提高多重耐药菌防护措施执行率QC小组品管圈PDCA成果汇报

活动主题：提高多重耐药菌防护措施执行率QC小组品管圈ＰＤＣＡ成果汇报圈介绍21.1与院办通力协作，医护联合，用我们灵感，换病人零感！灵感圈圈组成31.2姓名职务年资

职称学历主要分工辅导员9主治本科指导手法圈长18主管大专分配任务圈员3护师本科制作幻灯片圈员5住院硕士资料收集整理圈员17主管大专资料收集整理圈员5护师大专查找文献圈员2护师本科资料收集整理主题选定42.1第一阶段—排序法备选主题谢云萍

陈刚

黄靖

赵英英孙晶晶许洁钰

总分选定提高多重耐药菌防护措施执行率1122118★降低责任护士外出率44453323

提高微量泵使用准确率55534426

降低导尿管伴随感染发生率32345522★提高ICU危重患者转运安全性23112211★注：第一阶段按照圈员工作经验进行排序，最需要改进的为1分，依次类推直至5分，选出分值最小的3个主题即为需要评价的题目主题选定52.1第二阶段—共识标准法(CCM)注：以评价法进行主题评价，圈员共6人，参与选题过程共6人票选分数：9分最高，5分一般，1分最低姓名谢云萍陈刚黄靖赵英英孙晶晶许洁钰合计权重评分领导重视程度0.30.40.40.30.40.32.1重要性0.30.20.30.30.30.31.7圈能力0.30.20.20.20.20.21.3本期达成度0.10.20.10.20.10.20.9合计1111116评价说明分数/人数领导重视程度本期达成度圈能力重要性1领导从未过问过预计与目标值相差20%以上需要全院配合无符合项目5领导每月提到过1-2次预计与目标值相差20%以内需要其它科室协作完成符合院内质控或院感要求9领导每月提到过2-5次预计与目标值相差10%以内本科室成员可自行完成符合JCI评审项目主题选定62.1第三阶段—L型矩阵评分表注：以评价法进行主题评价，圈员共6人，参与选题过程共6人票选分数：9分最高，5分一般，1分最低主题评价题目领导重视程度*2.1本期达成度*0.9圈能力*1.3重要性*1.7

总分

顺序提案人降低导尿管伴随感染发生率46*2.118*0.96*1.346*1.7198.83黄靖提高ICU危重患者转运安全性30*2.138*0.954*1.330*1.7218.42陈刚提高多重耐药菌防护措施执行率38*2.146*0.954*1.338*1.7256.01谢云萍提高多重耐药菌防护措施执行率主题介绍72.2名词定义多重耐药菌（multidrug-resistantorganisms，ＭＤＲＯ）：是指对临床使用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌防护措施：根据xx人民医院医院感染管理办公室下发的多重耐药菌的预防与控制SOP中列出各项多重耐药菌执行措施。衡量指标多重耐药菌防护措施执行率

=实际执行防护措施项目数应执行防护措施项目数100%╳选题背景82.3JCI评审JCI对院感有着7大核心和5条非核心标准选题背景92.3选题理由降低患者MDRO的感染率，提高患者治愈率。预防与控制MDRO在ICU流行和暴发，减少多重耐药菌所致医院感染。提高ICU工作人员落实MDRO感染防护措施，降低MDRO的交叉感染，提高自身防护意识。就患者而言就医院而言就同仁而言选题背景102.3文献查阅预防与控制MDRO在ICU流行和暴发，减少多重耐药菌所致医院感染叶丹妮，王露，王新兰，陈玉娟.多重耐药菌感染患者隔离措施执行现状与管理对策[J].贵阳中医学院学报,2014,36(2)黄丽玉，赵丽霞，戴小明.品管圈活动在ＩＣＵ多重耐药菌病人护理管理中的应用[J].护理管理研究,2014,28(11)降低患者MDRO的感染率，提高患者治愈率，提高ICU护士落实MDRO感染防护措施，降低MDRO的交叉感染活动计划表113.1甘特图计划线：实施线：制表日期：2015年5月10日制表人：谢云萍现况把握124.1多重耐药菌医院感染控制流程图护士收到检验报告单多重耐药菌阳性通知医生开床边隔离医嘱实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）病人床边张贴床旁隔离标志向患者或家属宣教解释患者物品单独使用，接触的物品表面每班用一次性消毒巾擦拭，所有治疗均放最后接触患者后、进行无菌操作和侵入性操作前后、接触患者使用的物品、分泌物、排泄物时做好个人防护，操作结束后及时洗手...RR患者使用后的一次性生活物品或医疗器械均装入感染性医疗废弃物回收桶内患者使用后的可重复使用的换药器械单独浸泡在2000mg/l有效氯中30-60分钟后再做清洁灭菌处理继续观察拨打6497告知院感办YESNO患者症状好转或治愈患者两次标本送检阴性（每次间隔>24h）解除床旁隔离患者转出或出院后进行终末消毒YESNO改善重点现况把握134.2资料收集数据收集方式（5W2H）查检目的（what）：调查多重耐药菌防护执行措施缺失项目查检内容（why）：多重耐药菌防护措施查检样本（howmuch）:对重症监护室26位护理人员进行查检，每人应执行防护措施项目数为14，共应为364次防护措施项目查检负责人（who）：院感科戴红芳主任、ICU顾雪莲老师

查检时间（when）：2015.6.18-2015.7.8上午8:00-下午16:30查检地点（where）：重症医学科病房

查检方式(how)：对每位护理人员进行查检，根据患者情况应执行的防护措施除外，还应知晓其它防护措施内容。电子版查检表现况把握144.2资料收集现场现物现实现况把握154.2资料收集

现况值=实际落实的防护措施项目数/应落实防护措施项目数×100%=（364-38）/364×100%=89.6%查检缺失项目开隔离医嘱接触隔离宣教解释物品独用每班擦拭最后治疗医疗器械个人防护手卫生两次培养阴性

总计总数253526181538现况把握164.3确认重点项目查检数据汇总表查检项目项目内容缺失项目次数百分比累计百分比1接触隔离1642.1%42.1%2防护措施821.1%63.2%3物品使用513.2%76.3%4宣教解释37.9%84.2%5每班擦拭25.3%89.5%6开隔离医嘱25.3%94.7%7医疗器械12.6%97.4%8手卫生12.6%100.0%9合计38100.0%改善前柏拉图76.3%目标设定175.1目标值:在2015.11.30日前将重症医学科多重耐药菌防护措施执行率由89.6%提升至94.6%目标值

=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=89.6%+(1-89.6%)×76.3%×60.5%=94.6%94.6%圈能力评分公式解析186.1为什么没有做好接触隔离——鱼骨图制作日期：2015-7-13制作者：x参与人员：xxxxxx

是由圈员依工作经验进行评分后，选出之要因

解析196.2为什么没有做好接触隔离编号问题点（鱼头）圈员打分情况总分鱼骨图中要因鱼骨图小要因谢云萍黄靖许洁钰赵英英陈刚孙晶晶

1医生主观不强553355262

新手333333183护士工作量大113515164

病人多113513145

主观意识不强553353246护工偷懒333333187

观念不强333333188

知识缺乏555353269

接受能力差3333331810培训监督力度不足1133131211

方法不统一3333311612流程过程有遗漏1153131413

未按流程实施3353311814培训时间培训次数少3335332015

时间不固定1133111016手套型号不附111111617

质量差111311818隔离衣重复使用1131131019

尺寸单一1133131220终末处理用物消毒液浓度不标准1133131221

消毒液更换易遗漏1133111022

污染标识放置不合理1133111023隔离标识放置位置不合理1135111224

易遗漏1133111025监护仪未按时擦拭3351311626

终末处理易遗漏3331311427床单位、床头柜未按时擦拭3351311628

消毒不彻底5533532429输液泵消毒不彻底5533532430

污染未及时擦拭55335324要因评选表注：全体圈员就每一要因进行评价，评价方式依：优5分、可3分、差1分，进行要因选定。圈员共：6人，总分30分，依80/20定律，评价选定在24分以上为要因。解析206.3为什么没有做好接触隔离——真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（what）:调查没有做好接触隔离的真因查检内容（why）：没有做好接触隔离的要因查检样本（howmuch）:调查未执行接错隔离措施的项目内容共49次查检负责人（who）：院感科戴红芳主任、ICU顾雪莲老师

查检时间（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查检地点（where）：重症医学科病房查检方式(how)：抽样调查、实际现场观察的方式，针对未做接触隔离要因进行分析了解及登记查检项目项目内容项目次数百分比累计百分比A护士知识缺乏2040.8%40.8%B护士主观意识不强1836.7%77.5%C输液泵污染未及时擦拭510.2%87.7%D床单位、床头柜消毒不彻底36.1%93.8%E医生主观不强24.1%97.9%F输液泵消毒不彻底12.1%100.0%求和49100.0%解析216.4为什么没有做好防护措施——鱼骨图制作日期：2015-7-13制作者：x参与人员：x、x

是由圈员依工作经验进行评分后，选出之要因

解析226.5为什么没有做好防护措施要因评选表注：全体圈员就每一要因进行评价，评价方式依：优5分、可3分、差1分，进行要因选定。圈员共：6人，总分30分，依80/20定律，评价选定在24分以上为要因。编号问题点（鱼头）圈员打分情况总分鱼骨图中要因鱼骨图小要因谢云萍黄靖许洁钰赵英英陈刚孙晶晶

1人力不足工作量大533535242

新手多333333183主观意识不强偷懒553335244

重视程度不足535335245监督力度不足缺乏专人监督555533266

领导不重视133331147培训无培训标准135513188

培训方法不统一131531149培训时间培训时间不固定1333311410

培训次数过少1333331611流程过程有遗漏1333351812

缺少流程清单1153151613材料配备不足科室支出有限1333311414

无法做到一人一次一物1333311415材料质量部分材料设计不合理1333331616

暴力操作131111817材料种类选择余地少1333331618

后勤部门跟不上1333311419器械放置放置不合理1333311420

未归类放置1333311421洗手设备洗手池少3115311422

无加温设备1115151423

洗手池感应装置不灵敏11353316解析236.6为什么没有做好个人防护——真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（what）:调查没有做好个人防护的真因查检内容（why）：没有做好个人防护的要因查检样本（howmuch）:调查未执行个人防护措施的项目内容共41次查检负责人（who）：院感科戴红芳主任、ICU顾雪莲老师

查检时间（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查检地点（where）：重症医学科病房查检方式(how)：抽样调查、实际现场观察的方式，针对未做个人防护要因进行分析了解及登记查检项目项目内容项目次数百分比累计百分比A重视程度不足1843.9%43.9%B偷懒1639%82.9%C工作量大512.2%95.10%D缺乏专人监督24.9%100.00%求和41100.0%解析246.7为什么没有做好物品使用——鱼骨图制作日期：2015-7-13制作者：x参与人员：x

是由圈员依工作经验进行评分后，选出之要因

解析256.8为什么没有做好物品使用要因评选表注：全体圈员就每一要因进行评价，评价方式依：优5分、可3分、差1分，进行要因选定。圈员共：6人，总分30分，依80/20定律，评价选定在24分以上为要因。编号问题点（鱼头）圈员打分情况总分鱼骨图中要因鱼骨图小要因谢云萍黄靖许洁钰赵英英陈刚孙晶晶

1人力不足工作量大533555262

新手多353535243主观意识不强偷懒333331164

重视程度不足533355245

偷工减料311133126监督力度不足领导不重视333331167

缺少专人督察311333148培训培训不到位353535249

方法不统一1115111010机制监督不利1335111411

无奖惩机制111311812流程过程有遗漏1553111613

未按流程实施3353111614材料取用利用率低1113331215

材料过大1133111016

种类繁多，易遗漏3335111617材料无处摆放空间过小3315111418

更换频繁1135331619材料配备不足损耗多1133111020

未及时补充1113331221体温表传统体温表使用不便1115351622

数量少1133331423

易损耗1113331224听诊器使用人员过多1115331425

用后未及时消毒3335111626

终末处理易遗漏3335111627翻身枕数量少5531332028

易混用5535552829

消毒不方便53553324解析266.9为什么没有做好物品使用——真因验证数据收集方式（5W2H）查检目的（what）:调查没有做好物品使用的真因查检内容（why）：没有做好物品使用的要因查检样本（howmuch）:调查未执行物品使用措施的项目内容共49次查检负责人（who）：院感科戴红芳主任、ICU顾雪莲老师

查检时间（when）：2015.7.15－2015.7.19

（8:00-16:30）共5天查检地点（where）：重症医学科病房查检方式(how)：抽样调查、实际现场观察的方式，针对未做物品使用要因进行分析了解及登记查检项目项目内容项目次数百分比累计百分比A翻身枕易混用2040.8%40.8%B重视程度低1836.7%77.5%C新手多612.2%89.7%D翻身枕消毒不方便36.1%95.8%E工作量大12.1%97.9%F培训不到位12.1%100.0%求和49100.0%对策拟定277.1评价说明分数可行性经济性效益性1需呈报院部花费1000元以上无3需其他科室配合花费500元内维持一段时间5科内人员可自行解决花费100元内永久维持注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：6人，总分90分，以80/20定律72分以上为实行对策，采纳为“★”问题原因分析对策方案评价提案人实施计划时间负责人对策编号可行性经济性效益性选定采纳没有做好接触隔离护士主观意识不强加强对接触隔离的培训28302886√8.1-8.7对策1设隔离用物专用柜30303090√8.15-8.21对策3护士知识缺乏加强对接触隔离知识的培训

30222072√8.1-8.7对策1护士每日专人监督18201654没有做好物品使用重视程度不足与绩效挂钩26302480√8.8-8.14对策2专人监督18181854

翻身枕易混用加强护理员翻身枕使用培训18241870

制作不同颜色的枕套30303090√8.22-8.28对策4没有做好防护措施偷懒奖惩制度，与绩效挂钩26222472√8.8-8.14对策2设防护专用柜26282478√8.15-8.21对策3重视程度不足做好防护措施的培训28302684√8.1-8.7对策1绩效考核24222066

对策整合287.2对策名称问题点真因负责人对策一：加强多重耐药菌防控相关措施的培训没有做好接触隔离护士主观意识不强护士知识缺乏没有做好防护措施重视程度不足对策二：将多重耐药菌防控措施执行情况记入个人绩效考核没有做好物品使用重视程度不足没有做好防护措施偷懒对策三：设置多重耐药菌防控的相关专用柜没有做好接触隔离护士主观意识不强没有做好防护措施偷懒对策四：制作不同颜色的整套没有做好器械物品的使用翻身枕易混用对策实施与检讨298.1P问题点：没有做好接触隔离和防护措施真因:护士主观意识不强和知识缺乏、重视程度不足改善前：全体医护人员进行多重耐药菌防控相关知识的考核，平均分为79分。对策内容：加强多重耐药菌防控相关措施的培训对策实施与检讨8.1D对策一：1、培训前对所有人员进行考卷考核，并计分。2、由院感办老师对所有医护人员进行培训。3、完成培训完成后对所有医护人员进行考试考核并计分，考核成绩≧90分为合格。负责人：x实施时间：2015-7-27～8-2

实施地点：ICU护士站、九楼医生办公室30多重耐药菌防控培训院感办组织学习对策实施与检讨8.1C全体医护人员对相关知识的掌握程度由培训前的平均分79分至改善后95分。7月27-8月2日对科室全体人员进行多重耐药菌防护措施执行查检，执行率由89.6%上升至90.1%。31A对策处置1、上述改善措施有效，继续执行。2、列入ZZXYK-QCC-01，多重耐药菌防控相关措施的考评制度。对策实施与检讨328.2P问题点：没有做好物品使用和防护措施真因:护士重视程度不足和偷懒改善前：未记入考核前，护士重视程度不足，故多重耐药菌患者物品使用和自身防护措施经常不到位。对策内容：将多重耐药菌防控措施执行情况记入个人绩效考核专家入ICU亲临指导对策实施与检讨8.2D对策二：制定重症医学科感染监控督查记录表，由专人进行绩效考核。负责人：x实施时间：2015-8-3～8-9实施地点：重症医学科病房及相关多重耐药菌防控区域33院感督查监控表晨间交班共同温习洗手对策实施与检讨8.2C通过绩效考核，考核分由原来每天扣10分减少到每天扣5分。8月3日-8月9日对科室全体人员进行多重耐药菌防护措施执行查检，执行率由90.1%上升至92.0%。34A对策处置1、上述改善措施有效，继续执行。2、列入ZZYXK-QCC-02，记入科室绩效考核项目。对策实施与检讨358.3P问题点：没有做好接触隔离和防护措施真因:护士主观意识不强和偷懒改善前：未制作专用箱前，各类物品分别放置，物品取用不方便。对策内容：设置多重耐药菌防控的相关专用箱对策实施与检讨8.3D对策一：将所有多重耐药菌防控的所用物品放置于专用箱中。每日由主班9：00清点物品并补给，放于病人床头。负责人：xx实施时间：2015-8-10～8-16实施地点：重症医学科病房及多重耐药菌感染患者床旁36对策实施与检讨8.3C使用专用箱后，配齐防护用物时间由原来的3min13s降低3min1s。8月10号-8月16号对科室全体人员进行多重耐药菌防护措施执行查检，执行率由92.0%上升至93.9%。37A对策处置1、使用专用箱后物品一目了然，易于及时补充。2、感染患者物品取用方便，对多重耐药菌感染患者更容易识别。对策实施与检讨388.4P问题点：没有做好物品使用和防护措施真因:翻身枕易混用改善前：床边隔离病人与普通病人的翻身枕识别不清，容易混用。对策内容：制作不同颜色的枕套对策实施与检讨8.4D对策一：用颜色醒目的红色制作多重耐药菌翻身枕。对全体医护人员进行做好宣教告知。负责人：xx实施时间：2015-8-17～8-23实施地点：重症医学科病房宣教告知地点：重症医学科办公室枕套使用：多重耐药菌患者39对策实施与检讨8.4C使用翻身枕套后，混用次数明显降低，由原来平均的每天5次减少到0次。8月17号-8月23号对科室全体人员进行多重耐药菌防护措施执行查检，执行率由93.9%上升至95.5%。40A