急诊医学-急性胸痛的诊疗

急性胸痛的诊断与治疗CONTENTS目录1

定义2

病因3

临床表现4

5

辅助检查6

治疗原则处理流程一、定义急性胸痛：突然发生的胸痛。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约20％～30%胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：二、病因肺脏疾病：自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌二、病因胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变二、病因胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变二、病因消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛二、病因胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。肌肉骨骼原因：二、病因精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。二、病因急性胸痛不同病因的预后区别可能致命的胸痛UAAMI主动脉夹层肺栓塞气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状胸痛询问的清单

三、急性胸痛的临床表现部位提示胸骨后：心绞痛

心梗

主动脉夹层食管疼痛心前区：心绞痛心梗

心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛三、急性胸痛的临床表现放射部位的提示放射到颈部、下颌、左臂尺侧：APAMI心包炎放射到背部：主动脉夹层三、急性胸痛的临床表现性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层、气胸针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹三、急性胸痛的临床表现诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重三、急性胸痛的临床表现时限的提示瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌痛三、急性胸痛的临床表现伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛三、急性胸痛的临床表现血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CT四、辅助检查五、胸痛的急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……六、胸痛的诊治流程常见的急性胸痛急诊常见的致命胸痛不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常处理：供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UK、r-tPA、PCI）;基础治疗主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90％以上有高血压或Marfan综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：ß受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA)、抗凝、扩容病例张某，男，45岁，因胸闷1小时余于入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常

病例1病例2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大