医疗行政管理制度

医疗行政管理制度一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。

3.纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当长期保存。住院病历由病案室负责集中保管，门诊病历由各科室负责保管。

4.电子病历保存：医疗机构应当建立电子病历系统，确保电子病历的安全、可靠、便捷。电子病历的保存期限应与纸质病历相同。

5.病历保存要求：

（1）病历应按照规定格式、内容、时间顺序进行书写和保存。

（2）病历应保持清洁、整齐、完好，不得涂改、撕毁、损毁。

（3）病历应定期进行整理、归档，确保病历的完整性和可追溯性。

（4）医疗机构应制定病历保存管理制度，明确病历的保存、归档、查阅、复制等环节的具体要求。

6.病历销毁：病历销毁应严格按照国家档案局规定执行，禁止擅自销毁病历。确需销毁的病历，应经医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。

7.病历保存环境：医疗机构应确保病历保存环境符合国家档案局规定，防止病历受到火灾、水灾、盗窃等损害。病历保存场所应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防盗等措施。

三、病历书写

1.病历书写原则：

（1）及时性：病历应于患者就诊后及时完成，确保病历内容的实时性。

（2）准确性：病历内容应客观、真实、准确，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。

（3）完整性：病历应包含患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗、护理、转归等内容。

2.病历书写要求：

（1）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔。

（2）病历书写应使用规范的医学专业术语，避免使用方言、土语、口语。

（3）病历书写应规范、工整，不得涂改、撕毁、损毁。

3.病历书写格式：

（1）病历分为住院病历和门诊病历，分别按照国家卫生健康委员会规定格式书写。

（2）住院病历包括：病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术及麻醉记录、护理记录等。

（3）门诊病历包括：病历首页、就诊记录、检查检验申请单、医嘱等。

四、病历归档管理

1.病历归档原则：

（1）及时性：患者出院或就诊结束后，应及时将病历进行整理、归档。

（2）完整性：确保归档病历内容完整、无遗漏。

2.病历归档流程：

（1）住院病历归档：由病案室负责收集、整理、归档。各科室应及时将患者病历送至病案室。

（2）门诊病历归档：各科室负责整理、归档门诊病历，并定期将病历送至病案室进行集中保管。

3.病历归档要求：

（1）病历归档应按照规定顺序、格式进行，确保病历的完整性、可追溯性。

（2）病历归档过程中，应避免病历损坏、遗失、被盗。

（3）病历归档后，应定期进行质量检查，确保病历的保存质量。

4.病历归档环境：

（1）病历归档场所应保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防盗。

（2）病历归档应采用符合国家档案局规定的档案柜、档案盒等存储设备。

（3）医疗机构应定期对病历归档环境进行检查，确保病历保存安全。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则：

（1）保障患者隐私权：在病历查阅过程中，应严格保护患者个人隐私，不得泄露患者信息。

（2）合法合规：病历查阅应遵循相关法律法规，查阅人员需具备合法身份和查阅权限。

（3）严格控制：病历查阅应限于工作需要，严格控制查阅范围，防止病历信息泄露。

2.病历查阅权限：

（1）医务人员：医务人员因工作需要查阅病历，需经过科室负责人批准。

（2）患者及家属：患者及其家属有权查阅和复制患者的病历，需出示有效身份证件，并经过医疗机构同意。

（3）其他人员：其他人员需查阅病历，应提供书面申请，说明查阅目的，经医疗机构负责人审批同意。

3.病历查阅流程：

（1）提出申请：查阅人员需向医疗机构相关部门提出书面申请，明确查阅病历的内容、时间和目的。

（2）审批同意：医疗机构相关部门负责人审批同意后，查阅人员方可进行病历查阅。

（3）查阅登记：查阅人员需在病历查阅登记表上签名，记录查阅时间、查阅内容等信息。

4.病历查阅要求：

（1）病历查阅应在医疗机构指定的场所进行，不得随意携带病历离开指定场所。

（2）病历查阅过程中，查阅人员应爱护病历，不得涂改、损毁病历。

（3）病历查阅结束后，查阅人员应将病历归还原位，确保病历的完整性和可追溯性。

5.病历查阅监督：

（1）医疗机构应建立健全病历查阅监督机制，对病历查阅行为进行监督和检查。

（2）医疗机构应定期对病历查阅情况进行统计分析，发现问题及时整改。

（3）对违反病历查阅规定的行为，医疗机构应依法依规追究责任。

六、病历复制管理

1.病历复制原则：

（1）合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保复制行为的合法性。

（2）真实性：复制的病历内容应保持真实、完整，不得篡改、伪造。

（3）必要性：病历复制限于工作需要或患者权益保障，避免不必要复制。

2.病历复制权限：

（1）患者及家属：患者及其家属有权复制患者的病历，需出示有效身份证件，并经过医疗机构同意。

（2）医务人员：医务人员因工作需要复制病历，需经过科室负责人批准。

（3）其他人员：其他人员需复制病历，应提供书面申请，说明复制目的，经医疗机构负责人审批同意。

3.病历复制流程：

（1）提出申请：复制病历的人员需向医疗机构相关部门提出书面申请，明确复制病历的内容、数量和用途。

（2）审批同意：医疗机构相关部门负责人审批同意后，复制病历的人员方可进行病历复制。

（3）复制登记：复制病历时，需在病历复制登记表上记录复制时间、复制内容、复制数量等信息，并由复制人员和审批人员签字确认。

4.病历复制要求：

（1）病历复制应使用医疗机构指定的设备，确保复制质量。

（2）病历复制过程中，应确保病历内容的真实、完整，不得进行篡改、删减。

（3）病历复制完成后，复制人员应将病历原件归还原位，并妥善保管复制的病历资料。

5.病历复制监督：

（1）医疗机构应加强对病历复制行为的监督，确保病历复制符合规定。

（2）医疗机构应定期检查病历复制登记情况，发现问题及时整改。

（3）对违反病历复制规定的行为，医疗机构应依法依规追究责任，并采取相应措施防止类似事件再次发生。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则：

（1）必要性：当病历涉及医疗纠纷、法律诉讼或需要作为证据保存时，应进行封存。

（2）及时性：病历封存应在发生上述情况后及时进行，确保病历内容的原始性和完整性。

（3）安全性：病历封存应确保安全，防止病历被篡改、损坏或遗失。

2.病历封存流程：

（1）提出申请：需封存病历的部门或个人向医疗机构提出书面申请，说明封存原因和封存期限。

（2）审批同意：医疗机构负责人审批同意后，指定专人负责病历的封存工作。

（3）封存实施：在封存病历时，应采用封条、封印等手段，并在封面上注明封存日期、封存原因、封存期限等信息。

3.病历启封管理：

（1）启封条件：病历启封应在封存期满、医疗纠纷解决或法律诉讼结束后进行。

（2）启封流程：启封病历应按照封存时的记录，由封存申请人或医疗机构负责人提出申请，经医疗机构同意后，指定专人进行启封。

（3）启封记录：启封时应记录启封时间、启封人员、启封原因等信息，并由启封人员签字确认。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则：

（1）标准化：病历质量管理应遵循国家和行业标准，实施规范化管理。

（2）持续改进：医疗机构应不断对病历质量管理进行评估和改进，提高病历质量。

（3）全员参与：医务人员应积极参与病历质量管理，提高自身业务能力和病历书写质量。

2.病历质量管理措施：

（1）培训与教育：定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（2）监督与检查：医疗机构应设立病历质量