化脓性脑膜炎医学知识讲座专家讲座

化脓性脑膜炎

PurulentMeningitis化脓性脑膜炎医学知识讲座第1页目标与要求了解化脑病因、发病机制了解化脑病理改变掌握临床表现、试验室检验及常见并发症掌握化脑诊疗、判别诊疗掌握治疗标准化脓性脑膜炎医学知识讲座第2页重点与难点重点：化脑临床表现、脑脊液特点及治疗标准难点：化脑判别诊疗化脓性脑膜炎医学知识讲座第3页讲课主要内容定义

病因学

病理与发病机理临床表现诊疗与判别诊疗并发症及后遗症治疗化脓性脑膜炎医学知识讲座第4页定义

化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是小儿时期常见由化脓菌引发中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。病死率(5%-15%)和神经系统后遗症(1/3)较多。化脓性脑膜炎医学知识讲座第5页临床特征多见于婴幼儿,特征有发烧、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征婴幼儿前囟饱满脑脊液呈脓性改变重症病例死亡率高，后遗症严重化脓性脑膜炎医学知识讲座第6页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第7页

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-化脓性脑膜炎医学知识讲座第8页特殊人群中致病菌：●

3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺点者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；化脓性脑膜炎医学知识讲座第9页

肺炎颅外伤、中耳炎、乳突炎1、细菌中耳炎菌血症脑膜败血症

皮肤窦道脊髓脊膜膨出化脓性脑膜炎医学知识讲座第10页脑脊膜膨出化脓性脑膜炎医学知识讲座第11页侵入路径

1.最常见路径是经过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少数为临近组织感染扩散而来

化脓性脑膜炎医学知识讲座第12页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第13页化脓性脑膜炎医学知识讲座第14页脑膜为主炎症病理：

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；

弥漫性脑水肿;

闭塞性小血管炎。

脑－脑膜－颅骨结构关系化脓性脑膜炎医学知识讲座第15页脑和脊髓侧面模式图化脓性脑膜炎医学知识讲座第16页

病理1.细菌毒素+各种炎症相关细胞因子作用下→→形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织

为主→→炎性反应2.炎性反应：表现为广泛血管充血、

大量中性粒细胞浸润纤维蛋白渗出

弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑顶部表面→→逐步蔓延到大脑基底部和脊髓表面化脓性脑膜炎医学知识讲座第17页

并发症及后遗症病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种神经功效障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理-化脓性脑膜炎医学知识讲座第18页侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图化脓性脑膜炎医学知识讲座第19页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第20页临床表现

不一样细菌化脑，大致相同（经典表现）

1.病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；发烧、呕吐3.急性脑功效障碍表现：表情冷淡、烦躁不安、嗜睡、惊厥等4.颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大→→重时→→脑疝→呼衰5.脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig,Brugzinski征

化脓性脑膜炎医学知识讲座第21页化脓性脑膜炎临床表现年纪特征经典表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功效障碍症状急性发烧、意识障碍、重复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满担心、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不显著化脓性脑膜炎医学知识讲座第22页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第23页●早期诊疗，早期治疗；

任何发烧，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿不经典表现●脑脊液检验是确诊主要依据

常规检验：压力、外观、白细胞数、糖；生化检验：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊疗-化脓性脑膜炎医学知识讲座第24页诊断化脑确实诊主要经过脑脊液检验化脓性脑膜炎医学知识讲座第25页禁忌症颅高压时不可测压力局部有化脓感染颅内占位进行性未经治疗脑积水病情危重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血

化脓性脑膜炎医学知识讲座第26页腰穿注意事项：1、化脑时脑脊液压力高，有显著颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并亲密观察是否有脑疝征象2、严重心肺功效受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌化脓性脑膜炎医学知识讲座第27页腰穿为何要去枕平卧腰穿一个主要并发症就是低颅压综合征，其表现就是头痛，尤其是立位。普通来说取脑脊液5ml可下降3.33kpa，若大于5ml，发生腰穿后头痛机会就会增多，化脓性脑膜炎医学知识讲座第28页CT检验当出现局灶性神经系统体征或乳头显著水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检验。化脓性脑膜炎医学知识讲座第29页化脓性脑膜炎医学知识讲座第30页化脑CSF改变特征：

早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白显著增高。结脑CSF改变特征：

糖降低、外观毛玻璃样、蛋白显著增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。化脓性脑膜炎医学知识讲座第31页病脑CSF改变特征：

外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体化脓性脑膜炎医学知识讲座第32页判别诊疗

化脓性病毒性结核性隐球菌—————————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒征重较轻重较轻CNS征重较轻颅N损伤头痛显著病情进展快快较快/缓迟缓病史R/E感染前驱症TB接触喂养鸽子化脓性脑膜炎医学知识讲座第33页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第34页并发症1.硬膜下积液：①经抗生素治疗2~3天，体温不降或降后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检验已经有显著好转②脑脊液已正常而前囟隆起，头围增大并有颅内压增高表现化脓性脑膜炎医学知识讲座第35页颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照化脓性脑膜炎医学知识讲座第36页2.脑室管膜炎1.年纪：多见治疗延误婴儿2.诊疗依据：1）有效抗菌素下发烧不退；惊厥和意识障碍不改进；2）进行性加重颈强+角弓反张3）脑脊液不恢复正常4）脑室扩大（CT)5）确诊依据：侧脑室穿刺—csf示异常6）死残率高化脓性脑膜炎医学知识讲座第37页3.脑积水：1.产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、侧脑室、正中孔）脑脊液流出障碍2.诊疗依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满2）头颅破壶音（+）3.预后：智力落后和神经功效倒退化脓性脑膜炎医学知识讲座第38页脑积水化脓性脑膜炎医学知识讲座第39页1.产生：

炎症刺激垂体分泌抗利尿激素↑引发→低钠血症+低渗透压→加重脑水肿2.表现：惊厥和意识障碍加重4.低钠血症：化脓性脑膜炎医学知识讲座第40页

病因学

病理与发病机理

临床表现

诊疗与判别诊疗

并发症及后遗症

治疗

化脓性脑膜炎医学知识讲座第41页

治疗及治疗标准

治疗标准：早期、联合、足量、足疗程易透过血脑屏障抗菌素疗程：10～14天1.脑膜炎球菌者7天；2.金黄色葡萄球菌＋革兰阴性杆者21天3.并发症更长

化脓性脑膜炎医学知识讲座第42页

1、病原菌未明时治疗

1）氨苄青霉素300mg/Kg/d+氯霉素100mg2)氨苄青霉素300mg/Kg/d+青霉素40-80万u/Kg/d3）因氯霉素可引发灰婴综合征，多用三代先锋霉素类代替氯霉素，如：头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。

抗菌素选择化脓性脑膜炎医学知识讲座第43页2、病因明确后，应针对病原菌选取敏感抗生素进行治疗1）肺炎链球菌：青霉素20-40万u/Kg/d2）脑膜炎球菌：青霉素+三代先锋3)流感嗜血杆菌：氨苄青霉素200mg/Kg/d化脓性脑膜炎医学知识讲座第44页关于鞘内注射当前倾向于少用或不用，因为：1、脑脊液普通自上而下流动，鞘内给药达不到脑膜2、鞘内给药达不到脑室内3、药品鞘内注射本身轻易引发化学性炎症或甚至出现其它副反应仅于新生儿化脑或疗效不显重症化脑时才考虑化脓性脑膜炎医学知识讲座第45页对症处理1.降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.25~0.5g/kg怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超出15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无效时可考虑手术治疗保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽痉等化脓性脑膜炎医学知识讲座第46页关于激素应用肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔炎症反应，从而降低并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，降低抗生素向蛛网膜下腔内渗透，故普通可不用，仅对病情严重病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生内毒素对细胞因子调整炎症反应促进作用，有利于退热，普通使用2~3天。化脓性脑膜炎医学知识讲座第47页脑积水治疗手术治疗对进行性脑积水，头颅显著增大，且大脑皮质厚度超出1cm者，可采取手术治疗，手术可分为以下几个：（1）降低脑脊液分泌手术：脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术：如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。

化脓性脑膜炎医学知识讲座第48页（3）脑脊液分流术：手术目标是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。惯用分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质显著萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。

化脓性脑膜炎医学知识讲座第49页病例讨论1患儿，1个月，已住院半月余发烧，呼吸困难，青紫等，血尿培养都有细菌生长，诊疗新生儿肺炎、尿路感染、败血症先后给予青霉素类、罗氏芬治疗，渐好十余天后出现抽搐，前囟饱满，CSF：WBC70，蛋白稍高，考虑合并化脑颅CT转外科手术尤其提醒：注意化脑并发症！化脓性脑膜炎医学知识讲座第50页病例讨论

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顾某，女，1岁8个月。1999年5月29日入院。发烧半月，39~40℃，发病前6天用过先锋必(1g/d)入院1周内青霉素160万单位/d，39~40℃，嗜睡CSF：毛玻璃样，压力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g,Glu2.1,Cl110,IgG240,IgA/M轻度升高，OT阴性，胸片阴性，ESR31，PPDC（＋）头颅MRI示颅底炎症抗痨＋激素，好转2周。激素减量，发烧，CSF↓撤抗痨＋激素，加抗生素，发烧、嗜睡、偏瘫，OT转阳性。再抗痨＋激素，愈，住院4个半月尤其提醒：不要轻易相信抗生素会耐药！不可小视激素在结脑治疗中作用！化脓性脑膜炎医学知识讲座第51页病例分析3

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