中医执业医师《实践技能》题库二

中医执业医师《实践技能》题库二[问答题]1.【第一站辨证论治】张某，女，52岁，已婚，教师。2003年3月14日就诊。胸（江南博哥）部闷痛反复发作半年，加剧3天。现前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示"窦性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平"。1999年绝经。查体：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。神志清，体态适中，唇暗，舌质紫暗，脉沉涩。辅助检查：血胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。【答题要求】（1）根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）鉴别诊断。请与急性心肌梗死相鉴别（中西医结合），请与悬饮相鉴别（中医）。参考解析：患者姓名：张某性别：女年龄：52岁职业：教师婚况：已婚主诉：胸部闷痛反复发作半年，加剧3天。现病史：患者半年前出现胸部闷痛，此后反复发作。3天前患者胸部闷痛加剧，为前胸刺痛，每次持续2～3分钟，范围如拳头大小，可经休息或含服麝香保心丸后缓解。胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，曾做心电图提示窦性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平。现症：前胸刺痛，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常体格检查：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质紫暗，苔薄。脉象：脉沉涩。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：心电图示：窦性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联的ST段下移为0.1mV，T波低平。血胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胸痛为主症，诊断为胸痹。气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。中医鉴别诊断：本病当与悬饮相鉴别，二者都可见胁肋疼痛，后者表现为饮留胁下，胸胁胀痛，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。西医诊断依据：1.绝经后女性。2.前胸刺痛反复发作半年，夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，每次持续2～3分钟，可经休息缓解，或含服麝香保心丸可缩短发作时间。3.心电图检查Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1mV，T波低平。4.实验室检查：血胆固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。西医鉴别诊断：当与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油不能缓解，心电图呈动态演变，心肌酶学检查及CTNT阳性。诊断：中医疾病诊断：胸痹中医证型诊断：心血瘀阻西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛治疗方案：中医治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡9g枳壳9g当归12g赤芍12g川芎9g桃仁9g红花6g郁金12g降香9g延胡索12g甘草6g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.休息，低盐低脂饮食，吸氧(prn)。2.扩冠，β受体阻滞剂、CCB类保护心功能、控制血压，抗血小板，调脂，对症治疗。[问答题]2.【第三站临床答辩】试题一：简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适3个月，呕吐咖啡色物2小时。试题二：胃痛肝胃郁热的主症、治法、代表方剂是什么？试题三：大椎穴的主治与操作。参考解析：试题一（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)有无发病诱因？呕吐物的颜色、量、次数？上腹隐痛性质、程度，有无放射？是否与进食有关？(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等？(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化？有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛？(4)饮食、睡眠情况。2.诊疗经过(1)曾到何处就诊？做过何种检查？结果如何？(2)服用过何药物？效果如何？（二）相关病史1.药物过敏史。2.既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史？有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等？试题二1.主症胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，口苦而干，脉弦数。2.治法疏肝理气，泄热和胃。3.方剂丹栀逍遥散。试题三1.主治①外感病证：热病、疟疾、恶寒发热、咳嗽、气喘等；②骨蒸潮热；③神志病证：癫狂痫证、小儿惊风等；④项强、脊痛；⑤风疹，痤疮。2.操作向上斜刺0.5～1寸。[问答题]3.【第二站基本操作】试题一：请演示心脏相对浊音界的叩诊。试题二：如何望舌下脉络？参考解析：试题一1.叩诊方法。采用指指叩诊法，患者取仰卧位或坐位，平静呼吸。2.叩诊顺序。通常的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。3.左侧在心尖搏动外侧2～3cm处开始，由外向内，逐肋向上，直至第2肋间。4.左界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐肋向上叩诊至第2肋间。5.对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。试题二1.患者取坐位或仰卧位。2.光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察。3.伸舌姿势。患者先张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，舌体自然松弛，舌下脉络暴露。4.望形状。粗大、细小、弯曲、怒张等；5.望颜色。淡红、紫红、青紫、暗红等。[问答题]1.【第三站临床答辩】试题一：简要病史：女性，65岁，左侧口眼歪斜3天。试题二：断针残端暴露的措施。试题三：胸外心脏按压的注意事项。参考解析：试题一（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)有无发病诱因（受风、劳累、饮酒、情绪激动等）？(2)询问耳后有无疼痛，舌前味觉有无减退。(3)伴随症状：是否伴有四肢无力、头晕、头痛、舌头发僵？(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊？是否做过脑CT检查？(2)治疗情况如何？（二）相关病史1.与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病史等。2.既往类似病史、家族史、药物过敏史。试题二1.嘱咐患者不要紧张、乱动，以防断针陷入深层。2.如残端显露，可用手指或镊子取出。试题三1.按压必须要与人工呼吸同步进行。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压放松时手掌不要离开原部位。4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15秒。5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次/分。[问答题]2.【第一站辨证论治】李某，女，36岁，已婚。2008年5月10日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有外阴瘙痒。2周前曾有尿频、尿急、排尿疼痛，当时休息并服用氟哌酸后好转。近2天因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热、畏寒、口苦，排尿有热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查体：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。舌红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩击痛，腹部双侧上输尿管点有压痛。辅助检查：尿常规示蛋白少量，白细胞(+++)/HP，红细胞(++)/HP；血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。【答题要求】（1）根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）中医病证鉴别，请与急性膀胱炎相鉴别（中西医结合执业医师）；请与癃闭鉴别（中医执业医师）。参考解析：患者姓名：李某性别：女年龄：36岁婚况：已婚主诉：尿频、尿急、尿痛2周，加重2天伴腰痛、发热。现病史：2周前曾有尿频、尿急、排尿疼痛，当时休息并服用氟哌酸后好转。近2天因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热、畏寒、口苦，排尿有热感，尿色深黄浑浊。既往史、个人史、过敏史、婚育史及家族史：白带增多、外阴瘙痒史，10年前顺产1子，2年前人工流产史。体格检查：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌红，苔黄腻；脉象：脉滑数。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常。头部及其器官：无异常。颈部：无异常。胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。腹部（肝、脾）：双肾区有叩击痛，腹部双侧上输尿管点有压痛。二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞(+++)/HP，红细胞(++)/HP；血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以尿痛为主，诊断为淋证。素有下阴不洁，浊邪侵入膀胱，酿成湿热膀胱气化不利，遂法淋证，故临床可见尿频、尿急、尿痛。湿热蕴结下焦，故见小便短涩、刺痛、尿色深黄。腰为肾之府，湿热侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩击痛。舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。中医病证鉴别：当与癃闭鉴别，两者都有排尿困难，后者无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时无尿。西医诊断依据：1.有尿频、尿急、尿痛，腰痛等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。2.T38.6℃，双肾区有叩击痛，腹部双侧上输尿管点有压痛。3.辅助检查：尿常规示蛋白少量，白细胞(+++)/HP，红细胞(++)/HP；血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。4.女性，有白带增多、外阴瘙痒史，起病急。西医鉴别诊断：应与急性膀胱炎鉴别，后者以下尿路刺激症状为主，无明显全身症状，无腰痛、肾区叩击痛，上中输尿管无压痛。诊断：中医疾病诊断：淋证中医证型诊断：热淋西医诊断：急性肾盂肾炎中医治法：清热利湿通淋。方剂：八正散加减萹蓄22g瞿麦15g木通12g车前子20g滑石12g大黄12g栀子12g柴胡12g黄芩15g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.多饮水，多排尿。2.抗感染，补液支持，降温。[问答题]3.【第二站基本操作】试题一：请演示脊柱叩击痛的操作。试题二：叙述拔罐后皮肤起疱应采取的措施。参考解析：试题一1.直接叩击法即用中指或者叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸椎与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，一般需慎用或不用此法检查。2.间接叩诊法患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。试题二1.直径在1mm以内的或者散发的水疱可不用处理，自行吸收。2.如水疱较大，直径超过1mm且水疱个数较多或者伴有糖尿病及免疫功能低下者，应及时处理、消毒，以防感染。3.用消毒针将水疱刺破放出液体涂以龙胆紫药水。4.或用消毒纱布包敷，以防感染。[问答题]1.【第三站临床答辩】试题一：简要病史：男性，12岁，颜面水肿2天。试题二：何为窦性心律？其心电图的特征是什么？试题三：叙述起针后血肿的处理。参考解析：试题一（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)颜面部水肿发生或加重的时间，下肢或全身有无水肿？(2)有无少尿、血尿等？(3)发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现？(4)饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？(2)治疗情况如何？3.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状；有无发热恶寒、肢体酸楚、咽痛？有无神疲乏力？有无口渴？（二）相关病史1.药物过敏史。2.有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。试题二1.凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。2.其心电图的特征是：①有一系列规律的P波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ3～Ⅴ6导联直立，aVR倒置；②P-R间期在0.12～0.2秒；③其频率在60～100次/分。试题三1.微量的皮下出血而出现局部小块青紫，一般不必处理，可自行消退。2.局部肿胀疼痛较剧，青紫面积大者，可先做冷敷止血后，再做热敷。3.以促进局部瘀血消散吸收。[问答题]2.【第一站辨证论治】张某，男，39岁，已婚，工人。于2006年1月10日就诊。患者2年前因劳累后出现头晕、头重，休息后缓解，不伴头痛、呕吐，当时血压165/100mmHg，服"尼群地平"、"天麻丸"后缓解，其间反复发作，未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后又出现头晕、头重、恶心、乏力、食欲不振，遂来诊。现症见：头晕，头重如蒙，恶心、纳呆，伴视物模糊。既往体健，无传染病史及药物过敏史。患者平素喜食肥甘。查体：T36.2℃，P81次/分，R20次/分，BP170/105mmHg。神志清，体态偏胖，心界不大，心率81次/分，律齐，舌质淡红，苔白腻，脉滑。辅助检查：头颅CT未见异常，心电图正常。【答题要求】（1）根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。（2）鉴别诊断：请与继发性高血压相鉴别（中西医结合），请与中风相鉴别（中医）。参考解析：患者姓名：张某性别：男年龄：39岁职业：工人婚况：已婚主诉：反复发作头晕、头重3年，复发6天。现病史：患者3年前因劳累后出现头晕、头重，休息后缓解，不伴头痛、呕吐，当时血压165/100mmHg，服尼群地平、天麻丸后缓解，其间反复发作，未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后又出现头晕、头重、恶心、乏力、食欲不振，伴视物模糊。现症见：头晕，头重如蒙，恶心、纳呆，伴视物模糊。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：平素喜食肥甘。体格检查：T36.2℃，P81次/分，R20次/分，BP170/105mmHg。一般情况：神色：无异常；形态：形体偏胖；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质淡红，苔白腻。脉象：脉滑。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：头颅CT未见异常，心电图正常。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以头晕、头重如蒙为主症，诊断为眩晕。嗜食膏粱厚味，痰湿内生，上蒙清窍发为本病。患者平素喜食肥甘，复因劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，故头晕，头重如蒙；痰浊中阻，脾阳不振，则恶心，食欲不振；苔白腻，脉滑，均为痰湿中阻之象。中医鉴别诊断：眩晕是情志不遂、饮食不节、久病体虚等引起