内科肺炎肺脓肿专家讲座

肺炎

(Pneumonia)

浙江大学医学院从属第二医院呼吸内科王苹莉

内科肺炎肺脓肿第1页定义肺炎指终末气道、肺泡和肺间质炎症，可由病原微生物、理化原因、免疫损伤、过敏及药品所致。内科肺炎肺脓肿第2页分类解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎内科肺炎肺脓肿第3页分类病因分类细菌性肺炎病毒性肺炎非经典病原体所致肺炎肺真菌病其它病原体理化原因所致内科肺炎肺脓肿第4页分类患病环境分类小区取得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

：指在小区环境中罹患肺炎，包含在小区感染而在住院后(通常限定为入院48h内或在潜伏期内)发病者。医院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)

：指入院时不存在，而于入院48小时后在医院内发生肺炎。也包含呼吸机相关肺炎（VAP）和健康护理相关肺炎（HCAP）内科肺炎肺脓肿第5页小区取得性肺炎内科肺炎肺脓肿第6页肺炎链球菌、流感嗜血杆菌非经典病原菌：肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等常见病原体内科肺炎肺脓肿第7页咳嗽、咳痰发烧胸闷、呼吸困难胸痛临床表现—症状内科肺炎肺脓肿第8页早期可无显著体征重症者缺氧表现：呼吸频速、发绀实变：叩诊浊音、语颤增强湿啰音胸腔积液：叩诊浊音、呼吸音减弱临床表现—体征内科肺炎肺脓肿第9页淡片状渗出阴影大片状实变阴影，可见支气管充气征合并胸腔积液时，肋膈角消失影像学检验内科肺炎肺脓肿第10页内科肺炎肺脓肿第11页血常规：WBC↑，N%↑(细菌性)；

WBC↓，L%↑(病毒性)；病原学检验：痰涂片、痰培养气管镜检验：防污染毛刷、肺泡灌洗试验室检验内科肺炎肺脓肿第12页1.新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发烧。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检验显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1～4中任何一条加上第5条，除外其它疾病，即可诊疗肺炎。诊疗内科肺炎肺脓肿第13页肺结核肺癌肺栓塞肺不张弥漫性肺间质疾病肺水肿其它全身性疾病肺浸润判别诊疗内科肺炎肺脓肿第14页

继发性肺结核右上叶呈大片实变影，内可见多个不规则虫蚀状空洞，其它肺野内可见播散灶内科肺炎肺脓肿第15页

肺癌内科肺炎肺脓肿第16页

肺栓塞（肺梗死）内科肺炎肺脓肿第17页肺炎、肺水肿、肺出血肺泡细胞癌等

肺不张

肺实变气管腔内外压或阻塞所致内科肺炎肺脓肿第18页间质性肺病内科肺炎肺脓肿第19页CAP初始经验性抗菌治疗

青霉素类、β-内酰胺类＋大环内酯类或单用呼吸氟喹诺酮类治疗内科肺炎肺脓肿第20页何时开始给予首剂抗生素？越快越好（完成诊疗后4h内）对于急诊科就诊患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理内科肺炎肺脓肿第21页抗菌药品疗程临床病情稳定后可转换为口服给药抗菌疗程最少5天，普通7-10天或更长中止治疗前最少退热后2-3天，患者临床病情稳定。内科肺炎肺脓肿第22页临床稳定标准体温≤37.8℃心率≤100次/分呼吸≤24次/分收缩压≥90mmHg呼吸室内空气时SpO2≥90％或PaO2≥60mmHg能够口服给药精神状态正常

内科肺炎肺脓肿第23页CAP初始治疗后评价和处理初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果。初始治疗有效、且症状改进显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证实敏感口服抗菌药品，并可出院。内科肺炎肺脓肿第24页CAP初始治疗后评价和处理

无效（72h后）或一度有效复又恶化药品未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效宿主原因非感染性肺病误诊肺炎

搜寻原因、精心诊疗、审慎决议、亲密观察内科肺炎肺脓肿第25页医院取得性肺炎内科肺炎肺脓肿第26页严重程度评定病原体确定治疗

内科肺炎肺脓肿第27页重症肺炎内科肺炎肺脓肿第28页痰气管镜（毛刷、活检、灌洗）血液胸腔积液穿刺活检病原体确定内科肺炎肺脓肿第29页广谱强力抗菌药品（覆盖：革兰阴性菌、金葡菌）依据药敏结果调整抗菌药品全身支持治疗治疗内科肺炎肺脓肿第30页肺脓肿

（LungAbcess）内科肺炎肺脓肿第31页概念1、肺组织坏死形成脓腔2、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰3、空腔、液平内科肺炎肺脓肿第32页吸入性肺脓肿

继发性肺脓肿

血源性肺脓肿[病因和发病机制]依据感染路径，肺脓肿可分为以下类型内科肺炎肺脓肿第33页一、吸入性肺脓肿⒈致病菌：⒉发病机理：⒊好发部位：常为单发性，好发于右肺病原体经口、鼻、咽腔吸入致病多为厌氧菌内科肺炎肺脓肿第34页内科肺炎肺脓肿第35页二、继发性肺脓肿⒈一些肺部疾病基础上继发感染所致⒊肺邻近器官化脓性病变⒉支气管异物气道阻塞内科肺炎肺脓肿第36页三、血源性肺脓肿败血症肺脓肿⒈感染灶⒉致病菌：⒊好发部位：以葡萄球菌、链球菌多见两肺外围多发病灶内科肺炎肺脓肿第37页

病理肺部化脓性、坏死性炎症感染物细支气管阻塞肺脓肿⒈急性肺脓肿小血管炎性栓塞

空洞、液平内科肺炎肺脓肿第38页

病理炎症连续存在成纤维细胞增生厚壁空腔肉芽组织增多⒉慢性肺脓肿内科肺炎肺脓肿第39页

病理3.脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘4.局部支气管扩张

5.重复咯血病理基础痰中带血、少许咯血：肉芽组织血管丰富中等量、大量咯血：血管瘤内科肺炎肺脓肿第40页临床表现

㈠急性吸入性肺脓肿发病前多存在诱因（手术、醉酒、脑血管病等）畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力⒈全身感染中毒症状：⒉呼吸系统症状：⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量脓臭痰⑵胸痛⑶咯血内科肺炎肺脓肿第41页⒊体征：⑴与肺脓肿大小、部位相关⑵湿罗音⑶实变体征⑷空瓮音⑸并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征临床表现

急性吸入性肺脓肿内科肺炎肺脓肿第42页㈡慢性肺脓肿：慢性咳嗽，咳脓痰，重复发烧和重复咯血可有杵状指（趾）、消瘦、贫血⒈症状：⒉体征：临床表现

内科肺炎肺脓肿第43页㈢血源性肺脓肿1、病史：其它部位化脓性感染病史2、症状：⑵数日或数周后才有咳嗽、咳痰3、体征：肺部无显著阳性体征⑴先有寒战、高热临床表现

内科肺炎肺脓肿第44页血常规慢性肺脓肿：

白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白降低急性肺脓肿：

白细胞（20-30×109），中性粒细胞90%以上，中毒颗粒试验室检验内科肺炎肺脓肿第45页细菌学检验⑶血细菌培养⑵并发脓胸时，胸液培养⑴留取标本，涂片、培养内科肺炎肺脓肿第46页早期影像：炎性浸润阴影经典X线表现：有液平空洞恢复期X线影像：脓腔缩小，消失X线

一、急性吸入性肺脓肿内科肺炎肺脓肿第47页内科肺炎肺脓肿第48页内科肺炎肺脓肿第49页二、慢性肺脓肿

厚壁空洞纤维组织增生肺叶收缩纵隔向患侧移位内科肺炎肺脓肿第50页⒈早期影像：多发小片状阴影⒉经典X线表现：

多发片状或球形致密影，中央有小脓腔和液平⒊恢复期X线影像：局灶性纤维化或小气囊三、血源性肺脓肿内科肺炎肺脓肿第51页纤维支气管镜检验

作用：有利于明确病因，病原学诊疗以及治疗内科肺炎肺脓肿第52页

一、急性肺脓肿

1、病史

2、临床表现

3、辅助检验血常规

X线痰涂片或痰培养诊断内科肺炎肺脓肿第53页二、血源性肺脓肿

1、其它部位化脓性病史

2、先有发烧、寒战,之后出现咳嗽、咳痰

3、肺部无显著阳性体征

4、X线：多发小脓肿

5、痰培养、血培养诊断内科肺炎肺脓肿第54页判别诊疗一、细菌性肺炎二、空洞型肺结核继发感染三、支气管肺癌四、肺囊肿继发感染内科肺炎肺脓肿第55页一、细菌性肺炎

1、极少发生脓肿

2、铁锈痰，无臭味

3、X线示肺叶或肺段实变，无空洞

4、青霉素治疗有效，愈后不留疤痕

判别诊疗内科肺炎肺脓肿第56页二、空洞型肺结核继发感染

1、起病缓，病程长，常有结核中毒症状

2、X线显示空洞壁厚，洞内多无液平，周围有结核浸润病灶，肺野内有结核播散病灶。

3、痰结核菌阳性

4、抗炎治疗后，胸片可显示纤维空洞及周围卫星灶判别诊疗内科肺炎肺脓肿第57页内科肺炎肺脓肿第58页

阻塞性肺炎：

1、常局部重复感染

2、形成肺脓肿时间长

3、全身中毒症状不显著

4、抗炎效果差，病变吸收迟缓

5、可找到癌细胞

判别诊疗三、支气管肺癌内科肺炎肺脓肿第59页内科肺炎肺脓肿第60页

1、起病迟缓，多无全身感染中毒症状

2、X线示空洞为厚壁、偏心、无液平、内壁凸凹不平、肺门淋巴结肿大。

3、痰脱落细胞，纤维支气管镜检验

判别诊疗癌性空洞：三、支气管肺癌内科肺炎肺脓肿第61页内科肺炎肺脓肿第62页四、肺囊肿继发感染

1、缺乏显著中毒症状，痰量不多

2、X线显示囊肿呈圆形，壁薄光滑可见液平，周围炎症反应轻判别诊疗内科肺炎肺脓肿第63页内科肺炎肺脓肿第64页治疗标准抗感染

引流支持疗法早期和彻底治疗是根治关键

内科肺炎肺脓肿第65页一、抗感染1、抗菌药品：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β－内酰胺酶青霉素类或头孢菌素，MRSA——万古霉素阿米巴肺脓肿：甲硝唑

G－杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素、喹诺酮类，可连用氨基糖苷类2、疗程:

8-12周3、停药指征:X线上空洞和炎症消失，或仅有少许稳定残留纤维化

内科肺炎肺脓肿第66页二、引流