医疗器械不良事件监测讲义专家讲座

1医疗器械不良事件监测综合知识医疗器械不良事件监测讲义第1页2历史上不良事件案例

案例一角膜塑型镜

年部分佩带角膜塑型镜（OK镜）部分患者出现视觉含糊、角膜发炎等症状，严重者可造成角膜穿孔、眼球受损。国家局加强对OK镜管理，并专门公布了《角膜塑型镜经营验配监督管理要求》。医疗器械不良事件监测讲义第2页3案例二

奥美定，聚丙烯酰胺水凝胶，俗称人造脂肪，是一个无色透明类似果冻状液态物质。1999年12月取得医疗器械注册证。今后，在我国医疗整形美容界，被作为长久植入人体软组织填充材料，用于注射隆乳、隆臀等美容手术。医疗器械不良事件监测讲义第3页4医疗器械不良事件监测讲义第4页5医疗器械不良事件监测讲义第5页6

据不完全统计，全国已经有30万女性被注射过“奥美定”。出现不一样程度炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留、切除乳房等。

年4月30日，国家食品药品监督管理局以“不能确保上市使用中安全性”为由，撤消注射用聚丙烯酰胺水凝胶（商品名“奥美定”）医疗器械注册证，责令全方面停顿其生产、销售和使用。医疗器械不良事件监测讲义第6页7聚丙烯酰胺水凝胶是一个化学合成物，组成它单体有剧毒，而化合物无毒性，但注入到人体内后，可能会分解，产生剧毒。因为能在人体内分解成剧素单体分子，毒害神经系统，损伤肾脏，对生命循环系统造成伤害，世界卫生组织已将这种物质列为可疑致癌物之一，是定时危险炸弹。

医疗器械不良事件监测讲义第7页8案例三医疗器械不良事件监测讲义第8页9医疗器械不良事件监测情况医疗器械不良事件监测讲义第9页10医疗器械不良事件监测讲义第10页11医疗器械不良事件监测讲义第11页最早出台文件要求关于开展医疗器械不良事件监测试点工作通知（国药监械【】400号）；关于深入做好医疗器械不良事件监测试点工作通知（国食药监械【】245号）；关于印发医疗器械不良事件监测试点工作总结和医疗器械不良事件监测近期工作安排及相关技术要求通知（国食药监械【】482号）；关于深入加强医疗器械不良事件监测相关事宜公告（国食药监械【】406号）。12医疗器械不良事件监测讲义第12页最早出台法规为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，年12月29日，卫生部和国家食品药品监督管理局联合公布了《医疗器械不良事件监测和再评价管理方法（试行）》。《医疗器械不良事件监测和再评价管理方法（试行）》公布填补了我国医疗器械监督管理中不良事件监测和再评价工作法规空白，将推进我国医疗器械不良事件监测和再评价工作迈上规范化轨道。13医疗器械不良事件监测讲义第13页14医疗器械不良事件定义

获准上市、合格医疗器械在正常使用情况下，发生或可能发生任何与医疗器械预期使用效果无关有害事件。医疗器械不良事件监测讲义第14页15“事件”≠“事故”事件是严格按照相关标准生产，但伴随使用人群增加和环境多样化而逐步证实是产品机理和设计方面缺点；事故是产品存在质量瑕疵或使用问题而造成人身伤害。医疗器械不良事件监测讲义第15页16医疗器械不良事件监测定义

医疗器械不良事件监测是指对可疑医疗器械不良事件发觉、汇报、评价和控制过程。

医疗器械不良事件监测讲义第16页17相关法规医疗器械监督管理条例（国务院令第276号）医疗器械生产企业监督管理方法（局令第12号）医疗器械经营企业许可证管理方法（局令第15号）医疗器械临床试验要求（5号令）《关于深入加强医疗器械不良事件监测相关事宜公告》（国食药监械[]406号）医疗器械不良事件监测和再评价管理方法（试行）（国食药监械[]766号）

……医疗器械不良事件监测讲义第17页18为何现行法规下还会发生

医疗器械不良事件？上市前研究不足产品固有风险产品性能、功效故障或损坏在标签、使用说明书中存在错误或缺点医疗器械不良事件监测讲义第18页19医疗器械不良事件监测讲义第19页20上市前研究不足产品性能评价：物理、化学评价生物学评价临床评价试验对象少，时间短，所以不可能探测到不很常见不良反应和长久使用过程中可能出现不良反应；大多数临床试验有选择性，病人病情不很复杂；试验限制在特定人群。医疗器械不良事件监测讲义第20页21被同意上市医疗器械“风险可接收”上市前医疗器械不良事件监测讲义第21页22什么是“风险可接收”？被同意上市产品使用风险已经采取控制办法,在现有认识水平下,相对符合安全使用要求产品。医疗器械不良事件监测讲义第22页23固有风险（设计原因；材料原因；临床应用）

材料原因

举例：铸造合金义齿材料决定生物相容性。医疗器械不良事件监测讲义第23页24临床应用原因

造影剂

伴随心脑血管疾病以及肿瘤发病率逐年升高，临床上进行X线检验（如增强CT、血管造影、静脉肾盂造影等）患者也逐步增多，检验过程中常需使用造影剂。高渗含碘造影剂易引发肾损害，严重时甚至可致急性肾衰竭，尤其在脱水、糖尿病、高血压、肾功效不全人群以及老年人中较易发生。医疗器械不良事件监测讲义第24页25医疗器械性能、功效故障或损坏

举例：年12月国家药品监督管理局要求对美国圣犹达医疗用具企业Tempo心脏起搏器使用情况进行紧急调查并召回。通知说，该企业某批植入式心脏起搏器因为在相邻连接器间焊剂搭接问题可能造成电池过早耗尽，可靠性降低。医疗器械不良事件监测讲义第25页26在标签、产品使用说明书中存在错误或缺点举例：OK镜，经过改变角膜形态来矫治屈光不正。但应及时更换，说明书未注明。医疗器械不良事件监测讲义第26页27IVD风险模型制造商过程失效IVD器械失灵试验室IVD检验失效不正确检验结果医师医学诊疗失效不正确或延误治疗患者伤害或死亡医疗器械不良事件监测讲义第27页28比如：医生基于受胆红素干扰影响肝功效检验结果诊疗为肝病；低血糖糖尿病患者经过自测器械取得虚假高血糖浓度；尤其当IVD结果作为医疗决议主要，乃至唯一基础时，这种风险就更为强大。

医疗器械不良事件监测讲义第28页29申报材料里哪些地方应表达

体外诊疗试剂不良事件相关情况？

技术资料要有同类产品不良事件研究资料；说明书中要有抗干扰、检验结果不足或其它警示性提醒；（非常主要）相关注册证使用期内产品质量、临床应用情况和不良事件情况总结汇报。临床资料中要有不良事件统计。医疗器械不良事件监测讲义第29页30风险管理与不良事件监测信息搜集分析评价

控制风险分析风险评价风险控制生产后信息不良事件监测风险管理医疗器械不良事件监测是上市后风险管理内容之一。医疗器械不良事件监测讲义第30页31风险管理案例撤消注册证（聚丙烯酰胺水凝胶）修改说明书（角膜塑型镜）提升产品标准（透析粉）加强管理（角膜塑型镜）企业主动召回产品（强生血糖仪）查封扣押（渐变多焦视力镜）医疗器械不良事件监测讲义第31页32风险控制采取办法不采取深入办法，如发生仅为个案修改标签、使用说明新产品更正从使用者召回产品停顿销售生产商对使用者发警告信管理部门公布警告信查封起诉医疗器械不良事件监测讲义第32页33问题和挑战器械研发、临床试验与实际使用环境差异大；现有病例汇报数量少，质量有待提升；使用不规范，可追踪性差；体外诊疗仪器监测；大量仪器家庭使用（不了解）在用医疗器械监控…………医疗器械不良事件监测讲义第33页34什么情况下应汇报医疗器械不良事件？

获准上市、合格医疗器械，在正常使用情况下，出现与医疗器械预期使用效果无关，并可能或者已经造成、促使患者死亡或严重伤害事件。在使用中可能会发生造成或者可能造成人体伤害可疑不良事件可疑即报。（非常主要）医疗器械不良事件监测讲义第34页35医疗器械不良事件监测实质

就是经过对医疗器械使用过程中出现可疑不良事件进行搜集、分析和评价，最终对医疗器械采取有效控制，预防医疗器械严重不良事件重复发生和蔓延。医疗器械不良事件监测讲义第35页36生产企业经营企业使用单位各地监测机构省食药监局省药品不良反应监测中心国家药品评价中心上报评价流程医疗器械不良事件监测讲义第36页37能够看出：医疗器械生产、经营企业是主体；医疗机构是关键；药品监督管理部门起组织、协调作用。医疗器械不良事件监测讲义第37页38不良事件生产企业怎样获取不良事件信息？市场

客户投诉

客户满意医疗器械不良事件监测讲义第38页39影响医疗器械不良事件汇报原因？（1）害怕引发医患纠纷；（2）对不良事件概念及汇报范围认识含糊。医疗器械不良事件监测讲义第39页上报医疗器械不良事件要走出几个误区40医疗器械不良事件监测讲义第40页41正确认识医疗器械不良事件任何医疗器械产品在临床应用过程中，都可能因为当初科技水平制约、试验条件限制等原因，留下一些不可预见缺点。只有经过不良事件有效监测，对事件本身进行科学分析和总结，及时采取有效办法，确保医疗器械使用安全有效，也可促进企业不停改进质量。医疗器械不良事件监测讲义第41页（示例一）家用医疗器械可疑不良事件血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？血糖仪是糖尿病患者自我血糖监测而使用仪器，其在使用中可能会发生造成或者可能造成人体伤害可疑不良事件，主要表现为血糖测量值不准确、血糖值显示不清楚、屏幕不显示等。胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？胰岛素注射笔是糖尿病患者胰岛素治疗中理想注射用具，其前端是注射针头,后面套筒则装有胰岛素，套筒容积大小依据胰岛素种类而不一样。胰岛素注射笔在使用中可能会发生造成或者可能造成人体伤害可疑不良事件，主要表现为注射部位疼痛、注射针头漏液、推进困难、笔芯密封不严、笔芯变色等。42医疗器械不良事件监测讲义第42页（示例二）医用医疗器械可疑不良事件骨科植入物在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？骨科植入物主要包含骨接合植入物及骨与关节植入物。骨接合植入物主要包含接骨板、接骨螺钉、髓内针、矫形用棒、矫形用钉、带锁髓内针、脊柱内固定植入物等。骨与关节植入物主要包含人工髋关节、人工膝关节、人工肘关节等。骨科植入物在使用过程中可能会发生造成或者可能造成人体伤害可疑不良事件，主要表现为植入物变形、折弯、断裂、松动、脱落、磨损等。调研本市二家医院使用骨科植入物情况43医疗器械不良事件监测讲义第43页（示例三）医用医疗器械可疑不良事件胰岛素泵可疑医疗器械不良事件。表现为胰岛素泵按键不灵敏、药品注射剂量偏低、注射针断裂。经过分析发觉，临床操作、护理不规范是伤害事件发生主要原因，同时产品质量不合格造成伤害也应引发注意。

鉴于胰岛素泵在使用过程中可能出现严重伤害风险，为降低不良事件发生，促进其安全合理使用，提醒医护人员及使用者：1、在医生指导之下使用胰岛素泵；2、使用前认真阅读说明书，并遵照说明书使用；3、使用中防止猛烈运动，以防损坏针头及输注管路；4、随时检验胰岛素泵工作状态，注意报警，防止管路漏液、堵塞、打折等情况发生；5、撤泵时间超出1小时，按照说明书要求补充胰岛素；6、按照要求定时监测血糖（提议天天检测血糖最少4次），出现异常及时与医务人员联络。

44医疗器械不良事件监测讲义第44页45怎么上报？到国家药品不良反应监测系统进入注册，对发觉可疑医疗器械不良事件上网登录填报，当地药品不良反应监测机构评价审核，逐层上报。医疗器械不良事件监测讲义第45页怎么上报？46医疗器械不良事件监测讲义第46页怎么上报？47医疗器械不良事件监测讲义第47页48医疗器械不良事件监测讲义第48页49医疗器械不良事件监测讲义第49页50医疗器械不良事件监测讲义第50页51医疗器械不良事件监测讲义第51页52医疗器械不良事件监测讲义第52页53医疗器械不良事件监测讲义第53页54医疗器械不良事件监测讲义第54页55医疗器械不良事件监测讲义第55页医疗器械不良事件信息通报（年第9期）关注植入式心脏起搏器使用风险植入式心脏起搏器是经过一定能量脉冲电流刺激心脏，使患有起搏功效障碍或房室传导功效障碍等疾病患者心脏按一定频率应激收缩，从而起到恢复心律作用，它是治疗心动过缓、室速、室颤和心衰主要伎俩之一。植入式心脏起搏器主要由起搏器（低频脉冲发生器及其控制电路）、起搏电极、导线和电池等组成。自年1月1日至年8月31日,国家药品不良反应监测中心共收到包括植入式心脏起搏器可疑不良事件汇报308份，其中严重伤害不良事件汇报283份，可疑死亡不良事件汇报25份。主要表现为:囊袋感染、电池提前耗竭、电极脱位、电极断裂、电极穿孔、电极阈值升高等。其中囊袋感染156例，占50.6%；电池提前耗竭50例，占16.2%。经典病例以下：56医疗器械不良事件监测讲义第56页患者男，73岁，因病态窦房结综合征于年9月4日行永久起搏器植入术。术后恢复好，于9月11日拆线出院。年10月因起搏器囊袋感染住院，给予抗感染、定时换药治疗，于11月2日行起搏器囊袋清创缝合术，术程顺利。术后起搏器囊袋愈合好，于12月7日出院。患者，女性，71岁，年因间断胸痛、胸闷于我院就诊，诊疗为病态窦房结综合征，行永久性心脏起搏器植入术，术后普通情况好。年6月间断出现心悸、胸闷，连续数分钟后缓解，年12月10日再次出现心悸发作，程度较前加重，经复查，诊疗为起搏器电池耗竭，收入院，年12月17日行永久性起搏器更换术，术后恢复好。针对近期收到植入式心脏起搏器死亡汇报，国家药品不良反应监测中心组织召开了教授会，对事件原因进行分析。教授组分析认为70%死亡病例其死亡与操作问题和患者病情发展亲密相关，30%病例死亡可能与起搏器相关。总体上植入式心脏起搏器风险未见异常增高，仍在可接收水平。57医疗器械不良事件监测讲义第57页为促进植入式心脏起搏器安全使用，降低不良事件发生造成伤害风险，提议医疗机构：严格执行卫生部介入技术准入制度，加强分级管理，尤其是心脏再同时化治疗起搏器（CRT）、埋藏式心率转复除颤器（ICD）植入，应在具备对应资质医疗机构进行；严格掌握适应症；规范手术操作过程；加强术中监测，如有没有心包填塞，血压、心率、血氧等改变；ICD植入时，在患者病情允许情况下，尽可能做诱颤试验；加强器械植入后监测和随访。提议生产企业：加强对临床医务人员进行产品相关知识宣传和使用培训，对于发生可疑不良事件，应与临床医务人员共同进行分析评价，提出改进办法。58医疗器械不良事件监测讲义第58页59医疗器械不良事件监测讲义第59页三、美国FDA公布迈瑞（Mindray）企业关于麻醉机召回通告

召回企业：迈瑞（Mindray）企业召回产品：Mindray

A3和A5麻醉机召回范围：全部产品召回级别：I级召回原因：A3和A5麻醉机用于在手术过程中提供麻醉气体和维持患者呼吸。受影响麻醉机可能存在垫圈泄漏问题，从而造成患者麻醉和通气中止或不充分，造成暂时性或永久性患者损伤，甚至死亡。各机构应考虑配置备用设备，在因这种问题造成发生器械故障事件时维持患者通气。垫圈泄漏还可能对接触正在泄漏麻醉气体旁观者和手术室人员造成损伤。企业已确定泄漏原因为垫圈表面小阶梯可能会干扰垫圈在筒索内完全密封。在开启时进行自动管路泄漏及合格测试过程中可确定是否泄漏，提议每次使用前都要进行手动泄漏测试。60医疗器械不