监控化学品生产特别许可申请表（示例）

监控化学品生产特别许可申请表申请单位（盖章）XX公司宣布代码44I00XX邮政编码525XXX监控化学品名称三乙醇胺申请日期20XX年XX月XX日工业和信息化部监制一、填写说明（一）生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的，应当向省级工业和信息化主管部门提出书面申请并填写此表。（二）本申请表应用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写或用打印机打印四号仿宋字文本，字迹清晰工整，内容准确，附件材料图文清晰。法定代表人签字必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。（三）本申请表中的申请单位应填写申请单位营业执照上的名称。详细地址应按照营业执照上的“住所”进行填写。当监控化学品生产设施所在地与营业执照上“住所”不同时，应填写监控化学品生产设施所在地的详细地址，具体到门牌号码。（四）本申请表中的营业执照登记机关应填写所在地工商行政管理局。法律、行政法规规定须经有关机关批准的法人或法人组织，填写批准机关名称。（五）本申请表中的监控化学品名称应按如下规则填写：第二类、第三类监控化学品名称应与《各类监控化学品名录》和《列入第三类监控化学品的新增品种清单》一致；第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品应填写化学名称的全称，不得用简称、别称或商品名称等代替。（六）本申请表中的宣布代码应填写国家禁化武数据采集与宣布系统用户名。监控化学品类别应填写“第二类监控化学品”“第三类监控化学品”或者“第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品”，可简写“第二类”“第三类”“第四类（PSF）”。（七）本申请表中的产品标准号应填写产品质量技术标准号。（八）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。（九）本申请表外边距和格式不能改变，内容不够填写，可自行设置续表或调整栏目尺寸。每种监控化学品应单独填写一张《监控化学品基本情况》。申请表封面不编制页码，其他页编制页码。（十）增加生产品种、扩大生产能力或者异地搬迁时应当先行办理监控化学品生产设施新（扩、改）建审批手续。其他许可事项发生变化应当申请变更监控化学品生产特别许可证。

二、承诺（一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《<中华人民共和国监控化学品管理条例>实施细则》规定。（二）监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和所在地省级工业和信息化主管部门，并积极配合公安机关调查。（三）对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。（四）如生产品种涉及第二类监控化学品，取得第二类监控化学品生产许可证后依法销售第二类监控化学品，销售时查验购买人的第二类监控化学品经营许可证书、使用许可证书并留存复印件。（五）依法履行《禁止化学武器公约》宣布义务，真实、准确、完整、及时申报相关数据。（六）建立健全监控化学品管理制度，妥善保管台账和原始记录（凭证）。（七）如产量达到视察阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，做好接受视察的各项准备工作，并履行接受禁止化学武器组织现场视察的义务。（八）接受各级工业和信息化主管部门的指导和监督检查。（九）本申请表中所填内容及所附材料均真实、合法。法定代表人（签字）：张三年月日（单位盖章）三、申请单位基本情况宣布代码:44I00XX申请单位XX公司详细地址XX市XX区XX路XX号法定代表人张三联系人李四联系电设批复文件号禁化武办发[20XX]XX号统一社会信用代码91455080000000020营业执照登记机关XX市市场监督管理局营业期限长期职工总数100人工程技术人员10人申请单位简介（限300字）XX公司采用国际先进的生产工艺和控制技术，按照国际最高的安全、环保标准进行设计和管理，一期项目主要包括100万吨/年常减压等2套炼油装置，100万吨/年蒸汽裂解等5套化工装置，以及储运、污水处理、码头、铁路专用线、成品油和天然气管道等公用工程及配套设施。四、监控化学品基本情况监控化学品名称三乙醇胺监控化学品类别第三类CAS代码102-71-6生产能力1万吨/年产品标准号HG_T3268-2002投产日期20XX年XX月XX日车间名称3万吨/年乙醇胺装置车间代码XX车间负责人李四车间人数10人产品用途用作乳化剂、保湿剂车间活动简介XX公司乙醇胺装置设计规模为3万吨/年乙醇胺系列产品，其中一乙醇胺产量为1万吨/年；二乙醇胺产量为1万吨/年；三乙醇胺产量为1万吨/年；粗二乙醇胺产量为0.05万吨/年；重胺产量为0.15万吨/年。主要产品为：一乙醇胺(MEA)、二乙醇胺(DEA)和三乙醇胺(TEA)。乙醇胺产品用途主要用作表面活性剂、日常生活洗涤剂、擦光剂、润滑剂、表面活性剂荧光增白剂、稳定剂、有机合成原料等。产品生产方法及流程装置采用还原性胺化法专利技术，以环氧乙烷（EO）/乙二醇（EG）装置提供的精制环氧乙烷及外购的液氨为主要生产原料，在三段反应器内反应生成乙醇胺系列产品，再通过脱水及精制后分离出各乙醇胺系列产品三废处理情况废水废气废渣生产废水收集至污水提升池，环保要求达标后，送至污水处理场；工艺废水经技改至中科酸性水汽提装置，回收利用多余的氨。装置内产生的废气在氨放空吸收塔T-203中，经脱盐水吸收处理后由高空排放口合格排放。装置内不产生固体废渣。主要原料年消耗原料名称单位数量液氨（100%wt）t/h5五、主要生产设备产品主要生产设备和分析仪器序号名称设备编号规格及型号台数1乙醇胺反应器0403-1200*6096012乙醇胺反应器0404-1200*3048013乙醇胺反应器0405-1200*4570014MEA塔C1900顶：φ1200底：φ1400×970311乙醇胺反应器18-04003-00200*6096012乙醇胺反应器18-04004-100200*304801六、审批意见设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见市级工业和信息化局转报意见并盖章盖章：年月日省级工业和信息化主管部门审查意见此栏无需申请人填写。盖章：年月日附件：1.接受禁止化学武器组织视察预案2.视察前情况介绍3.企业监控化学品管理制度4.产品质量标准（化工生产过