临床路径管理和实施专家讲座

临床路径管理与实施郑州大学第五从属医院医务科中国临床路径网www.临床路径管理和实施第1页组织管理临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组个案管理员卫生部关于印发《临床路径管理指导标准（试行）》通知临床路径管理和实施第2页管理委员会职责（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中碰到问题；（三）确定实施临床路径病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关培训工作；（六）审核临床路径评价结果与改进办法。临床路径管理和实施第3页指导评价小组职责（一）对临床路径开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径评价指标和评价程序；

（三）对临床路径实施过程和效果进行评价和分析；

（四）依据评价分析结果提出临床路径管理改进办法。临床路径管理和实施第4页临床路径实施小组职责（一）负责临床路径相关资料搜集、统计和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择提议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议；（四）参加临床路径实施过程和效果评价与分析，并依据临床路径实施实际情况对科室医疗资源进行合理调整。临床路径管理和实施第5页个案管理员职责（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组日常联络；（二）牵头临床路径文本起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；（四）依据临床路径实施情况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订提议，并向实施小组汇报。临床路径管理和实施第6页临床路径实施流程经治医师完成患者检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径准入评定；符合准入标准，按照临床路径确定诊疗流程实施诊疗，依据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组；7临床路径管理和实施第7页相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合内容；经治医师会同个案管理员依据当日诊疗项目完成情况及病情改变，对当日变异情况进行分析、处理，并做好统计；科室每个月需要对本科临床路径实施情况进行统计分析，医院每季度组织相关人员进行总结分析，同时完善临床路径。8临床路径管理和实施第8页变异分析与统计临床路径准入标准患者进入临床路径患者护理人员下发患者版临床路径通知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并帮助做好变异监测部分退出临床路径依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进提议临床路径退出标准临床路径实施流程图临床路径管理和实施第9页

临床路径变异是指患者在接收诊疗服务过程中，出现偏离临床路径程序或在依据临床路径接收诊疗过程中出现偏差现象。对变异管理应该是临床路径管理重点，对变异统计和分析过程就是为临床管理、制订医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈过程。变异分析与处理步骤10统计分析汇报讨论临床路径管理和实施第10页变异分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异11临床路径管理和实施第11页变异分析表患者出院时，请将此单填好交科室管理员保管，勿随病历送出入院日期年月日经治医师患者姓名：住院号：出院日期年月日主诊医师I.变异项目：A.病人／家眷原因A1 病情改变(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其它______________B.医护提供者原因B1 主治医师決定B2 医护人员之间沟通不良B3 开医嘱延迟B4 执行医嘱延迟B5 会诊延迟B6 其它______________C.系統原因C1 缺乏设备C2 设备故障C3 排队检验(验)延迟C4 检验(验)汇报延迟C5 科室之间沟通不良C6 手术间安排问题C7 没有适当病床C8 科室休假致延迟C9 帮助科室延迟C10 其它______________D.出院计划原因D1 等候适当转科转院D2 病人／家眷拒绝出院安排D3 家眷无法按预定时间接病人出院D4 经济问题不愿接病人出院D5 其它______________II.医疗质量指标：IIs1未在入院第___天准期手术IIs2术后2天仍使用抗生素IIs3 手术并发症(如：伤口感染、伤口出血等)IIs4 输血IIs5 手术低血钙症状：四肢麻木、肌肉抽搐、痉挛IIu1 术后第___天仍疼痛无法下床IIu2 术后第___天伤口仍无法拆线IIu3 尿管于术后3天仍无法拔除III.进出临床路径情形：III1一入院就进入临床路径III2住院期间中途进入临床路径III3住院期间中途脱离临床路径临床路径管理和实施第12页临床路径变异统计单姓名：性别：住院时间：住院号：日期变异原因对住院日影响护士署名责任组长住院医生主治医生护士长署名：主治医师署名：临床路径管理和实施第13页房间隔缺损临床路径

（年版）房间隔缺损临床路径标准住院流程房间隔缺损临床路径表单临床路径管理和实施第14页房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊疗为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）临床路径管理和实施第15页（二）诊疗依据依据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。2.体征：能够出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3.辅助检验：心电图、胸部X线超声心动图等。临床路径管理和实施第16页（三）选择治疗方案依据依据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）标准住院日为11-15天。临床路径管理和实施第17页（五）进入路径标准1.第一诊疗必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.年纪大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压患者。4.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径流程实施时，能够进入路径。临床路径管理和实施第18页（六）术前准备（术前评定）2-3天。1.所必须检验项目：（1）试验室检验：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功效+血电解质），凝血功效，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心电图、超声心动图。2.依据患者详细情况可选择检验项目：如心肌酶、冠状动脉造影检验、肺功效检验等。临床路径管理和实施第19页（七）预防性抗菌药品选择与使用

抗菌药品使用：按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并依据患者病情决定抗菌药品选择与使用时间。临床路径管理和实施第20页（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。临床路径管理和实施第21页（九）术后住院恢复8-11天。1.术后转监护病房，连续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查检验项目：血常规、血电解质、肝肾功效，胸片、心电图、超声心动图。4.抗菌药品使用：按照《抗菌药品临床应用指导标准》（卫医发〔〕285号）执行，并依据患者病情决定抗菌药品选择与使用时间。临床路径管理和实施第22页（十）出院标准。1.病人普通情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理并发症。临床路径管理和实施第23页（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材选择：因为病情不一样，使用不一样内植物和耗材，造成住院费用存在差异。3.医师认可变异原因分析。4.其它患者方面原因等。临床路径管理和实施第24页I.变异项目：A.病人／家眷原因A1 病情改变(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其它______________B.医护提供者原因B1 主治医师決定B2 医护人员之间沟通不良B3 开医嘱延迟B4 执行医嘱延迟B5 会诊延迟B6 其它______________C.系統原因C1 缺乏设备C2 设备故障C3 排队检验(验)延迟C4 检验(验)汇报延迟C5 科室之间沟通不良C6 手术间安排问题C7 没有适当病床C8 科室休假致延迟C9 帮助科室延迟C10 其它______________D.出院计划原因D1 等候适当转科转院D2 病人／家眷拒绝出院安排D3 家眷无法按预定时间接病人出院D4 经济问题不愿接病人出院D5 其它______________II.医疗质量指标：IIs1未在入院第___天准期手术IIs2术后2天仍使用抗生素IIs3 手术并发症(如：伤口感染、伤口出血等)IIs4 输血IIs5 手术低血钙症状：四肢麻木、肌肉抽搐、痉挛IIu1 术后第___天仍疼痛无法下床IIu2 术后第___天伤口仍无法拆线IIu3 尿管于术后3天仍无法拔除III.进出临床路径情形：III1一入院就进入临床路径III2住院期间中途进入临床路径III3住院期间中途脱离临床路径临床路径管理和实施第25页房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊疗为房间隔缺损继发孔型（ICD-10:Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：

性别：

年纪：

门诊号：

住院号：住院日期：

年

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日出院日期：

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日标准住院日：11-15天临床路径管理和实施第26页时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作病史问询，体格检验完成入院病历书写安排相关检验上级医师查房汇总检验结果完成术前准备与术前评定术前讨论，确定手术方案完成术前小结、上级医师查房统计等病历书写向患者及家眷交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用具协议书、输血同意书气管插管，建立深静脉通路手术术后转入监护病房术者完成手术统计完成术后病程统计向患者家眷交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长久医嘱：按先心病护理常规二级护理饮食患者既往基础用药暂时医嘱：血尿便常规，血型，凝血功效，血电解质，肝肾功效，感染性疾病筛查胸片、心电图、超声心动图长久医嘱：强心、利尿、补钾治疗暂时医嘱：拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术备皮备血血型术前晚灌肠术前禁食水术前镇静药（酌情）其它特殊医嘱长久医嘱：按心脏体外循环直视术后护理禁食连续血压、心电及经皮血氧饱和度监测呼吸机辅助呼吸预防用抗生素暂时医嘱：床旁胸片其它特殊医嘱临床路径管理和实施第27页时间住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手术日）主要护理工作入院宣传教育（环境、设施、人员等）入院护理评定（营养情况、性格改变等）术前准备（备皮等）术前宣传教育（提醒患者按时禁水等）观察患者病情改变定时统计主要监测指标病情变异统计□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士署名

医师署名

临床路径管理和实施第28页时间住院第4-5日（术后第1天）住院第5-10日（术后第2-6天）住院第11－15日（术后第7－11天）主要诊疗工作医师查房观察切口有没有血肿，渗血拔除胸管（依据引流量）拔除尿管医师查房安排相关复查并分析检验结果观察切口情况检验切口愈合情况并拆线确定患者能够出院向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处开出院诊疗书完成出院统计重点医嘱长久医嘱：一级护理半流饮食氧气吸入心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测预防用抗生素强心、利尿、补钾治疗暂时医嘱：心电图大换药复查血常规及相关指标其它特殊医嘱长久医嘱：饮食改二级护理（视病情恢复定）停监测（视病情恢复定）停抗生素（视病情恢复定）暂时医嘱：拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定）复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套大换药暂时医嘱：通知出院出院带药拆线换药主要护理工作观察患者情况统计生命体征统计二十四小时出入量术后康复指导病人普通情况及切口情况勉励患者下床活动，利于恢复术后康复指导帮助病人办理出院手续康复宣传教育临床路径管理和实施第29页时间住院第1-3天住院期间主要诊疗