医院质量与安全办法

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医院质量与安全办法（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医院质量与安全管理目标一、总则1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。二、二级医院质量管理架构及责任目标医疗设备管理委员会输血管理委员会药事管理委员会病案质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医院伦理委员会医院质量管理委员会医疗设备管理委员会输血管理委员会药事管理委员会病案质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医院伦理委员会医院质量管理委员会各职能部门各职能部门科室质量控制小组科室质量控制小组医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。3.1根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会批准后组织实施。3.2收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。3.3汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。3.4监督、评价职能部门工作效能。3.5组织全院相关质量和安全培训教育。职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。三、质量控制及责任落实3.1质量控制要求以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。3.2常态管理各职能部门及科室依据《二级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。3.3年度重点监控项目各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。四、管理要求质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。3.按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。4.选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（RPN）采取预防措施，降低风险。5.采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。建立科室小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。6.定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部《二级综合医院评审标准》第七章），追踪改进情况，实现持续质量改进。五、考核与奖惩医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考核等挂钩。各科室将医院考核及科室自查结果与医护人员个人绩效、晋级、晋升等挂钩。质量安全管理体系施工现场工程质量管理制度质量施工现场工程质量管理制度质量安全管理体系图纸会审设计变更制度图纸会审设计变更制度岗位培训制度岗位培训制度工程技术复检制度工程技术复检制度技术交底制度技术交底制度隐蔽工程验收制度隐蔽工程验收制度材料采购、检验、管理制度材料采购、检验、管理制度工程质量工程质量“三检”制度管沟开挖回填、管道试压制度管沟开挖回填、管道试压制度分项、分部（子分部）工程验收评定制度分项、分部（子分部）工程验收评定制度一、施工现场工程质量管理制度1、项目建设坚决贯彻执行国家颁布的各种质量管理文件、规程、规范和标准，牢固树立“百年大计，质量第一”的思想，宗旨是优质、安全、高效至上。2、项目要保证工程质量，由分管副总经理、项目技术负责人和安检部组成的质量安全体系，专人负责施工质量、现场坚督和检测及核验记录，并认真做好施工记录和隐蔽工程验收签证熟记录，整理完善各项施工技术资料，确保施工质量符合国家规范要求。3、进行经常性的工程质量知识教育，提高操作人员技术水平。实行施工、检验、监管现场三同时制度，到关键部位时，公司相关领导和项目技术负责人、质量检查员以及职能部门到现场进行指挥和技术督导。4、施工现场工程质量管理，严格按照施工规范要求层层落实，保证每道工序的施工质量符合验收标准。坚持做到每个分项、分部工程施工质量自检自查，严格执行“三检”制度；不符合要求的不处理好决不进行下道工序的施工，实行“质量一票否决制”。5、隐蔽工程施工前，经自检合格后报监理公司查验，经监理工程师查验合格后及时办理隐蔽工程验收签证，方可进入下道工序的施工。6、严格把好材料进出质量关，所有材料、配件、设施使用前必须获得职能部门检测同意或标定，不合格的材料不准使用，不合格的产品不准进入施工现场。工程施工前及时做好工程所需的材料材料复试，材料没有检验证明，不得进入隐蔽工程的施工。7、建立健全工程技术资料档案制度，专人负责整理工程技术资料，认真按照工程竣工验收资料要求，根据工程进度及时作好施工记录、自检记录和隐蔽工程验收签证记录。将自检资料和工程质量控制资料分类整理保管好，随时接受上级部门的检查。8、对违反工程质量管理制度的人，将按不同程度给予批评处理和罚款教育，并追究其责任。不达标不予签证、付款。对发生事故的当事人和责任人，将按上级有关规定程序追究其责任并做出处理。二、图纸会审设计变更制度1、工程实施工前必须对设计提供的图纸进行图纸会审，由公司按分类组织进行，具体由分管领导组织，项目部负责人与相关技术人员、工程监理、设计单位和有关各方一道查阅熟悉图纸、了解图纸中存在的问题，提出图纸会审意见。2、图纸会审应做好记录，由分管领导和项目部组织会审单位，会审提出的问题及时解决，并详细记录，写成正式文件（必要时由设计单位另出修改图纸），监理（建设）单位、设计单位、施工单位的代表和技术负责人均应签名盖章认可，列入工程档案。3、在施工过程中，无论建设单位还是施工单提出的设计变更都要填写设计变更联系单，经设计单位和监理和项目部技术负责人和经理签字同意后，方可进行后续实施。4、如果设计变更的内容对建设规模、投资、工艺、质量、安全等方面影响较大的，必须由公司审批后报送相关主管部门核准。5、所有设计变更资料，包括设计变更联系单，修改图纸均需文字记录，纳入工程档案。三、岗位培训制度1、培训工作力求做到“三化三实”即“多样化、规范化、科学化”和“实际、实用、实效”。做到需要和常态化。2、项目部应根据培训计划及职工的排班情况，有针对性的科学安排培训。职工应按时参加培训。3、每次课程结束后，项目部将安排考试。考试的形式为书面答卷结合口头问答及岗位抽查。岗位抽查指项目部就所讲授的培训内容是否被学员运用到实际工作中进行随机考核。4、凡每次考试不及格者，不得上岗。待重考合格后，重新上岗。考证优秀者将视情况予以奖励。四、工程技术复检制度技术复核是保障，根据单位工程具体情况，下列必须复核：1、放线、定位、基槽（坑）、标高、标深、消防间距、焊接、吹扫、探伤、回填、试压、堡坎护坡、指示灯、压力表。管沟的标高、开挖、回填，管道焊接、阴极保护、断面尺寸，全部要达标符合设计规范。2、设备招标、合格证、安装、调式、说明、修正、使用规范、技术参数、都要符合行业规范，有关附件必须齐全。3、预制构件、预埋件、预留孔、保护套、地埋管、沙垫、砼、砂浆配合比（作为计量资料）要符合标准。4、关系到结构安全和使用功能的项目。技术复核后，施工员应立即填写复核记录和自复意见，关键部位要拍照，报监理（建设）单位复核认可、要经分管副总核实。五、技术交底制度1、坚持以技术进步来保证施工质量的原则，每个工旷、每道工序、每个环节、每个结构施工前，项目部（分公司）必须进行技术交底。2、项目工程师或技术负责人对施工员、质检员、安全员及施工管理有关人员进行技术交底，明确关键性的施工问题，主要工种工程的施工方法和控制要点、采用技术文件、检测要求以及安全技术要点。3、施工员对班组长进行技术交底，明确图纸要求，采用作业指导书，施工方法要点，技术措施要点，质量标准要求，安全生产文明施工要点。4、班组长对作业班组进行技术交底，结合具体操作部位，明确各部位的操作要点，技术要点、质量要求，安全文明施工要求以及岗位职责。5、各级技术交底以口头进行，并有文字记录，参加交底人员履行签字手续，技术措施不当或交底不清而造成质量事故的要追究有关部门和人员的责任。六、隐蔽工程验收制度1、工程完工后无法进行检查的那一部分工程，特别是重要结构部位及有关特殊要求的部位，工程部和副总经理都要督促资料员现场管理进行隐蔽工程验收。2、分项工程施工完毕后，应由副总经理和工程部及施工员会同质检员进行自检，并签发隐蔽工程验收记录，在指定日期内，由监理（建设）单位、设计单位签具验收意见。3、隐蔽工程在未进行验收前，不得进行下道工序施工，若有违反验收制度，造成返工损失时，应追究有关部门和人员的责任。4、管道无损探测由有资质专业单位负责，检测报告和隐蔽工程验收单位由工地资料员保管，竣工整理成册，纳入工程档案。七、材料采购、检验、管理制度1、材料进场必须有材料员、质检员、工程部门负责人到场进行验收，做好进货检验记录。2、钢管、接头、表阀、材料等原材料进场应有出厂合格证和质量保证书，还应及时做材料标识和复试工作。不合格材料由材料员工程部门负责人与供货方交涉，办理退货、调货、索赔工作。3、各种材料的领用，发放必须持有工程部签发的材料领用单后，副总经理批字，仓库保管员方可发放有关材料。4、各种材料进场后至使用前均要挂设过程标识，明确检验状态，表明该批材料是否为待检品、不合格品或合格品，以便使用。5、仓库保管员应根据不同材料分类堆放，并根据不同性质做好防水、防火、防潮、防热等保护工作，易燃、易爆物品应有专门仓库、专人保管、登记和领用。八、工程质量“三检”制度1、自检：操作人员在操作过程中必须按相应的分项工程质量要求进行自检，并经班组长验收后，方可继续进行施工。施工员应督促班组长自检，为班组创造自检条件（如提供有关表格、协助解决检测工具等）要对班组操作质量进行中间检查。2、互检：工种间的互检，上道工序完成后下道工序施工前，班组长应进行交接检查，填写交接检查表，经双方签字，方准进入下道工序。上道工序出成品后应向下道工序办理成品保护手续，而后发生成品损坏、污染、丢失等问题时由下道工序的单位承担责任。3、专检：所有分项工程、隐检、预检项目，必须按程序，作为一道工序，邀请专检人员进行质量检验评定。九、管沟开挖回填、管道试压制度1、管沟开挖、回填必须按指定专人负责指导，严格按图纸和规程要求执行。2、尺寸、数量、填沙和高、宽度、必须严格执行工程质量施工与验收规范的规定，不得偷工减料。回填后的复耕和护坡堡坎要有利农田和管道保护。3、管沟开挖、回填和护坡堡坎要作好隐蔽记录，并在监理（建设）单位见证人的监督下现场负责人和施工方同时签字负责，收集资料准确无误。4、管道试压前必须在技术负责人指导下，搞好吹扫，强度试呀压时，先行报告公司技术监督、安全管理、消防和特种压力管理部门、监理（建设）单位和设计单位，现场共同进行，并做好记录。达到压力等级合格后方能投入使用。5、管道试压不合格或有漏气，及时减压修复再复试，合格后由各方面参检负责人签字汇合技术资料汇总成册。十、分项、分部（子分部）工程验收评定制度1、施工过程中必须对分项工程进行质量验收评定，由项目技术负责人会同质检员、班组长参加验收评定，并做好记录签字。不合格者应予返工。2、分部工程完工由项目技术负责人会同施工员、质检员进行分部工程验收，检查分项工程验收资料，根据资料给予评定后报监理（建设）单位验收评定。3、基础工程、主体结构工程（可分层段）经项目部（分公司）验收评定后，经公司质量科验收签章后，报监理（建设）单位验收评定。4、单位（子单位）工程达到竣工标准后，由项目部（分公司）将全套工程技术文件上报公司质量科审核，核定工程质量自评等级，经公司总经理、总工程师审定并签章后报监理（建设）单位核查。医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2021-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/1