全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤专家讲座

胰腺炎、恶性肿瘤

讲课教师：李颖全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第1页教学内容目标全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第2页

胰腺解剖图全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第3页概念概念：各种病因造成胰酶激活后所致胰腺组织本身消化化学性炎症反应，临床上以急性上腹部疼痛，恶心，呕吐，发烧和血尿淀粉酶升高为主要临床特点，病情轻重不等，临床分为：轻症：90%，轻症以胰腺水肿为主，预后良好。重症：10%，胰腺出血坏死、伴有休克等，病死率高

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病因与发病机制

引发急性胰腺炎病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引发多见。

常见病因：胆石症（包含胆道微结石）酗酒高脂血症特发性全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第5页少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻本身免疫性疾病

SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药品磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其它胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症病因与发病机制全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第6页胆源性胰腺炎发病机理全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第7页酒精性胰腺炎发病机理全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第8页发病机理

胰腺分泌过分旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物降低

胰酶激活

胰腺本身消化全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第9页发病机理病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第10页临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛

多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发烧黄疸全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第11页重症急性胰腺炎（SAP）腹痛连续、猛烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）临床表现全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第12页临床表现

轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌担心和反跳痛，可有肠鸣音减弱。急性重症体征显著：上腹压痛并有肌担心，和反跳痛1、黄疸2、卡论证3、格雷特诺征4、急性腹膜炎5、麻痹性肠梗阻6、胸腔积液腹腔积液全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第13页临床表现Grey-Turner征格雷特诺征

Cullen卡伦征全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第14页辅助检验血常规：WBC：10~20*109/L淀粉酶：脂肪酶：>1.5U（3d后）血糖:>10.0mmol/L血钙：<2.0mmol/L腹部平片：哨兵袢，结肠切断征麻痹性肠梗阻，B超：胰腺肿大，有异常回声，胰管扩张，胰腺脓肿和胰腺假性脓肿CT：判别水中还是出血坏死型，增强 CT是当前诊疗胰腺坏死最正确方法全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第15页血、尿淀粉酶测定血淀粉酶6h后升高，48h下降，连续3~5d>正常5倍尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，连续1~2w腹水淀粉酶升高全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第16页并发症（一）局部并发症：脓肿假性囊肿、坏死感染（坏死型）（二）全身并发症消化道出血胰性脑病糖尿病DIC败血症MODS全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第17页鉴别诊断消化性溃疡急性胆囊炎急性胃肠炎急性肠梗阻心肌梗死肠系膜血栓栓塞症：老年人，房颤，血管造影全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第18页治疗标准：降低及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症

普通治疗药品治疗介入治疗手术治疗中医中药严格禁食胃肠减压重症监护维持水电：补钾、补钙纠正休克：低右、血浆全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第19页药品治疗解痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁降低胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治疗全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第20页(1)抗胆碱能药品，肠麻痹不能用(2)H2受体拮抗剂：泰胃美400mg静脉滴注(3)胰高血糖素：6-8mg静脉滴注降低胰腺分泌药品治疗全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第21页抑肽酶：10~30万U/d每日1-2次加贝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu：叶绿素a乌斯他汀：止血芳酸等抑制胰酶活性药品治疗全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第22页目标：选择抗菌谱广，胆汁浓度高致病菌：大肠b、绿脓b等（细菌异位）广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑普通用于重型抗菌治疗药品治疗全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第23页慢性胰腺炎是是因为各种原因造成胰腺组织结构和功效连续性损害，临床主要表现为重复发作消化不良，腹痛腹泻，腹部包块，消瘦黄疸，糖尿病等内外分泌功效不全，多见于老年人。全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第24页发病原因1.胆道系统疾病

占40%-60%2.酒精中毒

仅占10%-20%。近年来酒精性CP发病率在我国呈上升趋势。在西方国家为主要病因，约占50%-70%3.其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传原因及一些药品等也可造成CP。另外本身免疫性疾病全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第25页病理

病例过程含有慢性不可逆，进行性特点三种类型：慢性梗阻性多见于结石，壶腹炎症慢性钙化性多见于嗜酒者慢性炎症性多本身免疫性疾病全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第26页临床表现患者年纪多在40岁以上，男多于女。多年或数十年不等。1.腹痛：常见，占90％，多呈间歇性发作，少数呈连续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散。常因饮酒、劳累、饱食诱发

2.腹泻脂肪泻：食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁。脂肪泻是CP一个后期表现

3、消化不良综合症：消化酶降低4、糖尿病，黄疸

全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第27页试验室检验1.胰腺外分泌功效试验：本病80-90%患者下降直接刺激试验：胰泌素刺激胰腺胰液和碳酸氢钠↓

间接试验：Lundh试验：餐后十二指肠液中胰蛋白浓度↓

胰功肽试验：PABA回收率低于正常2.吸收功效试验：粪便中脂肪和肌纤维检验，含量增高3.淀粉酶：急性发作时一过性升高4.胰腺内分泌测定：血清中胆囊收缩素↑血浆胰多肽↓，5.影像检验腹部平片：提供胰腺钙化，6.超声：胰腺肿大，钙化结石囊肿全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第28页并发症糖尿病胰腺假性囊肿上消化道出血胰腺癌症：癌变可能全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第29页诊疗经典五联征：上腹疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻，糖尿病，胰腺组织学检验含有意义，判别诊疗：最主要是和胰腺癌相判别全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第30页处理关键点去除病因预防急性发作。1.饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。2.纠正胰酶不足：采取各种胰酶制剂作替换疗法，3.抗酸药和H2受体拮抗剂，降低胰酶激活4.镇痛药合理使用麻醉镇痛药品，5.合并糖尿病者，给胰岛素治疗6.严重时全肠外营养，必要时手术治疗

全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第31页食管癌食管癌病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6）遗传易感原因全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第32页临床表现早期症状：不显著，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物经过停滞感

3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛经典症状（中晚期）：进行性吞咽困难

难咽干食物—

半流质—水和唾液不能咽下

全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第33页临床表现外侵症状：

1.淋巴结肿大，

声音嘶哑、Horner综合征、食管气管瘘试验室检验Ｘ线钡餐检验：内镜检验：色素内镜早期诊疗，ＣＴ或带网气囊食管脱落细胞检验全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第34页处理关键点根治关键是早期诊疗有效必定疗法是手术和放射性治疗化疗效果差食管支架可缓解症状全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第35页胃癌概况发病率：全球男性：第二，仅次于肺癌女性：第四中国：第一死亡率：25.5310万好发年纪：50岁以上男女百分比2：1全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第36页胃癌病因：地域环境及饮食原因日本、俄罗斯、南非等国家发病30/10万以上。而北美、西欧、印度较低中国：西北与东部沿海高于南方地域福建：福清、长乐、莆田长久食用熏烤、腌制食品（亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃）食物中缺乏新鲜蔬菜、水果吸烟高于不吸烟50％全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第37页病因

幽门螺杆菌：引发胃癌主要原因促使硝酸盐亚硝酸盐及亚硝胺慢性炎症加速粘膜上皮过分增值畸形变毒性产物直接促癌变癌前病变―使得胃癌发病危险性增高良性疾病和病理汇报改变

胃息肉

慢性萎缩性胃炎

胃大部切除术后残胃遗传：幽门螺杆菌全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第38页诊疗关键点症状上腹疼痛、体重下降、食欲不振、幽门梗阻呕吐黑便或柏油样大便体征：上腹包块幽门梗阻时候胃形，蠕动波，振水音晚期贫血，水肿，淋巴结肿大，腹腔积液转移肝脏肿大，直肠前窝肿块，卵巢肿块试验室检验：血红蛋白，血浆蛋白下降，便潜血，CEACA199诊疗：X线钡餐，胃镜，活检病理全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第39页并发症出血：呕血黑便幽门喷门梗阻穿孔处理关键点：缓解症状：解痉，止血止吐，电解质手术治疗：唯一可能根治，化学治疗：辅助治疗全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第40页大肠癌流行病学

发达国家：第2位，35—50/10万/年

发展中国家：较低，2—8/10万/年

我国：第4--6位，10—20/10万/年

总体呈上升趋势，年纪显著提前

45岁左右高发，

全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第41页饮食原因过分摄取脂肪纤维素摄入降低遗传原因家族倾向：家族性结肠息肉综合症，显性遗传家族性非息肉综合症，显性遗传

遗传性息肉只占大肠癌少数生活习惯：便秘其它：结肠息肉、炎性肠病血吸虫病，胆囊切除术

全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第42页大肠癌临床表现右侧肿瘤出血----贫血、便血、右侧包块腹痛（餐后痛）左侧肿瘤阻塞----梗阻、排便习惯改变----腹泻、便秘、便血鲜红色、发烧等等直肠癌：排便习惯改变、里急后重，排便不净，献血转移症状----转移器官对应表现特殊表现----穿孔、类癌、恶液质直肠指诊：隆起狭窄，血性粘液全身表现：贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，腹腔积液全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第43页大肠癌试验室检验便隐血结肠镜为大肠癌确诊最好伎俩，活检确诊X线钡灌肠B超CT对转移有意义CEA对手术效果和术后复发有意义。处理关键点早诊疗早治疗，手术是最主要伎俩化疗不敏感，术前术中术后，姑息等5-FU放疗姑息全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第44页概述

自肝细胞或肝内胆管细胞发生癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界45%。全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第45页病因和发病机制

还未确定，可能各种原因综合作用相关。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻产生藻类毒素相关沟溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遗传原因：其它：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫微量元素：铜、锌钼全科医师考试胰腺炎腹腔肿瘤第46页临床表现起病隐匿，早期缺乏经典症状，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发觉。自然病程：过去认为3～6月

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