甲状腺手术中甲状旁腺的解剖位置及鉴别

甲状腺手术中甲状旁腺的解剖位置及鉴别

甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一是甲状腺功能减退。临床上，它显示出低钙血症，并严重影响患者的手术效果和生活质量。如术中对甲状旁腺的解剖位置不清楚,不能准确辨认甲状旁腺,或甲状腺手术中保护技巧欠佳、术后处置不当等均可造成并发症。本文结合相关文献就甲状旁腺的有关问题进行探讨。1甲状旁腺的组织甲状腺、甲状旁腺与咽及其附属软骨、肌肉、神经和血管在胚胎学上有同源性。甲状旁腺是由第3咽囊和第4咽囊外侧端的内皮细胞增生而来。胚胎发育过程中下甲状旁腺和胸腺共同来源于第3咽囊,上甲状旁腺和甲状腺同随第4咽囊下降。由于胸腺随着发育移入纵隔,故下甲状旁腺与移行的胸腺关系较为密切,相对游离;上甲状旁腺与甲状腺叶的外侧部关系密切,位置较恒定。甲状旁腺可能停留于自口底至胸腔和第3、4咽囊下降途径中任何部位;而从横向看,甲状旁腺可驻足于咽壁至甲状腺背外侧任何部位。大多甲状旁腺位于甲状腺叶背侧面真、假包膜间。上甲状旁腺位置较恒定,位于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处,相当于环状软骨下缘平面,靠近食管后外侧缘;下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近,在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2cm范围内。所以有人将以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心,直径2cm的区域称为“甲状旁腺热区”。李志辉等提出甲状旁腺分布的“三区一带”:上甲状旁腺主要集中在甲状软骨下角区域;下甲状旁腺(除异位甲状旁腺外)主要分布于甲状腺下极区域;甲状腺下动脉是上、下甲状旁腺分布的交替区域,由此3个区构成了一个甲状旁腺易损伤带,即甲状腺后内侧。80%的正常人有4个旁腺,6%有5个旁腺,13%有3个旁腺,也有多达8个旁腺者,但是<3个、>5个旁腺者少见。李志辉等对50具尸体解剖研究中发现,甲状旁腺的数量2~6个/例,平均(3.52±0.48)个/例。人体中正常的甲状旁腺为淡黄色、淡红色或红褐色,大多数呈球体、椭球体以及扁球体,质软,长5~6mm,宽3~4mm,厚2mm,外周多被脂肪组织包裹。在辨识过程中需与以下组织进行鉴别:(1)与脂肪组织鉴别。用尖刀挑开被膜后,分开脂肪组织,可见淡红色、红褐色或淡黄色的甲状旁腺,并有自己的包膜;将组织放入生理盐水中,下沉者为甲状旁腺,上浮则为脂肪组织。(2)与淋巴结鉴别。淋巴组织多为灰白色,一般无脂肪组织覆盖,多沿静脉表面生长;在长、宽一定的情况下,比甲状旁腺更厚。必要时可取一半疑似甲状旁腺组织送冰冻病理检查。以往认为甲状旁腺主要由甲状腺下动脉供血,并且仅有1条分支动脉,近年研究表明,上甲状旁腺的血液供应由甲状腺上动脉供应,其中45%的甲状旁腺血供来源于上、下甲状腺动脉的吻合支;33%的甲状旁腺有2~3条分支动脉供血。甲状旁腺动脉多在进入甲状腺前发出,如果结扎该动脉主干,甲状旁腺极可能出现缺血,这也是术后暂时性甲状旁腺功能低下的解剖学原因。甲状旁腺血供来源与其位置有密切关系。甲状腺下动脉的上行支由甲状腺下动脉分出后,顺气管旁沟与喉返神经并行向上与甲状腺上动脉分支吻合,沿途发出许多分支穿入甲状腺实质,同时滋养了甲状旁腺及其他组织,同时伴行的还有甲状腺上、下静脉的吻合支,称之为甲状腺后动静脉。靠近气管食管沟的甲状旁腺动脉多由甲状腺后动脉发出。远离甲状腺上、下动脉的甲状旁腺多由甲状腺表面的血管分支供血。而异位明显的下甲状旁腺未能找到确切的血供来源。2甲状旁腺的显微手术预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。Thompson提出甲状腺“被膜解剖法”(capsulardissection),即紧靠甲状腺真被膜解剖,保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织,多可保留甲状旁腺的血供。其意义在于直视下暴露并保护甲状旁腺及血供,在术中明确保留甲状旁腺,从而保证术后甲状旁腺的功能,减少临床并发症的发生。郑泽霖等总结术中甲状旁腺的显露与保护方法:首先打开甲状腺外侧的外科被膜,翻起甲状腺背面,仔细辨认甲状旁腺及其血管蒂,轻轻钳夹甲状旁腺的游离缘被膜,暴露甲状腺与甲状旁腺之间的间隙,顺此间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处,将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开,这样通常能原位保护甲状旁腺及其血管。术中为保护甲状旁腺血供应尽量在甲状腺外科被膜内结扎切断甲状腺的血管分支,避免结扎切断甲状腺下动脉主干,以保存甲状旁腺的动脉血供和静脉回流。在喉返神经入喉处下方甲状腺与气管之间常有致密的纤维束连接,与甲状腺悬韧带协同将甲状腺叶固定于甲状软骨下角与环状软骨之间的凹陷处,将此纤维束称为“甲状腺蒂”,这是甲状腺手术中最难处理的部位,局部连接紧密,其内及周围有很多细小的甲状腺蒂血管,大多数上甲状旁腺的位置即位于甲状腺蒂上缘或前缘,术中必须紧贴甲状腺体小心分束结扎。要注意的是,钳夹甲状旁腺时需轻柔,避免长时间钳夹同一位置以尽量减少对腺体细胞的损伤。甲状旁腺的血管极为细小,肉眼之下难以辨认,过多追踪其来源对血管本身损害较大,极易引起血栓形成及损伤断裂,术中不应刻意分离。同时,精细操作并对术野内的血管均进行结扎处理可以避免出血污染术野,熟练应用超声刀可保持术野干洁,也利于辨认甲状旁腺。术中操作应注意:(1)严格掌握双侧甲状腺全切术适应证,正确选择术式,做到不多切,不乱切。(2)术中操作轻柔,切忌粗暴操作,仔细辨认甲状旁腺组织。(3)不要盲目钳夹甲状腺的后被膜。(4)电刀操作时应尽量减少功率,防止热损伤和形成微小血栓。(5)超声刀在甲状腺后被膜操作时应保持距离,避免热损伤。如完整保留甲状旁腺及其血供,甲状旁腺一直呈现原有的黄褐色。如血供受损腺体会逐渐变暗,至完全缺血时则呈紫黑色。部分经操作后的甲状旁腺虽完整保留了血供,仍有可能因血栓形成等原因导致一定程度的缺血,呈现轻重不等的紫色,经过10~30min一般可自行恢复。如果甲状旁腺被膜下淤血,我们用4.5号针头针刺血肿,释放淤血,防止术后血肿压迫保留的甲状旁腺继发萎缩变性。有些学者提出显露甲状旁腺方法,如Prosst等用氨基乙酰丙酸使甲状旁腺被光敏化后再行腔镜下微创甲状旁腺切除术,在术中经D-LIGHT照射显示甲状旁腺。Kuriloff等在甲状旁腺手术中采用亚甲蓝溶液静脉滴注,更适用于甲状旁腺瘤的定位。还有些学者使用动物实验来研究甲状旁腺的显露,如King等曾将人甲状旁腺移植于无胸腺裸鼠,再用静脉输注抗甲状旁腺抗体BB5-G1结合在受体身上显露甲状旁腺。但这些方法均处于实验阶段,不易推广,临床上的应用受到很大限制。如果手术中发现有误切的甲状旁腺,应立即作自体移植,将甲状旁腺取小部分送病理确诊后切成1mm×1mm小块,分若干小簇移植于颈部或前臂肌肉中。手术中对甲状腺组织也应进行薄层切片,注意有无被误切的甲状旁腺。3低钙血症的治疗3.1甲状旁腺的手术适应证甲状旁腺的损伤在很大程度上是可以预防的,每个外科医生应加强甲状旁腺保护意识,严格掌握甲状腺全切除术的手术适应证,杜绝不必要的过度治疗,降低甲状旁腺功能低下的发生率。通过对甲状旁腺解剖结构再认识,提高识别甲状旁腺的能力;重视术中对甲状旁腺的保护,改进甲状腺血管处理方法,保护好甲状旁腺血供,寻找到有效的手术方法。3.2术后血钙性血血钙治疗甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能低下可能由甲状旁腺的暂时血供不良造成,永久性甲状旁腺功能低下可能是由于甲状旁腺发生缺血性坏死或被切除所引起。治疗原则按文献:暂时性甲状旁腺功能低下可对症处理;永久性的甲状旁腺功能低下应针对病因进行治疗,尽力纠正低血钙,控制症状,减少并发症;有条件可试行甲状旁腺移植。如术后发现血钙降低,有手足麻木或抽搐症状出现:(1)应增加钙的摄入。(2)补充钙剂,提高血钙水平。一般需口服补充葡萄糖酸钙6~12g/d,或相当钙元素1.0~1.5g/d的其他钙剂。对急性低血钙出现危象者应行紧急处理:立即在10min内缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20mL,可很快缓解症状,控制肌肉痉挛,如仍不能控制则用10%葡萄糖酸钙30mL加入5%葡萄糖250mL中静脉滴注(8~10h)。(3)应用维生素D制剂,罗钙全[1,25-(OH)2D3]作用快,易见效,对术后可能发生低钙血症病人早期应用罗钙全及钙剂,以减轻受伤甲状旁腺的代谢负荷,利于其功能恢复。(4)补镁剂。如测血清镁<0.4mmol/L或有低镁症状者应立即补充镁剂。血镁正常后,低血钙症状亦会逐渐好转。(5)为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成,保护其血液供应,应给予血管扩张药,以解除血管痉挛,防止血栓形成,从而保证术后获得正常的甲状旁腺功能。3.3虾肉的移植物是甲状旁腺功能减退病人获得生理性血钙水平的理想途径。移植后的甲状旁腺能否长期存活和分泌甲状旁腺素(PTH)是关键。随着移植免疫、生物材料和基因技术的迅猛发展,甲状旁腺移植的方式和疗效取得很大进展。(1)同种异体移植:主要适应证为永久性甲旁减、药物治疗症状难以控制、血清中PTH测不出、血清钙低于1.25mmol/L和术后持续1年以上者。具体方法有甲状旁腺组织移植、细胞移植和带血管蒂甲状腺-甲状旁腺移植,甲状旁腺来源于同种异体。国内外均有开展,但效果均不稳定,因免疫排斥反应难永久成活;移植物来源少,不易及时应用。(2)自体移植:常用于甲状旁腺增生引起的原发性甲旁亢行全甲状旁腺切除术后和全甲状腺切除术者。方法多用组织片移植,是将1~2枚可寻获的甲状旁腺切成厚度为1~2mm薄片,再植在自体颈部或上臂肌肉或体腔中,测血清PTH、99mTc-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)检查证明其成活情况,成活率约93%。现在对甲状旁腺增生用甲状旁腺全切除术后再移植并无异议,对全甲状腺切除术后即行自体移植尚须循证医学证明。(3)细胞输注移植操作简单、安全、有效,并可多次重复进行,是近年发展较快的移植方式。将胚胎干细胞或造血干细胞作为细胞移植的