外科学病例分析

病案分析某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。体检：T37．8℃，P98次／分，R20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查：WBC5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。试述诊疗及其根据，解决原则。答案要点：最可能的诊疗是嵌顿性股疝。根据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻体现；③有轻度毒性反映或是中毒反映，如T37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。解决原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反映轻，预计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做普通性解决即可病案分析1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志含糊。腹腔穿刺抽到不凝血。试述急救治疗原则和方法。答案要点：主动抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证明有腹腔内出血，在主动抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先快速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处普通为出血处；控制出血后按次序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音削弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸削弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L，WBC13．5×109／L；尿常规：RBC30～50／HP。试述（1）此病人的诊疗是什么？（2）诊疗根据（3）急救治疗原则。答案要点：（1）诊疗复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血气胸闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克（2）诊疗根据闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音削弱。脾破裂：腹式呼吸削弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g／L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（+），尿常规：RBC30～50／HP。失血性休克：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，面色苍白、四冷；（3）急救治疗原则：在主动输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音削弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊疗是什么?简述治疗方案。答案要点：诊疗为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗涉及：采用半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓和。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今天腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（1）此病人的诊疗是什么？（2）诊疗根据？（3）鉴别诊疗？（4）请你提出治疗计划？答案要点：（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊疗根据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊疗、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并快速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊疗可能。②右输尿管结石：此病体现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛激烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊疗可能。③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边沿含糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周边渗液。此病人体现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊疗可能。必要时查B超。(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊疗、首选检查办法、鉴别诊疗及治疗原则。答案要点：该病人最可能的诊疗是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查办法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应予以主动准备，涉及胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。2.患者，男性，30岁。因重复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药品后腹痛可缓和，伴有夜间痛。后上腹痛重复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓和期明显缩短。四天迈进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓和。每次呕吐量均较大，约为1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓和，被别人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药品过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：(1).你认为此病人的诊疗是什么？(2).有何根据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？？（1）诊疗：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（2）根据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓和病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）；辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部下列的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡：体现为餐后痛，进食不缓和，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人体现与上述不符，故可基本除外该诊疗。必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异性的上腹部不适体现，普通疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊疗。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引发，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓和。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓和。故可基本除外该诊疗。④十二指肠球部下列的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引发上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊疗。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。（4）治疗应充足术前准备，涉及禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前忽然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，后来呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清晰，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（1）诊疗及诊疗根据？

（2）鉴别诊疗？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据：

诊疗急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

诊疗根据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面

（2）鉴别诊疗：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

其它外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质

（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【病例分析题】女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻多次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药品过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周边为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功效正常。

（1）诊疗及诊疗根据？

（2）鉴别诊疗？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据

诊疗：急性阑尾炎（化脓性）

诊疗根据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高

（2）鉴别诊疗：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【病例分析题】女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg普通状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

（1）诊疗及诊疗根据？

（2）鉴别诊疗？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据

诊疗结肠癌

诊疗根据：排便习惯变化，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊疗：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超

（4）治疗原则：病理证明后行根治性手术；辅助化疗【病例分析题】1.简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸六个月，大量呕血1天。你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及有关病史的内容？诊疗：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血答案：问诊内容（1）现病史根据主诉及有关鉴别询问eq\o\ac(○,1)呕血的性质、量、次数eq\o\ac(○,2)与否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等eq\o\ac(○,3)肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重变化⑤本次发病之诱因（2）诊疗通过①原有疾患(肝病)诊疗状况②本次发病后解决通过③与否做过上消化道造影有关病史(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药品过敏史2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。

患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛激烈，即至医院就诊。诊疗为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T

37.0℃，P

110次/分，Bp

92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。

化验：Hb

80g/L，WBC

90×109/L。

规定：根据以上病史摘要，请将：诊疗及诊疗根据；鉴别诊疗；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案:

1、诊疗及诊疗根据：

(1)诊疗:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。（2）诊疗根据：①左季肋部外伤史，胸片证明肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。

2、鉴别诊疗：

（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

（2）其它腹腔脏器损伤：肝、小肠

。

（3）血胸。

3、进一步检查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，避免休克，必要时输血。

（2）开腹探查：脾切除。

（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。3.女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一种月,陶土色大便10天。你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及有关病史的内容?答案：1、诊疗：疾病：梗阻性黄疸2、问诊内容:（1）现病史根据主诉及有关鉴别询问①有无肝炎接触史，药品中毒史②与否伴有腹痛或腰背痛及发热史③与否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄④食欲，体重和睡眠状况（2）诊疗通过①内科、传染科诊疗状况②影像学诊疗状况（3）有关病史肝胆系统疾病史②胃十二指肠病史③药品过敏史【病例分析题】1.女患者，35岁，重复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。最可能的诊疗是什么？若行手术治疗，术式是什么？若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步解决办法有哪些？答案：最可能的诊疗是什么？胆囊结石，胆总管继发结石若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步解决办法有哪些？有两种办法：留置T管至7周后来，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。2.女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．

患者一周迈进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T

38.5℃，P

90次/分，R

18次/分,BP

120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边沿，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

辅助检查：Hb

120g/L，WBC

16．2×109/L，N

89％。规定：根据以上病史摘要，请将：诊疗及诊疗根据；鉴别诊疗；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（1）诊疗及诊疗根据：

诊疗：急性胆囊炎。

诊疗根据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。

（2）鉴别诊疗：

①胃扩张，胃炎或穿孔。

②肝脓肿。

③急性胰腺炎。

（3）进一步检查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功效。

③腹部立位x线片。

（4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。

③对症治疗。3．女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发热2天。你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及有关病史的内容？答案：（1）诊疗：疾病：胆总管结石并发感染（2）问诊内容现病史根据主诉及有关鉴别询问①腹痛发作状况(部位，性质与否向右肩部放射)②与否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色变化③发热类型、程度，与否伴有寒战④有无肝炎接触史，药品中毒史诊疗通过①急诊诊治状况②血尿便与黄疸有关的检查成果③影像学诊疗状况（3）有关病史①肝胆系统疾病史②有无上腹部手术史③药品过敏史【病例分析题】1.简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一种月规定：你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及有关病史的内容?答案：（1）诊疗：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌)（2）问诊内容现病史根据主诉及有关鉴别询问①有无肝炎接触史，药品中毒史②与否伴有腹痛或腰背痛③与否伴有食欲不振、消瘦及睡眠状况④与否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗通过①内科、传染科诊疗状况②影像学诊疗状况（3）有关病史①肝炎、肝硬变史②胆道疾病史③药品过敏史2.男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时规定：你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及有关病史的内容?答案：（1）诊疗：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容现病史根据主诉及有关鉴别询问①腹痛发作状况：部位及放射部位、性质、程度②有无进食油腻饮食或饮酒史③与否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④二便状况诊疗通过①内科诊治过程②血常规、淀粉酶检查成果③影像学诊疗状况（3）有关病史①胆道系统疾患史②胃炎和溃疡病史③酒精性肝病史及药品过敏史【病例分析题】45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功效检查。试提出患者诊疗及鉴别诊疗?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生变化，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功效及正中神经功效检查，需作伸腕检查桡神经与否损伤，对掌检查正中神经与否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：理解肱动脉与否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，理解有无桡动脉损伤。【病例分析】男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊疗?答案：诊疗首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床体现均提示该诊疗。【病例分析】1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者现在脊髓损伤程度?还需要哪些检查?重要治疗方案是?答案：分析该患者损伤平面下列无感觉、运动及反射存在，阐明仍处在脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才干拟定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，确定椎管骨折块侵占状况及脊髓损伤状况。在此过程中因损伤未超出8小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如拟定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能对的判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤解决。2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功效正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊疗是什么?还需要什么辅助检查?答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确与否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗.【病例分析】男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊疗及治疗。答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊疗为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适宜休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时变化姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析题】45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功效检查。试提出患者诊疗及鉴别诊疗?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生变化，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功效及正中神经功效检查，需作伸腕检查桡神经与否损伤，对掌检查正中神经与否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：理解肱动脉与否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，理解有无桡动脉损伤。【病例分析】1．35岁男性患者，人院前4小时自3m高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者现在脊髓损伤程度?还需要哪些检查?重要治疗方案是?答案：分析该患者损伤平面下列无感觉、运动及反射存在，阐明仍处在脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才干拟定。还需行CT扫描和(或)MRI检查，拟定椎管骨折块侵占状况及脊髓损伤状况。在此过程中因损伤未超出8小时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如拟定为完全性脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能对的判断脊髓损伤程度时，手术方案按不全损伤解决。2．40岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功效正常。X线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊疗是什么?还需要什么辅助检查?答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确与否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些?中示该诊疗。【病例分析】男性，40岁，腰背痛3年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊疗及治疗。答案：男性病人，40岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊疗为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①制动：适宜休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时变化姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。【病例分析】1．12岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音削弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊疗是什么?简述治疗方案。答案要点：诊疗为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗涉及：采用半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2．患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓和。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今天腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：（1）此病人的诊疗是什么？（2）诊疗根据？（3）鉴别诊疗？（4）请你提出治疗计划？答案要点：（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。（2）诊疗根据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊疗、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并快速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊疗可能。②右输尿管结石：此病体现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛激烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊疗可能。③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边沿含糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周边渗液。此病人体现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊疗可能。必要时查B超。(4)治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】1.女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。试述初步诊疗、首选检查办法、鉴别诊疗及治疗原则。答案要点：该病人最可能的诊疗是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查办法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应予以主动准备，涉及胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。2.患者，男性，30岁。因重复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药品后腹痛可缓和，伴有夜间痛。后上腹痛重复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁，缓和期明显缩短。四天迈进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓和。每次呕吐量均较大，约为1000ml左右，吐后上腹部饱胀稍缓和，被别人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药品过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（-）。实验室及辅助检查：血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：(1).你认为此病人的诊疗是什么？(2).有何根据？(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4).提出治疗计划？？（1）诊疗：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。（2）根据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓和病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅查：血常规Hb90g/L，X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游离气体（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部下列的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡：体现为餐后痛，进食不缓和，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人体现与上述不符，故可基本除外该诊疗。必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异性的上腹部不适体现，普通疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊疗。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引发，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓和。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓和。故可基本除外该诊疗。④十二指肠球部下列的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引发上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊疗。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。（4）治疗应充足术前准备，涉及禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。【病例分析题】男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前忽然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，后来呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清晰，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。（1）诊疗及诊疗根据？（2）鉴别诊疗？（3）进一步检查？（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据：诊疗急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）诊疗根据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面（2）鉴别诊疗：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等其它外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等（3）进一步检查：尿常规及沉渣镜；B超；血酸碱度及电解质（4）治疗原则：禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气实验（Rovsing)：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引发右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周边脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周边脓肿。【病例分析题】女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻多次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药品过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经.2.25.查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周边为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功效正常。（1）诊疗及诊疗根据？（2）鉴别诊疗？（3）进一步检查？（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据诊疗：急性阑尾炎（化脓性）诊疗根据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高（2）鉴别诊疗：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B超：回盲区，阑尾形态(4)治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【病例分析题】女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg普通状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）诊疗及诊疗根据？（2）鉴别诊疗？（3）进一步检查？（4）治疗原则？答案：（1）诊疗及诊疗根据诊疗结肠癌诊疗根据：排便习惯变化，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力（2）鉴别诊疗：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超（4）治疗原则：病理证明后行根治性手术；辅助化疗【病例分析题】简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸六个月，大量呕血1天。你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及有关病史的内容？诊疗：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血答案：问诊内容（1）现病史根据主诉及有关鉴别询问1呕血的性质、量、次数2与否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等3肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重变化⑤本次发病之诱因（2）诊疗通过①原有疾患(肝病)诊疗状况②本次发病后解决通过③与否做过上消化道造影有关病史(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药品过敏史2.男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛激烈，即至医院就诊。诊疗为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb80g/L，WBC90×109/L。规定：根据以上病史摘要，请将：诊疗及诊疗根据；鉴别诊疗；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案:1、诊疗及诊疗根据：(1)诊疗:脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。（2）诊疗根据：①左季肋部外伤史，胸片证明肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。2、鉴别诊疗：（1）单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（