医院效能督查室工作职责、制度

医院效能督查室工作职责、制度一、医院效能督查室工作职责

（一）监督检查医院各项规章制度的执行情况1.对医院制定的行政管理制度、医疗质量管理制度、护理工作制度、财务管理制度、后勤保障制度等各类规章制度的落实情况进行定期或不定期检查。2.重点检查各科室、各部门在日常工作中是否严格按照制度规定的流程和标准操作，有无违规、违纪行为。3.对于发现的违反规章制度的问题，及时记录并督促相关科室和人员进行整改，跟踪整改效果，确保制度执行到位。

（二）效能建设与考核1.负责制定医院效能建设考核方案和指标体系，明确考核内容、标准和方法。2.定期组织对医院各科室及工作人员的工作效能进行考核评价，考核指标涵盖工作效率、工作质量、服务态度、履职尽责等方面。3.通过现场检查、问卷调查、数据分析、患者满意度测评等多种方式收集考核信息，客观公正地评价各科室和人员的工作效能表现。4.根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人提出改进意见和建议，并督促其限期整改。对效能低下、屡教不改的人员，按照医院相关规定进行严肃处理。

（三）医疗服务质量督查1.参与医院医疗服务质量的全程监控，定期深入临床科室，检查医疗文书书写质量、诊疗规范执行情况、医疗技术操作水平等。2.重点督查手术安全核查、分级护理落实、抗菌药物合理使用、危急值报告与处理等核心医疗制度的执行情况，确保医疗安全。3.收集患者及家属对医疗服务质量的意见和建议，及时反馈给相关科室，并跟踪整改措施的落实情况，促进医疗服务质量持续改进。4.协助医院质量管理部门开展医疗质量相关的专项检查和评估工作，为医院医疗质量管理提供参考依据。

（四）行风建设监督1.加强对医院行风建设的监督检查，重点关注医务人员廉洁行医、收受红包回扣、开单提成等违规违纪行为。2.通过明察暗访、患者投诉举报等途径，发现行风建设方面存在的问题线索，及时进行调查核实。3.对违反行风建设规定的行为，按照医院和上级主管部门的要求进行严肃处理，维护医院良好的社会形象。4.开展行风建设宣传教育活动，引导医务人员树立正确的职业道德观，增强廉洁自律意识，营造风清气正的医疗环境。

（五）督查结果反馈与跟踪1.定期对督查工作情况进行总结分析，形成督查报告，向上级领导汇报医院各项工作制度执行情况、效能建设及行风建设等方面存在的问题和取得的成效。2.将督查结果及时反馈给相关科室和部门，针对存在的问题提出具体的整改要求和建议，明确整改责任人和整改期限。3.对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决，形成督查工作的闭环管理。对整改不力的科室和个人，进行重点督办和问责。

（六）参与医院重大决策和重要工作的效能评估1.在医院重大决策出台前，从效能建设和风险防控的角度，对决策的科学性、合理性、可行性进行评估，提出意见和建议，为领导决策提供参考。2.对医院开展的重要工作、重点项目进行效能跟踪评估，及时发现工作推进过程中存在的问题，协调解决影响工作效能的因素，确保各项工作高效、顺利完成。3.根据评估结果，总结经验教训，为完善医院管理机制、优化工作流程提供依据，不断提高医院整体管理水平和工作效能。

（七）受理投诉举报1.设立专门的投诉举报渠道，如投诉举报电话、邮箱、信箱等，畅通群众诉求表达途径。2.认真受理患者及家属、职工群众对医院工作人员违规违纪行为、服务质量问题等方面的投诉举报，及时做好记录。3.对投诉举报内容进行调查核实，按照规定的程序和时限进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉举报人。4.定期对投诉举报情况进行分析总结，查找医院管理中存在的薄弱环节，采取针对性措施加以改进，防止类似问题再次发生。

（八）组织开展效能培训与宣传1.围绕医院效能建设、规章制度、行风建设等内容，组织开展各类培训活动，提高医院全体工作人员对效能督查工作的认识和业务水平。2.通过内部刊物、宣传栏、微信公众号等多种形式，宣传效能督查工作的意义、目的、内容和要求，营造良好的工作氛围，引导全体职工积极参与效能建设。3.对效能建设中的先进典型和经验做法进行宣传推广，发挥示范引领作用，激励广大职工共同提高工作效能和服务质量。

二、医院效能督查室工作制度

（一）工作例会制度1.每周召开一次工作例会，由效能督查室主任主持，全体成员参加。2.会议内容主要包括总结上周工作进展情况，分析存在的问题，研究部署本周工作任务，明确工作重点和责任人。3.会上，各成员汇报各自负责的工作开展情况，相互交流工作经验和心得，共同探讨解决工作中遇到的困难和问题。4.效能督查室主任根据工作实际，对各项工作进行点评和指导，提出工作要求和改进意见，确保督查工作有序推进。5.做好会议记录，形成会议纪要，分发至相关部门和人员，以便贯彻落实会议精神。

（二）督查工作制度1.制定详细的督查工作计划，明确督查内容、范围、方式、时间安排等，确保督查工作有章可循、有序开展。2.督查人员应严格遵守工作纪律，坚持原则，实事求是，客观公正地开展督查工作。在督查过程中，要认真查阅资料、实地查看、走访调查，全面收集真实准确的信息。3.对督查中发现的问题，要及时记录并填写督查反馈表，明确问题表现、责任科室或人员、整改要求和期限等。督查反馈表一式两份，一份交被督查科室或部门，一份留存效能督查室。4.建立督查工作台账，对每次督查的情况进行详细记录，包括督查时间、地点、内容、发现的问题、整改情况等，便于跟踪管理和分析总结。5.督查工作结束后，及时撰写督查报告，报告内容应包括督查基本情况、发现的主要问题、原因分析、整改建议等。督查报告经效能督查室主任审核后，报医院领导审阅。

（三）考核评价制度1.严格按照医院效能建设考核方案和指标体系，对各科室及工作人员进行考核评价。考核评价应坚持定量与定性相结合、平时考核与定期考核相结合的原则。2.考核评价的信息来源包括日常督查记录、问卷调查结果、患者满意度测评数据、科室工作汇报、投诉举报处理情况等。3.定期对考核评价结果进行汇总分析，按照优秀、良好、合格、不合格四个等次确定各科室及工作人员的考核等级。4.对考核优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金、绩效加分等；对考核不合格的科室和个人，进行诫勉谈话、扣发绩效奖金、取消评优资格等处理，并责令其限期整改。整改后仍不符合要求的，按照医院相关规定进行严肃处理。5.将考核评价结果与科室和个人的绩效分配、职称晋升、评先评优等挂钩，充分发挥考核评价的激励约束作用。

（四）整改落实制度1.对督查和考核中发现的问题，被督查科室或部门应高度重视，认真制定整改措施，明确整改责任人，确保问题得到及时有效解决。2.整改措施应具有针对性和可操作性，整改期限应明确合理。整改责任人应按照整改要求，认真组织实施整改工作，并定期向效能督查室汇报整改进展情况。3.效能督查室负责对整改情况进行跟踪检查，通过实地查看、查阅资料、听取汇报等方式，核实整改措施的落实情况。对整改不到位的科室和个人，及时下达整改督办通知书，督促其加快整改进度。4.整改完成后，被督查科室或部门应向效能督查室提交整改报告，效能督查室对整改效果进行评估验收。对整改合格的，予以销号；对整改仍未达到要求的，继续督促整改，直至问题彻底解决。5.建立整改落实长效机制，对督查和考核中发现的共性问题和反复出现的问题，深入分析原因，完善相关制度和流程，从根本上杜绝类似问题再次发生。

（五）投诉举报处理制度1.设立专门的投诉举报受理渠道，确保投诉举报电话、邮箱、信箱等畅通无阻。安排专人负责接听投诉举报电话、查看邮箱和信箱，及时记录投诉举报内容。2.对投诉举报内容进行详细登记，包括投诉举报人姓名、联系方式、投诉举报事项、投诉举报时间等信息。3.根据投诉举报事项的性质和涉及范围，及时转交给相关科室或部门进行调查核实。承办科室或部门应在规定的时间内完成调查，并将调查结果书面反馈给效能督查室。4.效能督查室对调查结果进行审核，根据调查情况提出处理意见。处理意见包括责令整改、诫勉谈话、纪律处分、经济处罚等，报医院领导审批后执行。5.将投诉举报处理结果及时反馈给投诉举报人，并做好反馈记录。对投诉举报属实且处理结果较为典型的案例，进行内部通报，起到警示教育作用。6.定期对投诉举报情况进行统计分析，查找医院管理中存在的薄弱环节，提出改进措施和建议，不断完善医院管理机制，提高服务质量。

（六）廉洁自律制度1.效能督查室工作人员应严格遵守廉洁自律各项规定，自觉抵制各种不正之风，做到廉洁奉公、清正廉洁。2.在督查工作中，不得接受被督查科室或部门的礼品、礼金、宴请等，不得利用职务之便谋取私利。3.严格遵守保密制度，对督查过程中涉及的医院内部信息、患者隐私、投诉举报内容等，要严格保密，不得泄露给无关人员。4.自觉接受组织和群众的监督，定期开展廉政风险排查，对发现的廉政风险点及时采取防控措施，确保廉洁从政。5.对违反廉洁自律制度的工作人员，按照医院和上级主管部门的有关规定进行严肃处理。

（七）档案管理制度1.建立健全效能督查室档案管理制度，指定专人负责档案的收集、整理、归档、保管和查阅工作。2.档案内容包括督查工作计划、督查记录、督查反馈表、督查报告、考核评价资料、投诉举报处理记录、培训宣传资料、工作会议记录等各类与效能督查工作相关的文件和资料。3.档案资料应按照时间顺序和类别进行分类整理，装订成册，标注清晰，便于查找和使用。4.档案保管期限按照国家有关规定执行，重要档案应长期保存。对超过保管期限的档案，经严格审批后进行销毁处理。5.查阅档案应履行必要的审批手续，查阅人员应爱护档案资料，不得擅自涂改、抽取、销毁档案内容。查阅后及时归还档案，并做好查阅登记。

（八）学习培训制度1.制定效能督查室年度学习培训计划，明确学习培训内容、方式、时间安排等，确保学习培训工作有序开展。2.学习培训内容包括政治理论、法律法规、医院管理知识、督查业务技