动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识专家讲座

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国教授共识（版）动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第1页1、序言我国人群心血管危险原因控制不利。年公布中国城镇居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992年至年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升40.7％和97.2％，同期大城市人群糖尿病患病率上升40％。《年中国心血管病汇报》显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1000万人，预计年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。伴随我国经济发展，人民生活水平提升，上述不健康状态人群仍将不停增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖发病率增加同时，控制率却极低，年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1％，年第二次中国临床血脂控制情况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50％，高危、极高危人群仅为49％和38％，、和调查表明糖尿病患者HbA1c达标（<6.5％）仅占25％。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第2页年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0％。与1996年比，尽管吸烟率略有下降，伴随总人口增加，吸烟人数依然增加了3000万。吸烟者中只有26％人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5％，超出70％吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康危害，而吸烟危害在未来10年会逐步显现，将是我国巨大医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险原因控制任重而道远。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第3页2、危险原因评定方法心血管疾病发病是各种危险原因共同作用结果，“整体危险评定”概念已经为全球心血管预防和控制教授广泛认可，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采取了“依据整体危险度大小决定危险原因控制办法”策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层主要性，依据不一样危险分层决定干预强度。即使危险评定方法并不一定适合用于全部年纪、性别和种族，但作为一个心血管危险初筛工具仍含有明确临床价值，已被广泛采取，包含Framingham危险评定模型、欧洲SCORE危险评定模型、WHO提出WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评定模型。其中最经典、被广泛使用仍是Framingham危险评定模型。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第4页包含评定未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评定未来10年发生冠心病风险危险原因包含：年纪、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评定未来10年发生脑卒中风险危险原因包含：年纪、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上能够无偿使用专用计算器，输入参数即可（/article/923521437.html,www.westernstrokeorg/personalstrokerisk1.xls）。依据不一样危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时防止了低危患者医疗风险和无须要医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危个体，应进行强化干预，包含生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10％之间中危个体，临床医生要考虑强化干预风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5％以下低危个体应集中在生活方式改变。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第5页3动脉粥样硬化性疾病一级预防提议详细内容

当前公认心血管危险原因包含：年纪、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺乏蔬菜水果、精神担心、大量饮酒。除年纪、性别、家族史和种族不可改变，其它9种心血管危险原因都是能够改变，所以也是能够预防。除上述已知危险原因，血小板激活是动脉粥样硬化性心血管事件最终共同步骤，所以抗血小板治疗也是一级预防主要内容。我国是卫生资源相对匮乏国家，这就要求医生在医疗行为每个方面“规范行医”，用有限卫生资源处理普通大众实际面临问题。对于心血管疾病预防来说，“规范行医”就是把准确医疗保健信息和预防医学、循证医学证据规范整合到医疗行为每首先。只有坚持循证医学标准，推行健康生活方式，有效控制危险原因，合理使用循证药品，才能有效预防心血管疾病。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第6页因为这些危险评分工具计算是个体未来10年发生心血管事件绝对风险大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高对象，所以年内科医师协会心血管医师分会组织相关教授制订了“knowyourrisk”危险评定量表，该量表包含6种元素，分别为年纪、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年纪、同性别、健康个体比较，评定个体未来10年发生心血管事件相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件相对危险，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。共识：危险原因评定：40岁以上或有2个以上危险原因个体，应该最少每5年进行一次危险评定。危险评定推荐使用Framingham危险评定模型，全部40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病绝对风险。对绝对风险低个体推荐使用“knowyourrisk”危险评定量表，了解其心血管疾病相对危险程度。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第7页3.1血脂异常大量流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1％，冠心病风险升高2％。反之，胆固醇每降低1％，冠心病风险降低2％。经典研究包含：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地域队列研究发觉胆固醇与缺血性脑卒中关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25％。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病主要危险原因，人群归因危险度为11.4％；血清总胆固醇水平增高不但增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第8页有充分循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中主要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不一样人群（包含血胆固醇水平显著升高或无显著升高心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药品降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30％，降低脑卒中约30％，且心血管事件绝对危险下降与胆固醇下降绝对值亲密相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可降低人群缺血性心血管病发病约10％。《中国成人血脂异常防治指南》强调心血管危险评定主要性，不一样危险分层，降脂治疗办法和血脂目标值不一样。用于血脂异常危险评定心血管危险原因包含：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病<55岁，一级女性亲属发病<65岁）（6）年纪（男性≥45岁，女性≥55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其它危险原因<3个）、中危（高血压或其它危险原因≥3）、高危(冠心病或等危症)和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征）。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第9页共识:1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群最少每年进行一次血脂检测。2、依据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、全部血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4、LDL是降脂治疗首要目标，首选他汀类药品。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗次级目标（LDL-C目标值+0.78mmol/l），当TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参考《中国成人血脂异常防治指南》。见表1。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第10页危险等级治疗目标值中危：危险性＜5%~10%TC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/L高危：CHD或CHD等位症或危险性＜10%~15%TC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/L极高危：ACS或CHD合并糖尿病TC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第11页3.2吸烟吸烟是心血管疾病主要致病原因，标准上也是唯一能够完全完全控制致病原因。大量流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾病因果关系。戒烟治疗所花费用远远低于药品治疗费用，或者不花费用，所以戒烟是挽救生命最经济干预办法。一项由8个公共场所戒烟研究荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证实烟草暴露对心血管病危害。Interheart研究不但明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险原因，同时强调吸烟对年轻人危害，吸烟是年轻人心肌梗死最主要危险原因，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险深入增加了400％。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第12页我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2人口遭受被动吸烟危害，更让人忧心是开始吸烟年纪较1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。烟草依赖是一个成瘾性疾病，戒断很困难。一系列研究显示，行为治疗、心理社会支持以及戒烟药品治疗可增加戒断率。约70％-90％吸烟者每年与医生接触，约70％戒烟成功者由医生劝说实现，医生仅给予3分钟戒烟咨询，可提升戒断率30％，所以医生在劝导吸烟者戒烟中发挥主要作用。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第13页共识:1.劝说全部吸烟者戒烟。每次诊视问询吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评定戒烟意愿程度，经过咨询和确定戒烟计划帮助戒烟，进行随访,转至戒烟专业部门或给予药品治疗，在工作地点或家中防止被动吸烟2.防止环境中二手烟危害。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第14页3.3糖尿病糖尿病是动脉粥样硬化性疾病主要危险原因。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有症状外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20％。1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中明确提出“糖尿病是冠心病等危症”。荟萃分析显示，在HbA1c水平>5％患者中，HbA1c水平每升高1％，心血管危险增加21％。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究汇报深入证实伴随HbA1c降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第15页但年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c<6％）与标准治疗组（HbA1c<7.5％）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件风险。所以当前认为降糖治疗有个底线，即不低于6％，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多重危险原因综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危2型糖尿病患者，针对各种危险原因综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20％，心血管死亡绝对风险下降13％。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第16页ADVANCE研究提醒糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到130／80mmHg以下,比单独控制血糖深入降低心血管死亡18％。CARDS研究发觉糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至＜80mg/dl以下，能够使主要心血管事件降低37％，脑卒中风险降低48％。有两项经典研究显示ACEI、ARB在改进糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI深入降低心血管高危糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25％，脑卒中降低33％。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与Ｂ手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中深入降低21％。糖耐量异常患者经过生活方式干预和药品治疗能够预防糖尿病发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证实生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50％和30％-50％。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证实阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第17页共识:1、健康人45岁开始或超重者定时检测血糖，正常时3年检验一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（中国糖尿病防治指南）2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白≤6.5％，在没有低血糖发生情况下，HbA1c目标要尽可能靠近6％。4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第18页3.4高血压大量流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续线性关系，且独立于其它危险原因。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件首要危险原因，其独立治病相对危险为3.4，人群归因危险度为35％。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第19页50年来预防心血管疾病最主要成就和证据之一是降压达标。与抚慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药品，只要把收缩压下降10－12mmHg或舒张压下降5－6mmHg，就可使脑卒中降低40％，心肌梗死降低16％，心力衰竭降低50％，难治性高血压降低94％，而且不增加癌症和其它非心血管疾病死亡原因。HYVET研究证实即使对于年纪在80岁以上老老年人群，主动控制血压一样获益，能够使脑卒中发生率下降30％，冠心病下降27％，心血管事件下降34％，全因死亡率下降28％。ASCOT研究评价降脂治疗对高血压患者预后影响，证实降压联合他汀降脂治疗深入使脑卒中降低27％，冠心病降低36％，使心肌梗死、猝死复发降低33％。所以，在ESC降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂治疗主要性。血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中关系亲密，伴随血压升高脑卒中风险增加.动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第20页《ESO缺血性卒中/TIA指南》中关于脑卒中一级预防提议最正确血压水平为120/80mmHg以下。当前我国高血压患者有1.6亿，年城镇居民营养调查资料显示，不论北方或南方，不论城市或农村，血压控制率均低于10％。年卫生部统计资料显示，我国60岁以后老年人群脑血管病死亡人数大约是心肌梗死死亡人数3-5倍。鉴于血压和脑卒中关系，降低我国脑卒中发病率和死亡率，急需加强高血压知识普及和提升血压控制率。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第21页ESC/ESH欧洲高血压治疗指南全方面评价近年来高血压研究循证证据，强调高血压治疗中总体心血管风险评定主要性，提议依据血压水平、危险原因数目、靶器官损害以及并存临床疾病，评定未来10年发生心脑血管事件危险程度，将高血压分层为低危、中危、高危和极高危，依据危险分层决定降压治疗策略。见表2.动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第22页血压(mmHg)其它危险原因，OD或疾病正常血压正常高值血压1级HT2级HT3级HTSBP120~129或DBP80~84SBP130~139或DBP85~89SBP140~159或DBP90~99SBP160~179或DBP100~109SBP≥180或DBP≥110无其它危险原因不需干预不需干预改变生活方式，连续数月后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+马上药品治疗1~2个危险原因改变生活方式改变生活方式改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+马上药品治疗≥3个危险原因，MS，OD或DM改变生活方式改变生活方式并考虑药品治疗改变生活方式+药品治疗改变生活方式+药品治疗改变生活方式+马上药品治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药品治疗明确CV疾病或肾脏疾病改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗改变生活方式+马上药品治疗动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第23页心血管危险原因：血压、年纪（男>55岁，女>65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男<55岁，女<65岁）。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第24页谢谢大家！动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第25页共识:1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人最少1年监测血压一次。2、高血压诊疗、治疗中应综合考虑总心血管风险评定3、全部高血压患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功效不全和蛋白尿患者最少降至130/80mmHg以下。全部高血压患者最正确血压控制在120/80mmHg以下，4、降压治疗依据ESC/ESH欧洲高血压治疗指南提议进行。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第26页3.5阿司匹林6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使全部心血管事件相对风险降低15％，非致死性卒中降低25％，非致死性心肌梗死降低33％，使心肌梗死相对风险降低30％，但同时发觉阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，所以《年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南》中在强调阿司匹林一级预防主要性、提升推荐级别同时（IIa类提升到I类），强调要权衡获益和出血风险，提议阿司匹林用于10年心血管风险》10％中、高危患者，对于10年心血管风险<6％低危患者，出血风险与获益相抵，不提议应用。该指南还明确推荐心血管一级预防单用阿司匹林，不需加用氯妣格雷（IA类推荐）。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第27页各种心血管相关指南均明确提出阿司匹林用于心血管病一级预防主要性。AHA/ASA年缺血性卒中一级预防指南提议阿司匹林用于10年心血管风险>6％-10％患者（I类推荐），《ESC年心血管病预防指南》提议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险>10％高血压患者；美国《JNCVII高血压治疗指南》、《ESC/ESH欧洲高血压治疗指南》、年《中国高血压防治指南》、年《中国糖尿病防治指南》和年《ADA糖尿病防治指南》均提议10年心血管风险>10％-20％高危患者应用阿司匹林进行一级预防。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第28页年美国预防工作尤其服务小组更新阿司匹林一级预防指南，扩大了阿司匹林一级预防人群，提出了阿司匹林一级预防获益与性别相关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降。提议男性10年冠心病风险>4％（相当于45-59岁健康男性），55岁以上女性10年脑卒中风险>3％（相当于55-59岁健康女性），假如不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血高危原因包含：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用NSAID类药品。对于10年心血管风险>6％中、高危患者，假如未使用NSAID类药品，提议应用阿司匹林进行一级预防（A级证据）。关于阿司匹林一级预防适当剂量，《年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南》和《年美国预防工作尤其服务小组更新阿司匹林一级预防指南》均提议为75-100mg/日。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第29页共识:阿司匹林75-100mg/d作为以下人群一级预防办法45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血高危原因10年心脑血管事件危险6％-10％中危患者，未服用NSAIDs药品10年心血管病危险>10％或合并下述三项及以上危险原因，包含血脂异常、吸烟、肥胖、年纪》50岁、早发心血管疾病家族史（男《55岁，女〈65岁〉高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包含血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险>10％，且血压控制满意（150/90mmhg）糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险原因，包含冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足80岁以上老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第30页3.6心房颤动因为心房颤动时,心房丧失有效机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可造成动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25％，可致残或致死。校正其它危险原因后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。所以房颤患者抗栓治疗是重中之重。多个大规模相关心房颤动血栓栓塞预防临床试验[AFASAK,BAATAF,SPAF,APINAF研究]证实，华法林抗凝治疗使脑卒中相对危险下降52％-86％。年ACC/AHA/ESC房颤指南和年美国ACCP第8次抗栓指南均提议]，依据危险原因数目给予不一样抗凝治疗方案，阵发性、连续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第31页有任何1个高危原因（既往有缺血性脑卒中,TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或最少2个中危原因（年纪≥75岁,高血压,心力衰竭,EF≤35％,糖尿病）患者应用华法林，使INR达2.0～3.0；只有1个中危原因患者能够口服华法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81~325mg/d)；低危（女性,65≤年纪<74岁,冠心病,甲状腺功效亢进）或者无危险原因患者可口服阿司匹林81～325mg/d。从指南能够看出，鉴于华法令出血风险，除高危或有两个以上中危原因房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危原因或低危或无危险原因房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d，且不强调阿司匹林300mg/d。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第32页共识：1、任何1个高危原因（既往有缺血性脑卒中,TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或最少2个中危原因（年纪≥75岁,高血压,心力衰竭,EF≤35％,糖尿病）患者应用华法林，使INR达2.0～3.0。2、只有1个中危原因患者能够口服华法令(INR2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。3、低危（女性,65≤年纪<74岁,冠心病,甲状腺功效亢进）或者无危险原因患者可口服阿司匹林81～325mg/d。4、阵发性、连续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第33页3.7无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系当前不确定。流行病学调查显示，65岁以上人群中颈动脉狭窄程度>50％百分比约占总数5％-10％，其中颈动脉狭窄>80％百分比约占1％。一系列关于颈动脉狭窄自然病程研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50％-99％且无症状患者，每年卒中风险为1％-3.4％。其中男性、颈动脉狭窄超出75％且病变不停进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）高危原因。上述结果为他汀类药品应用前数据，他汀类药品在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率显著下降动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第34页当前有二项大规模随机对照临床研究，评定颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）随访5年，结果显示手术联合药品治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5％，而药品治疗组发生率为11％（P＜.004)。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益是否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST)随访7年，结果显示手术治疗和药品治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差异。两个研究结果不一样原因可能与ACST研究中多数患者接收了规范抗血小板、降脂和降压治疗相关，两个研究得到一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗获益与手术风险亲密相关，当围手术期并发症超出2.7％-3.1％时获益程度降低，提醒该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，当前临床研究有限，不能证实该方法优于颈动脉内膜剥脱术。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第35页AHA/ASA卒中一级预防指南提议，颈动脉狭窄患者常规筛查造成卒中各种危险原因，并给予强化治疗。如无禁忌症，全部颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险<3％，推荐预防性颈动脉内膜剥脱术。不能耐受手术治疗无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。共识：1、无禁忌症，全部颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。2、无禁忌症，全部颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药品。3、无症状颈动脉狭窄如存在以下高危原因：男性、颈动脉狭窄超出75％且病变不停进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评定获益和手术风险。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第36页3.8生活方式不健康生活方式包含膳食不平衡（饮食缺乏蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不但是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病主要危险原因，还能够直接造成血管内皮功效损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。研究显示，70％总心血管事件、80％冠心病事件、90％新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改进饮食结构和坚持中等量运动能够使血胆固醇水平下降20％，糖尿病风险降低30％-50％，体重下降5％-10％，血压下降4-9mmHg动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第37页饮食与营养：多项研究证实，饮食中降低饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险原因发病率，如DASH研究探讨饮食与血压关系，证实富含水果、蔬菜、低脂肪饮食含有降压作用，妇女健康研究和健康医生研究发觉天天增加一个水果和蔬菜摄取，可降低卒中危险6％。缺乏体育锻炼规律体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼保护作用主要经过降低血压、控制血糖和体重以及改进心血管功效实现。生理学机制包含降低血浆纤维蛋白原和血小板活性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL浓度。研究显示，经过体育锻炼能够降低心血管事件危险达30％-50％，尤其是天天30分钟快步行走获益更大，即使轻到中等程度锻炼如慢走，一样可使心脑血管获益。所以美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布运动提议中推荐：天天进行30分钟以上中等强度规律锻炼。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第38页肥胖和体脂肪分布超重和肥胖症发生除了遗传原因外，主要原因是进食过量、身体活动过少。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等各种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病主要危险原因。控制肥胖症是降低慢性病发病率和病死率一个关键原因。CalleEE等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍。对21414名健康男性医生随访12.5年，与正常体重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相对危险度分别增加1.35倍和1.87倍，出血性卒中相对危险度分别增加1.25倍和1.92倍。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第39页25个临床试验结果荟萃分析显示，体重平均降低5.1kg，收缩压和舒张压分别平均降低4.4和3.6mmHg。一项meta分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险关系，纳入全球57个研究，共900000例研究对象，平均随访8年，校正年纪、性别、吸烟和不一样研究之间差异，发觉BMI在22.5-25kg/m2之间死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，总死亡率增加30％,其中心血管死亡风险增加40％，糖尿病、肾病和肝病总死亡风险增加60-120％，呼吸系统疾病和其它疾病死亡风险增加20％。。国内进行多个大规模前瞻性研究也发觉，伴随BMI水平增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（尤其是在老年人）总死亡危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，所以控制超重和肥胖是我国心血管一级预防主要内容，控制肥胖源头是改进不健康生活方式。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第40页共识：1、平衡膳食天天应摄入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。降低钠盐摄入，天天食盐控制在6g以内，钾盐摄入≥4.7g/d。2、规律运动每七天最少5天、天天30分钟中等强度有氧运动或每七天3天、天天20分钟高强度有氧运动，防止连续2天不运动，推荐天天快步走>6000步,速度是每分钟100步。3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg24、戒烟动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识第41页3.9肾功效损害和肾脏疾病慢性肾脏病（CKD）与心血管病二者关系亲密。CKD患者易出现CVD合并症，是CVD高危原因；而CVD又是影响CKD患者预后主要原因。