刘英锋运用柴胡杏仁汤治疗外感发热经验

刘英锋运用柴胡杏仁汤治疗外感发热经验

外感发热的理论分为两种类型：伤寒和温病。很难说治疗方法不是基于加热和凉爽。然导师刘英锋教授认为,在外感发热病变之中,不只有感寒而取温散、病温而宜清凉的一般病证,并且确有不少属于感寒动温、寒温并发而宜寒温合方的特殊病证,尤其对于某些按常法辨治而未能取效的疑难发热病证,以寒温合辨、寒温合方不失为解决难题的有效途径。柴胡杏仁汤就是刘英锋老师寒温合辨的经验组方之一。本方即由《伤寒论》小柴胡汤与《温病条辨》杏仁汤合方而成(柴胡、黄芩、法半夏、甘草、杏仁、桑叶、连翘、白蔻仁、滑石、茯苓、梨皮)。刘老师临床常用此法治疗高热不退的疑难病证,每能收到良好效果,现就其这方面的学术思想及临床经验作一简要介绍。1主要症状与共同处方的原则1.1感寒动温、寒温合并之病证中医经典理论认为:伤寒与温病虽然统属外感病变,然伤寒多为新感即发之病,温病则有伏邪与新感两种。同时新感寒温两邪虽然较少见,但温邪先伏于内、新寒复感于外者却屡见不鲜,如秋后伏暑为病,即是暑湿先伏于夏,秋后复因新凉外加,内外引动而发,此即为感寒动温、寒温并发之病。验之临床,急重发热证,以及疑难发热证,属于感寒动温、寒温并发者亦为数不少。柴胡杏仁汤所主病证,乃湿热蕴伏于手太阴肺,风寒复感于手少阳上焦,肺脏与上焦比邻,风寒与湿热相引,内外并发而成少阳相兼太阴、寒温夹杂之证。其所以少阳风寒易于引动太阴湿热者,为风寒犯及少阳,枢机不利,既可郁火助热,也可滞水助湿,而三焦之上焦与肺相邻,肺中内伏之湿热,即可得火郁水滞之助而乘时发难。1.2小柴胡汤、核桃仁汤成应归并以助营卫气宁心排气病因寒热同侵,制方理当温凉并用,然用药不可堆砌,当内外分工明确,一般温药宜取其辛散外达,清凉也不可过分苦寒凝重,否则寒郁热蕴之势不得透达,发热不易清退。至于寒温比例孰轻孰重,又当辨证权衡内外与主次而定。柴胡杏仁汤之配伍,在病因上,取小柴胡汤以辛散外来之风寒,取杏仁汤以清透内伏之湿热;在病位上,取柴胡宣发少阳上焦气机以助营卫外达,取桑叶、杏仁、蔻仁宣降太阴肺卫清气以助湿热透解;在治法上,取黄芩配半夏之辛开苦降、滑石配茯苓之甘凉淡渗,分别清利分消少阳、太阴两经蕴生之湿热,余药梨皮、甘草,一以护肺津、一以安胃气,防其热久不退而暗耗津气。2临床体验包括2.1消极氧化茶汤,初感清神经病例1李某,男,27岁。就诊时间:2004年12月12日。一天前因食狗肉较多,夜间觉燥热而踢被受凉,次日晨起醒来忽觉头痛头昏,身体作冷,继觉全身燥热,测体温高达39.4℃,伴身疲乏力,间有汗出,头痛以两颞连及前额为主,略有喷嚏,咳嗽咯痰,心烦,口苦口黏,口干欲冷饮,纳呆,小便黄,大便软;舌质淡红,苔厚腻稍黄;脉浮滑稍数。既往史:平素喜吃荤食。分析病情后认为,此属积热体质,复受寒风,引发湿热内盛,病位以少阳、太阴为主。处方以柴胡杏仁汤加减:柴胡12g,黄芩10g,法半夏10g,杏仁15g,蔻仁(后下)8g,桑叶12g,滑石(包)15g,茯苓15g,大腹皮10g,连翘10g,薏苡仁15g,佩兰10g。4剂,水煎服,嘱其热未退时,白天1剂、夜晚1剂。后未见复诊,以电话追踪,得知:服药后,第二日清晨,开始汗出热退,服尽余剂,诸症消失。按:刘老师认为,本病先冷后热、两颞头痛、口苦心烦,是少阳感寒郁火之证,咳嗽、咯痰、口黏、口干、头昏、乏力、间有汗出、纳呆,是太阴热为湿郁、肺经为主,故治以柴胡杏仁汤。小柴胡汤去人参、生姜、大枣,是虑其内有湿热而不宜甘温,杏仁汤加薏苡仁、佩兰,是从脾助肺,加强化湿。2.2上焦风郁热,热与湿合,病位为少阳也偏,则因寒而致热病例2侯某,男,21岁。就诊时间2006年5月14日。4天前无明显诱因自觉胸骨右侧疼痛,继则发热达38℃,于门诊静脉输液(抗生素药名不详)两天,热不见退,昨起两颞侧头痛,发热至39.3℃,身作冷伴寒战,有轻度咳嗽,但咳则胸骨右侧疼痛更甚,咯痰少,无胸闷气短,无呼吸困难,今晨腋温39.7℃,身仍作冷,头颞痛如前,且昏沉而闷,纳差恶心,口干不欲饮,夜寐不安,大便尚可,小便色黄。舌质红,苔淡黄厚。体征:形体结实,精神困顿,面带赤色,脉细偏缓。血压130/80mmHg,外周血中性粒细胞7.2×109/L;胸片显示:两肺纹理粗乱,考虑为支气管炎性病变。中医辨证:上焦寒风郁热,热与湿合,病位为少阳兼太阴。处方以柴胡杏仁汤加减:柴胡15g,黄芩15g,天花粉15g,杏仁15g,白蔻仁(后下)8g,桑叶10g,连翘15g,滑石(包)15g,茯苓15g,大腹皮10g,桔梗10g。6剂,嘱患者昼夜共服2剂。3天后复诊:服上药1剂后,即身汗出热退,身体轻度怕冷,次日头痛、咳嗽也大减而不显,纳可,精神转佳。尽剂后,除微有口干、喜凉饮而不多,余症均除。舌微红,苔中后略厚,脉缓滑。此为寒风已解,湿热退而未尽,处以少量除湿清热之品善后。按:刘老师认为,此病属于寒温并发,表里同病,而温属湿热者。其发病机制是寒从少阳而受,湿从肺胃而生,寒中郁火、湿中蕴热,相互发动。胁痛颞痛,发热寒战,少阳伤寒谛也,发热咳嗽、咳则胸痛,头昏口干,肺经温病无疑。此病有类于西医的呼吸道感染,其或咳或不咳,外周血白细胞正常,肺纹理增粗,多为病毒性感染所致的疑难发热,此用抗生素效果自然不佳。3补充辨治,拓展新风貌刘老师以伤寒温病合方治疗寒温合病发热的有效经验,使我们得到以下几点启示:通过临床实践,使我们体会到外感疑难性高热证,与因人因地因时而异有关。如寒温夹杂型高热好发于年轻体壮而感寒者,或好发于多食肥甘而夹滞者,尤其好发于东南之域而受湿者,故疾病之好发,未必皆以人体之虚实为别。从中医温病学说的理论来分析,领会到温病伏邪的实际存在。即感寒病温,绝不仅仅是简单的郁阳化热,而是确有湿热内伏以为响应。以南方水土湿热较重之地,湿属阴,必得阳气而后升,所以盛夏热甚湿生,湿热或于夏日感寒触发,或潜伏体内而成伏暑,于秋冬为寒引动。而阴阳之邪,寒热相反,分争较剧,内外之邪,相引并发,故病势既急且重。从外感热病理论来分析,体会到伤寒学与温病学的深层联系。如感寒病温,不仅寒温之邪可以互动,而且六经与三焦可以互通,如少阳风寒可受之在上,上焦湿温有病属太阴,少阳之上焦与太阴之肺经,在胸胁部有经络相联系,柴胡杏仁汤正是应此而组方,和解少阳枢机以发汗解表,苦辛寒法以清宣肺气、清透中上焦内伏之湿热。这不仅是经方合用时方之范例,也是六经辨证与三焦辨证融会贯通