全球哮喘防治创议

全球哮喘防治创议

Globalinitativeforasthma,GINA

定义支气管哮喘(bronchialasthma，简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原

炎症介质拮抗剂

炎症介质合成抑制剂

神经源性炎症抑制剂

IgE合成抑制剂

细胞因子抑制剂

粘附因子阻断剂

钾通道开放剂

磷酸二酯酶同功酶抑制剂巨噬细胞肥大细胞....

感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛

过敏性鼻炎是哮喘的高危因素过敏性鼻炎使哮喘的风险增加了3倍.Ref12,p23,Table4121086420发展为哮喘的病人数%10.5研究开始有过敏性鼻炎(n=162)3.6研究开始无过敏性鼻炎(n=528)p<0.002Ref12,p21,C2,¶2,p22,C1,¶4,

L9,¶5哮喘的迷走神经调节CNS神经节C纤维A纤维气道刺激物呼吸道粘膜迷走神经ACh副交感神经节AChACh粘膜下腺体炎性细胞Ach--乙酰胆碱气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,迷走神经张力是可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用。诊断诊断标准.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD三环理论哮喘与COPD的诊断区别早年发病每日症状变化不大夜间或清晨有症状可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹哮喘家族史气流受限大部分可逆哮喘中年发病症状缓慢进展长期吸烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆COPD有参考意义的特征诊断哮喘与COPD的诊断区别

有无（90%患者）对糖皮质激素反应强弱对B2激动剂反应有无气道高反应性嗜酸性粒细胞中性粒细胞血象哮喘COPD支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1．急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2．慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等）3．缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上治疗二、药物治疗治疗哮喘药物主要分为两类：(一)缓解哮喘发作此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。一、脱离变应原大多数哮喘患者可以达到哮喘控制未得到控制良好控制完全控制(~40%)(~40%)(~20%)哮喘控制哮喘治疗的目标是达到并维持

临床控制（6项）哮喘临床控制的定义：无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重基于临床控制的哮喘治疗为达到哮喘控制的治疗方案治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱基于临床控制的哮喘管理控制水平治疗建议控制确定并维持最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制急性加重按急性加重治疗升级降级提倡吸入疗法可以获得较高浓度，迅速到达肺部－起效迅速所需药物剂量较小－全身不良反应较轻便于携带－使用方便拧开保护盖，并摇匀。深呼气，然后手持气雾剂，嘴唇合拢咬住喷嘴。尽量深吸气，同时按动气雾剂的底部，释放一个定量。闭气数秒钟，然后移开喷嘴，缓慢呼气。定量气雾剂吸入方法雾化吸入将液体药物变成雾状后吸入，尤其适用于不能掌握气雾剂吸入方法的人有助于提高药物的浓度主要在医院内使用，尤其是在急诊，也可用于家庭治疗储雾罐的使用减少药物沉积在口腔内促使更多的药物进入肺内同时也可减少药物的副作用β2-激动剂的作用机制β2-激动剂蛋白激酶A磷脂酰肌醇3-激酶环核苷酸

应答元件结合蛋白基因转录环核苷酸

应答元件abg腺苷酸酶cAMP+ATPβ2-受体G蛋白

2-受体激动剂的化学结构福莫特罗:中等侧链沙丁胺醇:侧链较短沙美特罗:长的侧链OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOH

OOHCH2

CH2CH2CH2CH2CH2CH2CH2

CH2CH2亲水的生物相细胞膜上的

ß2受体沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用沙美特罗高亲脂性作用时间长起效较慢β2-受体激动剂的受体微动力学弥散理论不同的ß2受体激动剂起效时间时间(分)004030201010203015%福莫特罗沙丁胺醇沙美特罗支气管扩张作用起效时间MeanchangeinFEV1(%baseline)增强粘液的清除功能交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活

-肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放催化ATP转变成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌抑制炎症支气管舒张5‘-AMP(-)茶碱磷酸二酯酶茶碱的作用机理

(二)控制哮喘发作此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药1．糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞

2受体的反应性。哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素激素与

2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用

激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用 1958 1967 1974 1976 1984 1993用于治疗哮喘的糖皮质激素的发展史丙酸氟替卡松(FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼缩松曲安奈德

吸入FP后的生物利用度局部治疗效果90%从气雾器中