医疗保险评价专家讲座

医疗保险学主讲：崔仕臣温州医科大学人文与管理学院医疗保险评价第1页主讲内容一、概述二、医疗保险评价指标三、医疗保险评价方法医疗保险评价第2页（一）掌握医疗评价概念；医疗评价程序和方法（二）熟悉医疗评价指标体系和测量（三）了解医疗评价意义和作用学习关键点医疗保险评价第3页

医疗保险包括一个国家或地域卫生发展目标，经过对医疗保险全方面、综合评价，反应医疗保险总体运行情况、效果及其特点，存在问题及其影响原因，揭示医疗保险制度改革、发展趋势，为建立一个适合本国国情、含有地域特点医疗保险制度和医疗保障体系提供科学依据。医疗保险评价第4页图１医疗保险亲密相关原因医疗保险评价第5页一、概述

（一）定义医疗保险评价（evaluationofmedicalinsurance）是指依据一个国家卫生发展目标，对医疗保险资金筹集、分析和评判；是对目标实现程度进行评判系统分析方法，是对实现目标价值衡量。医疗保险评价可贯通于医疗保险实施全过程，方便总结经验，不停改革和完善医疗保险制度，以造福于社会和人民健康。医疗保险评价第6页（二）医疗保险评价目标综合评价医疗保险制度及其实施健康效果、社会效益和经济效益

完善医疗保险和对应配套政策和方案，发展和巩固医疗保险制度，保障基本医疗和提升人民健康水平。

医疗保险评价第7页（三）医疗保险评价标准

1、明确评价目标与价值观标准；2、坚持效率与收支平衡标准；3、坚持公平和社会效益标准；4、评价标准和指标体系适宜性标准；5、从实际出发，掌握全方面信息标准。医疗保险评价第8页（四）医疗保险评价内容

医疗保险评价内容包括面较广，从不一样角度能够有不一样评价内容。就普通情况而言，评价内容包含对医疗保险三方评价，即对医疗保险方、被保险方和医疗服务供方评价，对医疗保险政策评价以及对医疗保险社会效益和经济效益评价等。不论对哪首先评价，普通都会包括与公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服务质量等相关评价指标。医疗保险评价内容详细能够分为以下几个方面。医疗保险评价第9页医疗保险评价第10页1、医疗保险目标（1）该医疗保险性质是什么？是社会医疗保险？或商业医疗保险？或补充医疗保险？（2）该医疗保险要到达什么目标？（3）该医疗保险方案是否符合实施区域内社会经济政策和卫生发展目标？需要哪些配套政策？是否包括卫生服务和管理体制变革？医疗保险评价第11页2、医疗保险方案有效性（1）该医疗保险方案是否有效？方案可能产生结果怎样？（2）该医疗保险方案可行性怎样？方案可操作性怎样？（3）该医疗保险筹资和赔付、机构运行成本是否合理？（4）该医疗保险运行机制、管理制度和监督机制怎样？医疗保险评价第12页3、医疗保险对被保险人影响（1）被保险人是否愿意参加该医疗保险？不愿参加原因是什么？（2）被保险人对医疗服务利用怎样？其就医行为怎样？（3）被保险人是否减轻了疾病经济负担？公平性和保障水平怎样？（4）被保险人对医疗保险是否满意？医疗保险评价第13页4、医疗服务供方作用（1）医疗服务供方（体系）对医疗保险适应性，是否以利于该医疗保险实施？（2）医疗服务机构是否按协议和医疗保险相关制度、要求提供服务？医院和医生供给行为怎样？（3）医疗服务质量、数量、费用、方便程度怎样？（4）参保人对医疗服务满意度怎样？医疗保险评价第14页5、医疗保险对社会经济影响（1）医疗保险是否保障了基本医疗或满足了不一样层次人对医疗服务需求？（2）该医疗保险在医疗保障体系中地位和作用怎样？医疗保障体系是否得到加强？社会对该医疗保险评价怎样？（3）参保人健康水平和生命质量是否提升？（4）该医疗保险对国民经济影响，对卫生事业发展影响怎样？医疗保险评价第15页6、医疗保险政策与法规（1）国家和地方医疗保险政策与法规是否有利于该医疗保险实施？（2）医疗保险政策与法规是否需要调整？是否包括相关政策修订？医疗保险评价第16页二、医疗保险评价指标医疗保险评价第17页（二）医疗保险评价指标体系医疗保险评价第18页医疗保险评价第19页保险基金征缴应筹医疗保险基金实筹医疗保险基金欠缴医疗保险基金筹集率医疗保险评价第20页医疗保险评价第21页医疗保险评价第22页医疗保险评价第23页三、医疗保险评价方法医疗保险评价第24页（一）教授评价法教授评价法是以教授对所评价事物学识和丰富经验，以主观判断为基础，通常以分数、指数、序数等作为评价标值，进行分类和总评价。它包含教授预测法、头脑风暴法、特尔菲法、主观概率法、同行评议法。基于教授认知、经验、智慧、知觉、推理、偏好和价值观特尔菲法是教授评价法中惯用经典方法。特尔菲法以匿名方式经过几轮信函征求教授意见，每一轮将结果反馈给各位教授，经过匿名交流和独立判断，使教授意见日趋一致，从而得到一个比较可靠结论。医疗保险评价第25页（二）经济分析法经济分析法是以综合经济指标来进行评价，以经济效益、社会效益作为评价依据。经济分析法惯用分析方法有投入产出法、费用效益分析法等，是衡量医疗保险经济效益和社会效益惯用方法。医疗保险评价第26页（三）比较分析法比较分析法是经过对不一样地域、不一样时间或不一样医疗保险对应指标比较，对医疗保险实施情况做出评价。能够是不一样国家、地域医疗保险制度之间横向比较，也能够是医疗保险过去和现在纵向比较；能够是医疗保险和非医疗保险比较，也能够是医疗保险内部各要素之间分类比较；能够是医疗保险运行过程中相互之间比较，也能够是实际运行情况与医疗保险实施目标之间比较。比较分析法是医疗保险评价中最惯用评价方法。医疗保险评价第27页（四）原因分析法原因分析法是分析和评价若干个相互关联原因对综合指标影响程度方法。依据评价对象和相关理论，分析某一指标主要影响原因，依据实际经验判断分析准确性，计算、分析和评价各原因对综合指标影响程度。医疗保险评价第28页（五）多元分析方法多元分析方法是利用多元统计和数量化理论中相关指标筛选方法，从众多评价指标中求出主要、实际发生影响评价指标。对分析评价医疗保险运行影响原因和寻找对应对策是一个主要工具。多元分析方法能最大程度地利用数据信息，但普通要求数据多，而且对分布有一定要求。惯用方法主要有因子分析法、聚类分析法和判别分析法。医疗保险评价第29页（六）综合评价法综合评价法是用于对医疗保险总体比较和评价一个方法。在有多个评价指标情况下，当被比较对象之间各指标有高有低、难以做出评价时，可采取综合评价法。首先明确评价指标和指标体系，指标等级与分值。依据指标主要性程度不一样，确定各评价指标权重；所谓权重，就是指在整个指标体系中各指标所占比重，它依据指标相对主要性，即指标对综合评价贡献确定。权重组成是否合理，直接影响评价科学性。将所得各指标实际值乘以各指标权重，加总得到总分值。总分值代表被评价事物总体情况，可用于总体差异比较和评价。医疗保险