙方应对甲方在咨询过程中提供的所有信息严格保密，包括但不限于个人身份信息、家庭情况、心理问题及咨询内容等。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方披露甲方的隐私信息。2.因法律法规要求或司法机关要求必须披露的情况除外，但乙方应在披露前及时通知甲方，并协助甲方采取必要的措施保护其隐私。3.甲方也应对乙方为其提供咨询服务的相关信息予以保密，不得向无关人员透露乙方的姓名、联系方式、咨询方法及咨询内容等。

六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付咨询费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已提供服务对应的费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供咨询服务，或因乙方原因导致咨询服务中断、延误，乙方应采取措施尽快弥补，并根据给甲方造成的损失情况给予相应的赔偿。3.若一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币____元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成严重影响或重大损失的，受损方有权追究违约方的法律责任。4.如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。双方应协商解决因不可抗力等因素导致的协议履行问题。

七、协议的变更与解除1.经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。2.若甲方在咨询过程中认为乙方提供的服务不符合其需求，或因其他原因要求解除本协议，应提前____日书面通知乙方。乙方应根据甲方已接受服务的情况，按照本协议约定收取相应的咨询费用，并在收到通知后的____个工作日内与甲方办理结算手续。3.若乙方因自身原因需要解除本协议，应提前____日书面通知甲方，并协助甲方妥善安排后续咨询服务。同时，乙方应按照本协议约定退还甲方未使用部分的咨询费用。4.若在咨询过程中，甲方出现严重的心理问题或行为异常，可能对自身或他人造成伤害，乙方有权采取必要的措施保障甲方及他人的安全，包括但不限于通知甲方的家属或相关机构，并根据实际情况暂停或终止咨询服务。

八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。

甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：____年__月__日

乙