复杂性腹腔感染的处理

复杂性腹腔感染的治疗医院ICU/急诊科复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿有原发的感染灶发生扩散，继发细菌种类复杂出现在原发与继发

性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎

或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎化脓性胆囊炎ACST/肝脓肿肠瘘腹膜炎化脓性阑尾炎腹腔多发脓肿阴道直肠瘘重症急性胰腺炎常见疾病与状态肝胆系统ACST：尤其是伴有胆漏胆漏：胆道相关手术、Child手术、肝破裂、肝移植胆囊坏疽或穿孔：肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散

胃肠道食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏胃漏：创伤或炎症引起十二指肠漏：医源性或感染引起小肠漏：造瘘口漏结肠漏：感染或IBD阴道直肠瘘：手术损伤肠间脓肿：引流不畅致残余感染期

胰腺相关感染重症胰腺炎后腹膜后感染坏死组织感染消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏残余感染ClinicalInfectiousDiseases2010;50:133–64复杂性腹腔内感染常见微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革兰阴性菌大肠埃希菌71克雷伯菌属14铜绿假单胞菌14奇异变形杆菌5肠杆菌科5厌氧菌脆弱拟杆菌35其他拟杆菌属71梭菌属29普雷沃登菌属12消化链球菌属17梭杆菌属9真杆菌属17革兰阳性需氧菌链球菌属38粪肠球菌12屎肠球菌3

肠球菌属8金黄色葡萄球菌41237例腹腔内微生物学确诊的感染复杂腹腔感染的治疗外科引流抗生素经验性降阶梯停止抗生素应用的指征Sepsis处理外科引流基础的治疗原则上外科感染需行引流(SAP例外)耐药菌源于引流推迟引流(Operationand/orMID)指征消化道漏难以控制的Sepsis

强化治疗48小时仍不能控制的感染抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌纠正贫血，Hb>80g/l纠正低蛋白血症，>30g/l负水平衡，消除第三间隙的液体

引流的方法选择开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶微创引流包裹良好且具体表较近残余感染难以施行手术急性肾衰病人推迟手术

急诊或亚急诊外科引流感染灶术前腹部增强CT“行军地图”一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理留置三腔或双腔引流管—主动引流留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等外科引流对脏器的影响手术导致毒素扩散，大量吸收中毒性休克心肌损伤：心脏骤停呼吸：ARDS肾脏：SepticARFDIC

防止脏器损伤的措施充分引流感染灶，但不过度“无毒素”手术“DCS”手术理念术中可给予糖皮质激素抗生素的选择与应用策略抗生素宿主细菌临床转归微生物学(原发疾病及状态)细菌耐药性药代动力学ADME给药方案药效学抗菌谱PK/PD杀菌剂/抑菌剂PAE(PostantibioticEffects

)联合临床疗效细菌清除患者依从性耐受性费用/效益不良反应宿主免疫力植入物肝肾功能初始治疗手术2004年全球IAIs

病原菌监测肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86%

RossiF,BaqueroF,HsuehPR,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends).JAntimicrobChemother.2006;58(1):205-10.肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌n=61562002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测

Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.肠杆菌科占整个分离菌的82%(983/1198)铜绿假单胞菌占9%(108/1198)与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌占分离菌的百分比(%)复杂性腹腔内感染的常用抗生素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3对金葡菌的体外抗菌活性比较DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336产ESBL大肠埃希菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星870432≤0.5to≥12889.75.15.3阿莫西林/克拉维酸87016320.25to≥6421.142.536.3头孢吡肟87032≥64≤0.5to≥6428.214.357.6头孢他啶87016≥64≤1to≥64--65.5头孢曲松870≥128≥128≤0.06to≥1281.12.096.9亚胺培南1430.250.5≤0.06to897.90.71.4左氧氟沙星870≥16≥160.015to≥1611.53.485.1美罗培南727≤0.060.12≤0.06to≥3296.41.22.3米诺环素8704≥32≤0.5to≥3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦870864≤0.06to≥25673.916.110.0替加环素8700.250.5≤0.008to499.80.20.0对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29肠杆菌属MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星2804232≤0.5to≥12889.24.46.5阿莫西林/克拉维酸2804≥64≥64≤0.12to≥644.73.092.3头孢吡肟2804≤0.5≥64≤0.5to≥6481.44.614.1头孢他啶2804≤8≥64≤1to≥64--40.5头孢曲松28041≥128≤0.06to≥12851.92.645.5亚胺培南4930.51≤0.06to≥3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12≥16≤0.008to≥1678.23.118.8美罗培南2311≤0.060.5≤0.06to≥3294.31.93.8米诺环素28044≥32≤0.5to≥3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦28044≥256≤0.06to≥25670.111.718.1替加环素28040.52≤0.008to≥3296.03.50.5对肠杆菌属的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29鲍曼不动杆菌MIC(mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星180664≥128≤0.5to≥12830.412.057.6头孢吡肟180632≥64≤0.5to≥6425.314.460.3头孢他啶1806≥64≥64≤1to≥6418.57.873.8头孢噻肟1806≥128≥128≤0.06to≥12810.511.178.4亚胺培南3072≥32≤0.06to≥3262.53.933.6左氧氟沙星18068≥16≤0.008to≥1620.911.467.8美罗培南1499≥32≥32≤0.06to≥3233.95.560.6米诺环素1806≤0.58≤0.5to≥3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴坦1806≥256≥256≤0.06to≥25618.79.172.2替加环素18060.52≤0.008to≥32------对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29替加环素及对照药治疗不同感染的病死率DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱抗生素革兰阴性革兰阳性耐药革兰阴性耐药革兰阳性厌氧菌铜绿假单胞菌Β内酰胺类/

β内酰胺酶抑制剂合剂3代头孢替加环素糖肽类碳青霉烯类喹诺酮类同一类中根据产物变化具有体外活性没有体外活性替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD独立变量评价值偏倚率(95%CI)P体重,<94kg1.8496.35(1.25,32.4)0.026基线培养未发现铜绿假单胞菌2.31710.1(1.43,72.0)0.021APACHEII评分,<132.39010.9(1.28,93.3)0.029非西班牙裔2.50312.2(2.12,70.6)0.005诊断为复杂性阑尾炎或胆囊炎2.54512.7(2.27,71.5)0.004AUC/MIC比值,≥3.13.49733.0(3.27,333)0.003多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.替加环素的PK/PD特性AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC随剂量增加而呈线性增加(12.5to300mg静滴大于1小时)低血清水平Cmax=0.87µg/mLCmin=0.13µg/mL稳态血药

24-hrAUC:6.4

0.76t½=42小时

=>q12hVss=639L,明显的组织摄取静脉用药物80%

通过胆道排泄.稳态血药浓度0.010.1110024681012给药后时间

(hr)血药浓度log值

(µg/mL)替加环素药代动力学特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高，G-菌以产ESBL菌株为主7*在G-菌中的检出率#

可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率6723/424152011年的世界卫生日主题——抵御耐药性

6在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因55.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079-81;6./world-health-day/zh/7.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.多重耐药菌检出率(%)ESBL(+)大肠埃希菌50.7MRSA50.6ESBL(+)肺炎克雷伯菌38.5不动杆菌属*15.9铜绿假单胞菌14.2万古霉素耐药肠球菌#1.4KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌复杂腹腔感染病人的抗生素应用初始经验治疗充分外科引流后残余感染或引流不畅停止指征

初始经验治疗G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择真菌不予考虑重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素

充分外科引流后术后3-5天继续术前抗生素抗生素调整根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别

残余感染或引流不畅营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下MDR和PDR细菌大量繁殖非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽发酵肠杆菌，肺克特治星和替加环素首选腹腔内感染治疗指南患者情况推荐的抗菌治疗CA,胆道外,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道外,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素厄他培南或替加环素CA,胆道外,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类CA,胆道,稳定,无ESBL（+）菌感染的危险因素阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA,胆道,稳定,存在ESBL（+）菌感染的危险因素替加环素CA,胆道,危重,无ESBL（+）菌感染的危险因素哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重,存在ESBL（+）菌感染的危险因素美罗培南或亚胺培南+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培南或多利培南+替考拉宁+棘白菌素WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3

2010IDSA复杂腹腔感染指南122013WSES腹腔感染指南112.SolomkinJS,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;50:133–64.1.SartelliM,etal.WorldJournalofEmergencySurgery.2013,8:3.国际腹腔感染指南建议:应基于严重度

和/或MDR感染危险因素分级治疗碳青霉烯类+替加环素替加环素+SMZWBC、PCT、CRP逐渐降至正常，1周时间舒普深+替加环素

停止抗生素指征①SIRS消失【必需具备】②PCT+CRP+LPS均恢复正常③有效外科引流和/或感染灶包裹完整④肠道营养恢复同时满足①+②+③，最好满足④抗生素

细菌宿主耐药性杀菌剂感染免疫不良反应药效学Sepsis的处理体液分布脏器功能保护抗凝机械通气肠道与营养肝、肾、心THANKSPPT的使用技巧大全

保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

1.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）3.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

4.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。5.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作6.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

7.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

9.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

13.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。18.利用PowerPoint上网

运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在"幻灯片"视图下，单击"视图→工具栏→Web"可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。19.播放多种音视频文件

在PowerPoint中往往通过“插入→影片和声音→文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。

现在介绍一种利用MediaPlay