1928例医疗纠纷的法医临床学分析

1928例医疗纠纷的法医临床学分析

本文收集了38例医疗纠纷的评估数据，并对其临床学的相关问题进行了探讨，以期供参考。1案例数据1.1鉴定档案的受理收集整理湖北同济法医学司法鉴定中心2010年至2012年间受理的358例医疗纠纷的鉴定档案,包括委托书、病历材料、医患双方陈述材料、听证会记录、临床会诊意见及鉴定意见书等。1.2非手术科室分布年度分布2010年109例(30.4%),2011年114例(31.8%),2012年135例(37.7%)。涉及科室非手术科室87例,占全部案例的24.3%;手术科室271例,占75.7%,其中骨科最多,为89例。被鉴定人资料性别:男性195例(54.5%),女性163例(45.5%);年龄范围:出生3天~89岁,40岁以上222例(62.0%)。1.3不同疾病对于鉴定意见的影响358例中,被鉴定人死亡的81例,其中仅17例进行了尸检,占死亡案例的21%,尸检与否对鉴定意见的影响具有显著性差异(P<0.005),见表1。死亡原因以心血管系统疾病为最多见,占42.0%;休克等导致的多器官功能衰竭次之,占18.5%;呼吸系统疾病占16.0%;中枢神经系统疾病占10.0%;其他疾病占10.0%;死因不明占3.5%。1.4级以上医院与二级医院过错率比较涉及医院级别358例中,涉及三级和二级医院的数量较多,但鉴定结论中三级医院以次要及间接因果关系为主,而二级医院则以主要及同等因果关系为主,两者比较具有显著性差异(P<0.005);二级以下医院过错率相对较低(表2)。过错种类358例中,鉴定为有过错的有270例(占75.4%),涉及的过错种类共11项,总计429例(1个案例可同时涉及2个或以上过错),详见表3。1.5司法鉴定机构进行鉴定358例医疗纠纷案例中,有50例属重新鉴定(占14.0%)。其中首次由医学会鉴定21例,委托司法鉴定机构进行法医临床学鉴定29例。首次鉴定委托医学会进行的21例,鉴定结果为:不属于医疗事故16例,一级甲等2例,二级甲等和三级戊等各1例,不能确定1例。重新鉴定委托司法鉴定机构进行,鉴定结果为:无过错2例;有过错19例,其中无因果关系3例、有一定因果关系16例。首次鉴定委托司法鉴定机构进行鉴定的29例,鉴定结果为:无过错4例;有过错25例,其中无因果关系3例、一定因果关系16例、未评因果关系6例。重新委托其他鉴定机构进行鉴定,鉴定结果为:无过错2例;有过错27例,其中有一定因果关系23例、无因果关系、不排除有因果关系各2例。29例中,9例(31.03%)两次鉴定的意见完全相同(包括参与度),20例(68.97%)不同,其中参与度结论不同12例(60.0%)。2未尸检鉴定与因果关系鉴定的区别近年来,由于人们法律意识增强、对医疗服务质量的要求不断提高,有关医疗纠纷鉴定的案例数量也逐年增加,本文数据亦显示相同趋势。本文数据还显示,被鉴定人男性略多于女性,年龄以中老年人为主,案例涉及科室集中在手术科室,可能与患者自身病情较重及手术容易导致患者不同程度的损害等有关,其中骨科最多的原因主要为:(1)医方告知不充分,患者及家属对病情严重程度认识不足,对治疗的期望值过高。(2)医方存在医疗过错和管理不规范的问题;(3)发生难以接受或罕见的严重并发症,使病程延长或医疗费用增加等。本文数据显示,涉及被鉴定人死亡的案例中尸检率较低(17/81),其原因主要有:(1)尸体已火化;(2)家属不同意尸检。已进行尸体检验的17例中,有15例得出明确的鉴定意见,而64例未尸检案例中有58例不能判定因果关系及参与度,两者具有显著性差异(P<0.005)。结果说明,涉及死亡的医疗纠纷,及时进行尸检,是对纠纷作出正确结论的关键。本文358例医疗纠纷鉴定,涉及三级医院的数量最多,二级医院次之,二级以下基层医院较少,这与苏勇林等的报道不同。除了与案例来源有关外,可能也与患者对三级医院的期望值更高、而就诊人数多且病情多较复杂,发生医疗纠纷的机率相对较大有关。三级医院虽然纠纷案例数量较多,但在已做出评定结果的案例中,医院级别越高判定有过错的案例数量越少,不同级别医院分别为70.5%(三级)、78.8%(二级)、86.1%(二级以下);且在判定存在错误的案例中错误参与度也呈现上述趋势,其中三级医院在有过错的案例中错误参与度大部分在50%以下,占全部有过错案例的68.5%,而二级医院该数字为40.0%,两者具有显著性差异(P<0.005)。这主要与二级医院设备相对落后,医务人员技术水平有限,科室分工不细等因素有关。本文数据还显示,在过错种类中,除技术层面的问题外,忽视知情同意权、告知不充分的现象均比较普遍,本文该项目在主要11种错误类型中数量排位第二(表3),应引起临床医生及鉴定人员的警惕。近年来,医疗纠纷鉴定存在多头鉴定及重复鉴定现象。本文重复鉴定案例占全部案例的14.0%,而医学会与法医鉴定机构对同一案例的鉴定意见往往不同,这主要与两者鉴定的侧重点不同有关。医学会的鉴定比较注重是否构成医疗事故及相应级别。医疗纠纷法医学鉴定则主要包括:(1)医疗行为是否存在过错;(2)医疗过错与人身损害后果之间是否存在因果关系;(3)过错参与度的划分。其中判定有无医疗过错是基础,因果关系分析及过错参与度划分是关键。判断过错和因果关系可由相关专