护理不良事件主动上报表

护理不良事件主动上报表一、基本信息1.发生时间：____年____月____日____时____分，星期______2.发生地点：病房治疗室处置室病室其它____________3.责任人：职务______职称_____任职年限_____年4.发现人：职务______职称_____任职年限_____年5.患者：性别____年龄___诊断________6.不良事件的定义□1.警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。□2.不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损失。□3.无后果事件：有错误事实，无任何损害，或轻微损害不需处理可完全康复。□4.隐患事件：由于及时发现错，未形成事实。7.不良事件的类型□一般病人□病重□病危□抢救手术□情况不明□其它8.不良事件引发的原因（错误/缺陷）□1.手术病人/部位错误□2.病人识别错误□3.用药错误□4.输血意外□5.病人院内自杀/走失□6.病人院内跌倒7.手术/麻醉意外□8.院内非预期心跳骤停□9.静脉输液意外□10.意外针刺伤□11.呼吸机意外□12.病人约束意外□13.各种管路滑脱□14.分娩意外□15.药物不良反应□16.知情同意/医疗争议□17.医疗文件记录/信息错误□18.管理上的过失□19.转运途中□20.医疗设施/设备□21.员工资质□22.其它需要报告的意外事例9.何种服务项目时发生不良事件□1.违反操作规程□2.违反制度□3.超范围执业□4.患者评估-错误/缺陷□5.员工资质/能力缺陷□6.医嘱-错误/缺陷7.信息-错误/缺陷□8.环境安全/保障-错误/缺陷□9.运行系统-错误/缺陷□10.领导/指挥/决策-错误/缺陷-错误/缺陷□11.管理文件指导-错误/缺陷□12.专业技术文件-错误/缺陷□13.服务流程连贯性-错误/缺陷□14.设施/设备-错误/缺陷□15.质量/安全文化-错误/缺陷□16.诊疗/护理计划-错误/缺陷□17.药品治疗缺陷□18.员工培训/教育缺陷□19.后勤支持系统-错误/缺陷□20.个人自律□21.原因不明□22.其它10.事件发生前病人所处的状态□1.手术□2.麻醉□3.镇痛□4.分娩□5.输血□6.输液7.介入诊疗（导管）□8.处置______□9.治疗□10.医技检查□11.口腔治疗□12.康复治疗□13.开医嘱□14.开处方□15.药物治疗□16.急诊留观□17.转运□18.饮食□19.医院感染□20.医疗设备□21.公共服务设施□22.洗浴□23.卫生间□24.病历（信息）记录□25.清扫□26.医用气体□27.标本□28.计划免疫□29.服务项目不明□30.其它11.事件发生前病人所处服务的层次□1.门诊□2.急诊□3.留观、住院□4.三级护理□5.二级护理□6.一级护理7.特级护理解□8.ICU级护理___□9.情况不明□10.其它12.事件发生后病人损害的状态□1.意识□2.听觉□3.视觉□4.语言□5.精神□6.痴呆/记忆7.上肢功能□8.下肢功能□9.行走□10.神经系统□11.心血管系统□12.呼吸系统□13.泌尿系统□14.皮肤粘膜□15.无损害□16.损害不明□17.其它13.事件发生后病人损害的后果□1.死亡□2.植物人□3.严重□4.较重□5.重□6.中7.轻□8.无______□9.抢救中□10.不明□11.其它补充文字说明（补充上述报告形式不足，可以文字描述）1.当事人对不良事件发生过程描述/当时所采取的措施/对此事的认识（附页）2.科室对不良事件发生后当事人/制度/流程等方面的原因分析（附页）二、不良事件的处理（附页）1.科室对当事人的处理2.工作制度、流程等方面的修改（原始及改进后的具体内容）3.其它方面三、科室会议记录（科室护理人员总数/参会人数/详细内容）病房护士长签字：______________________________填表日期：____________________