ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位医学课件

ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第1页ICD应用范围及价值RFCA应用范围及价值胺碘酮在VA和预防SCD中地位内容ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第2页ICD

应用范围及价值ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第3页ICD植入适应证Ⅰ类VF或血流动力学异常连续性VT引发心脏骤停幸存者,排除其她完全可逆性病因（证据等级A）器质性心脏病伴自发性连续性VT,不管是否伴有血流动力学障碍（证据等级B）不明原因晕厥,电生理检验诱发血流动力学不稳定连续性VT或VF（证据等级B）MI40天后,LVEF≤0.35,NYHAⅡ或Ⅲ级（证据等级B）非缺血性DCM,LVEF≤0.35,NYHAⅡ或Ⅲ级（证据等级B）MI致LVD,MI发生40天后,LVEF≤0.30,NYHAI级（证据等级A）MI相关非连续性VT,LVEF≤0.40,电生理检验诱发出VF或连续性VT（证据等级B）（ACC/AHA/HRS指南）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第4页Ⅱa类不明原因晕厥,显著左室功效异常,非缺血性DCM（证据等级C）连续性VT,左室功效正常或靠近正常（证据等级C）HCM有一项及一项以上和相关键SCD危险原因（证据等级C）ARVD/C有一项以上关键SCD危险原因（证据等级C）LQTS在应用β受体阻滞剂情况下,仍出现晕厥和/或VT（证据等级B）院外等候心脏移植者（证据等级C）Brugada综合征,有晕厥史（证据等级C）Brugada综合征,统计到VT发作,但未引发心脏骤停（证据等级C）CPVT,应用β受体阻滞剂后,仍出现晕厥和/或VT（证据等级C）心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病（证据等级C）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第5页Ⅱb类非缺血性DCM,LVEF≤0.35,NYHA心功效I级（证据等级C）有SCD危险原因LQTS（证据等级B）晕厥伴严重器质性心脏病,有创和无创性检验均不能明确晕厥原因（证据等级C）与猝死相关家族遗传性心肌病（证据等级C）左室心肌致密化不全（证据等级C）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第6页Ⅲ类（禁忌证）符合ICD植入指证（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb）,但预期寿命短于1年（证据等级C）无休止VT或VF（证据等级C）患有精神性疾病,植入ICD可能会加重精神症状,或不能定时随诊者（证据等级C）药品难治性NYHAIV级心衰患者,不准备接收心脏移植或植入CRT-D诊疗（证据等级C）不明原因晕厥,无器质性心脏病,未能诱发VT（证据等级C）外科手术或FRCA或能够根治VF或VT（证据等级C）无器质性心脏病,引发VT病因完全可逆（证据等级B）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第7页预防VA和SCD,ICD推荐类别和证据等级（ACC/AHA/ESEVA、SCD指南）MI伴LVD,EF≤0.30,NYHAⅡ、Ⅲ级（Ⅰ类推荐、证据等级A）MI伴LVD,EF≤0.30,NYHAⅠ级（Ⅱa类推荐、证据等级B）非缺血性心肌病,EF≤0.30,NYHAⅡ、Ⅲ级（Ⅰ类推荐、证据等级B）非缺血性心肌病,EF≤0.30,NYHAⅠ级（Ⅱb类推荐、证据等级B）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第8页ICD不足若在清醒时电击,极度痛苦,产生恐惧,精神失常价格贵,电击次数有限,不适合儿童和VA频发者误感知,误识别触发不合适放电器械植入相关并发症因机械故障等约5%ICD植入者未能幸免SCDICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第9页ICD效能EF≤0.35者发生SCD只占左室功效不全猝死30％,以EF为关键依据,植入ICD作为SCD一级预防,在随访4－5年,ICD发挥作用不足30％Circulation,:114(2):101-103应用EF≤0.35指标作为预防性ICD植入标准,大约植入10个ICD,才获救一个SCD者,表明ICD应用效/价比低,即成本太高N.EnglJMed,:352(3):255-237ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第10页ICD与常规AAD诊疗比较与AAD诊疗比较,ICD使死亡率降低23%~55%ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第11页ICD时代,ICD防治

VA、SCD地位缺血性或非缺血性心脏病伴LVD者,EF≤0.30或0.35（两指南EF不一样）,NYHAⅡ~Ⅲ级,植入ICD是基础防治方法预防SCD:ICD优于AADICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第12页RFCA

应用范围及价值ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第13页RFCA教授共识（适应证）（EHRA/HRS指南）结构性心脏病患者（包含既往MI、DCM、AVRC/D）,推荐VTRFCA有症状SMVT,包含ICD终止VT,使用AAD诊疗后VT复发以及AAD不耐受或不接收者控制非短暂可逆原因所致SMVT或VT风暴频发可引发心室功效障碍PVC、NSVT或VT患者束支折返性或分支折返性VTAAD效果欠佳反复发作连续多形性VT和VF,存在可标测消融疑似触发灶ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第14页使用最少一个Ⅰ类或Ⅲ类AAD时,最少发作一次SMVT既往MI,反复发作SMVTLVEF<0.30,预期寿命超出1年,适合选择胺碘酮以外诊疗方法既往MI而残余LVEF尚可（＞0.35）且血流动力学能耐受SMVT者,即使AAD诊疗有效者ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第15页无结构性心脏病患者,推荐特发性VTFRCA造成严重症状MVTAAD疗效欠佳、不耐受或不接收AAD诊疗MVT抗心律失常诊疗效果欠佳反复发作连续性多形性VT和VF（电风暴）,存在可标测消融疑似触发灶者VTFRCA禁忌证存在活动心室内血栓（可考虑行心外膜消融）非造成及加重心室功效不全无症状PVC和(或)NSVT由一过性可逆原因所致VTICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第16页RFCA时代,RFCA诊疗VA地位MVT,药品不能控制,可接收RFCA特发性VT,起自流出道,成功率80%～90％,有10%～20％起自流出道外,成功率较低疤痕相关VT,成功率50%～80％,不成功者多为难以定位或折返位于外膜下心肌或室壁内折返起自DCM、HCM、ARVDVT也能消融,但难度较大VT消融并发症2%～10％,与操作相关死亡率0～3％,消融失败率较高多形性VT和VF多形性VT或VF由室早诱发,消融室早ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第17页ARVC行RFCA结果VermaA,etal.Circulation,,111:3209-3216SatomiK,etal.JCardiovascElectrophysio,,17:469-476YaoY,etal.PACE,,30:526-533GarciaFC,etal.Circulation,,120:366-375立即成功率82%～88%;远期成功率53%～81.3%作者年份n消融方法即刻成功率随访时间远期成功率Verma等200522Carto,基质标测82%3年53%Satomi等200617Carto,激动+基质标测88%26±15月76.5%Yao等200732非接触标测技术84.4%28.6±16月81.3%Garcia等200913Carto，心外膜标测85%18±13月76.9%ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第18页胺碘酮在VA和

预防SCD中地位ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第19页VA、SCD药品诊疗关键性ICD禁忌证、不足决定了VA、SCD需要药品诊疗RFCA禁忌证,有限有效率决定了VA、SCD需要药品诊疗VA急性终止、慢性预防、降低发作或使VA发作频率变慢均需药品诊疗胺碘酮是现在除了β受体阻滞剂之外,最有效抗VA、预防SCD药品ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第20页胺碘酮评价适适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或LVD者（其她AAD不能用）荟萃分析表明,降低多种心肌疾病猝死风险26％（Ｐ<0.001）、降低心血管死亡风险18％（Ｐ=0.004）,但对总死亡率影响是中性（Ｐ=0.093）肺和甲状腺毒性风险比对照增加2－5倍,远期应用权衡效益/风险比EurHeartJ,,30:1245-1253ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第21页荟萃分析降低SCDICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第22页荟萃分析降低CV死亡ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第23页荟萃分析对全因死亡为中性结果ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第24页胺碘酮中止VA急性发作心脏停搏诊疗心脏停搏80％以上为VT/VF电击复律配合药品是最好复律方法常见药品胺碘酮300mg快速静注后1mg/min静滴维持窦律中止MVT血流动力学不稳定,DC复律（I、C）血流动力学稳定,可采取药品中止:静注普鲁卡因胺、胺碘酮（Ⅱa、B）普鲁卡因胺无效,或复发,选择胺碘酮（I、C）原因不明宽QRS波心速,按VT诊疗（I、C）:首选药品普鲁卡因胺,无普鲁卡因胺,胺碘酮为首选ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第25页中止多形性VT不包含先天或后天长QT,无复极异常多形性VT,静注胺碘酮（I、C）中止NSVT静注胺碘酮、BBs、普鲁卡因胺均为Ⅱa、C中止无休止VT首先消除“无休止”原因,如选择AAD可考虑选择胺碘酮、普鲁卡因胺（Ⅱa、B）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第26页胺碘酮预防SCD荟萃分析胺碘酮有效性15个临床试验,8522例,胺碘酮组4260例,抚慰剂组4262例SCD:胺碘酮组302例,猝死率7.1％,抚慰剂组413例,猝死率9.7％,二组差异Ｐ<0.001心血管死亡:胺碘酮组14％(578/4120),抚慰剂组16.3％(674/4124),二组差异Ｐ=0.004全因死亡:胺碘酮与抚慰剂分别为18.1％vs19.6%,Ｐ=0.093心衰死亡:中性结果,Ｐ=0.408EurHeartJ,,30:1245-1253ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第27页胺碘酮安全性肺毒性2.9％,对照1.5％Ｐ=0.00215例肺毒性6例死亡,死亡发生率,Ｐ<0.001甲状腺毒性3.6％,对照0.4％,Ｐ<0.001肝毒性1.9％,对照0.7％,Ｐ=0.015心动过缓2.8％,对照1.5％,Ｐ=0.008中途停药占31.6％,对照组也有21.1％,Ｐ<0.0001EurHeartJ,,30:1245-1253ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第28页胺碘酮应用意义胺碘酮诊疗1000例心肌疾病患者可降低15例全因死亡;24例心血管死亡;26例SCD胺碘酮诊疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺毒性;14例肺毒性;11例肝中毒;13例过缓性心律不齐依据胺碘酮诊疗风险/效益比,对SCD高危患者不接收ICD或不适合ICD诊疗,选择胺碘酮还是可取（ACC/AHA/ESC推荐一级预防为Ⅱb级、二级预防为Ⅱa级）EurHeartJ,,30:1245-1253ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第29页远期防治（SCD一级预防）MI+LVDLVEF≤0.30-0.40NYHAⅡ-Ⅲ级,不能或不接收ICD,应用胺碘酮（Ⅱb、C）DCM(非缺血性)LVEF≤0.30-0.35NYHAⅡ-Ⅲ级,不能或不接收ICD,应用胺碘酮（Ⅱb、C）HCM伴1个或多个猝死高危原因(左室壁厚≥30mm,家族猝死史等),应用胺碘酮（Ⅱb、C）CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ级),不能接收ICD,应用胺碘酮（Ⅱb、C）EurHeartJ,,30:1245-1253ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第30页AAD一级预防中降低死亡率价值有限SCD-HeFT试验（SCD一级预防）,缺血和非缺血心脏病者LVEF≤0.35,NYHAⅡ-Ⅲ级,应用胺碘酮与标准诊疗比,5年死亡率分别为34.1％vs35.8%,未显胺碘酮获益。ICD与标准诊疗比,5年死亡率分别28.9％vs35.8％（Ｐ=0.007）ICD和RFCA时代胺碘酮在治疗VA和预防SCD中的地位第31页胺碘酮对SCD二级预防MI+LVD:LVEF≤0.30-0.40NYHAⅡ-Ⅲ级,VT对β阻滞剂无反应,联合应用胺碘酮（Ⅱa、B）;亦用于血流动力学稳定VT,不能或拒绝接收ICD,应用胺碘酮（Ⅱa、C）DCM(非缺血性):LVEF≤0.30-0.35NYHAⅡ-Ⅲ级,连续性VT或VF发作史,不接收ICD,选择胺碘