医疗核心制度汇编x

TOC\o"1-1"\h\z\u一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度4三、会诊制度6四、分级护理制度8五、值班和交接班制度10六、疑难病例讨论制度12七、急危重患者抢救工作制度14八、术前讨论制度16九、死亡病例讨论制度17十、查对制度18十一、手术安全核查制度21十二、手术分级管理制度22十三、新技术和新项目准入制度24十四、危急值报告制度25十五、病历书写与管理制度27十六、抗菌药物分级管理制度32十七、临床用血审核制度34你十八、信息涝安全管理制皱度同候35庄一、首诊负疫责制度信一、基本规特范职1挣、第一次接谷诊的医师或仿科室为首诊捷医师和首诊野科室，首诊爪医师对患者车的检查、诊唐断、治疗、返抢救、转院牧和转科等工槽作负责。逮2贸、首诊医师耍必须详细询光问病史，进球行体格检查船、必要的辅译助检查和处用理，并认真倡书写病历。处对诊断明确亏的患者应积膊极治疗或提凳出处理意见橡；对诊断尚钱未明确的患熔者应在对症艇治疗的同时控，及时请上容级医师或有或关科室医师虾会诊。端3丰、对急、危会、重症患者制，首诊医师开应采取积极盈措施负责实悟施抢救。如起为非所属专桂业疾病或多挠科疾病，应艘由首诊医师燕及时联系相锅关专业科室师医师会诊，激必要时报告蚀医务部组织错科间或全院蓄会诊。急、承危、重症患毕者如需检查乳、住院或转务院者，首诊招医师应积极忙参与到相关理医疗活动中壤，不得无故括缺席。壳4愤、首诊医师科在处理患者促，特别是急懒、危、重症码患者时，有冈决定患者收膏住科室等医腐疗行为的决幅定权，任何马科室、任何土个人不得以懒任何理由推淘诿或拒绝。甘二、门诊医疮师首诊负责稀制度醉1症、门诊医师株首诊负责制寺度=1\*GB2妨⑴乡首诊医师对纽常规门诊患蹄者的全部诊毁疗活动应全外程负责，不谱得无故长时键间离开诊室堂，不得在患梨者诊治尚未寇完成时离开矩门诊诊区。规⑵沈对非本科室克范畴疾病患我者和边缘性激疾病患者，爸首诊医师均档不得拒诊。呀接诊医师应醋详细询问病牛史，进行必粥要的检查，顷认真书写门渔诊病历，并趟耐心向患者残介绍其病种穗及应就诊科厚室。对边缘让性疾病患者勿，首诊医师获应负责该患旧者的诊疗工窜作，必要时录请有关科室休会诊。严禁症互相推诿患血者。吸2渴、急诊医师鞭首诊负责制愿度屑⑴兴一般急诊患虾者，参照门谈诊首诊负责刮制度执行。采⑵问危重患者如蝇非本科室专玻业范畴，首扑诊医师应首开先对患者进登行一般抢救吼，并马上通顾知相关科室列值班医师，逮共同参与救困治。在接诊琴医师到来后太，详细向其粥介绍病情及速抢救措施后寸方可离开。仍如提前离开芬，在此期间册发生问题，海由首诊医师桃负责。芬⑶夺如遇到复杂暑病例，需两莫科或更多科买室协同抢救鸽时，首诊医寨师应首先实农行必要的抢维救，并通知石医务部或总隆值班人员，螺以便立即调拣集各相关科丛室值班医师蝴、护士等有抄关人员。当配调集人员到休达后，以其差中职称最高有者负责组织僚抢救。绘三、住院医片师首诊负责牵制度缝1孔、病区主管焰医师下班前示，应将住院嚼患者移交接作班医师，把挣患者的病情遮及需注意的催事项交待清版楚，尤其对怕于急、危、愁重症患者应晨认真做好交僻接班记录。领主管医师因羽故需要离开拜医院前，应佛将住院患者化相关事宜移哭交给本科室轰其他医师，层并随时保持框联系以确保剂对突发事件森应对得当。灯2率、主管医师风全面负责住忽院患者的全阁部诊疗活动泰，患者住院偿期间病情突耕然发生变化朝，如涉及其乡他专业科室启的，主管医困师应及时上建报医务部联行系相关科室拣医师会诊，王共同商讨下镜一步的救治残工作，如因绕本医院条件档所限，确需秋转院者，主趣管医师应及笨时向科主任深汇报，并由悄科主任提出逢申请报院医农务部同意，凭医务部与所篇转医院联系他安排好相关歪事宜后（详竹见《会诊制凶度》），请机示业务副院塘长批准同意榆后方可转院诉。挺二、三级医夸师查房制度皂一、基本规分范勉1粒、查房时间睛和频次讯⑴爹科主任、主浪任医师、副放主任医师查纹房每周政1蒙～跌2跃次，住院时萌间小于袄1系周的病例应敲至少有套1免次查房（急品诊俊24环小时病例除猫外），各种污常规手术术芦前应至少有粒1坊次查房；毕⑵典主治医师查绪房每日一次赞，查房一般梯在上午进行余；还⑶以住院医师对残所管患者实怀行必24习小时负责制堵，每日至少缩查房二次锐(冷上下午各一汉次戏)怨；隆⑷或对新入院患吐者，住院医院师应在入院密8拜小时内查看箭患者，主治狼医师应在顾48塌小时内查看刺患者并提出结处理意见，禽主任医师、污副主任医师阅应在姑72科小时内查看访患者并对患握者的诊断、柿治疗、处理疑提出指导意良见。嗽2锈、科室内如亦暂无住院医茎师，可由主房治医师代为述行使职责；强进修、实习肉医师可以作寇为住院医师葱进行病历书太写工作，但淘必须有本院竟住院医师（爆含）以上医就师审核签字兔确认。倾3户、对危重患月者，住院医非师应随时观题察病情变化滴并及时处理扁，必要时可往请主治医师招、科主任、段副主任医师疑、主任医师余临时检查患椅者。心4忘、查房前住丸院医师要提细前到达现场谣做好各项准扯备工作，如汽病历、各项劈有关检查报匪告及所需要竹的检查器械荣等，查房时伯要自上而下珍逐级严格要土求，认真负梨责。住院医恳师汇报病情驼要简明扼要赖，提出需要育解决的问题情，主治医师柄、副主任医葡师、主任医狼师、可根据恨情况做必要洽的检查和病满情分析，并蔑对疾病的诊摘治做出明确济指示。笋5而、三级医师船查房内容记雕录必须在病夜历中体现，植并有签字。跌二、查房的庭内容居豪洁1度、科主任、幸副主任医师劣、主任医师争查房内容病丹⑴溜审查和决定轿急、危重、仗疑难患者的度诊断及治疗精计划，对所道查患者，应跃亲自询问诊解疗情况和病胶情变化；半⑵斗审查对新入虚院患者的诊途断及治疗计泰划；肾⑶陷决定重大手假术及特殊检到查、治疗方逆案；棒⑷斗抽查医嘱执层行情况及病贞历、护理质肃量；辨⑸筋听取下级医歪师、护士对遭诊疗的意见莲；提⑹畜进行必要的弦教学工作。阿2.恰主治医师查批房内容堆匀⑴史在上级医师番指导下系统乳了解主管住妨院患者的病皂情变化，系扣统进行全面茧眼科检查；检⑵砍检查医嘱执停行情况及治妖疗效果；海⑶逐对新入院、卸重症、未明记确诊断、治向疗效果不好消的患者进行肃重点检查讨然论，确定新司方案；葱⑷爱决定出院、晓转科、会诊国等相关事宜勿；声⑸耕检查所管住窜院医师的病习历，对不符勤合病历书写弊要求的，都途要一一予以颗纠正；凶⑹注听取患者对鸭医护人员的煌意见。眼3搭、住院医师故查房蓝（科室内如昨暂无住院医寸师，可由主攻治医师代为押行使职责）牛诸⑴替在上级医师卷指导下系统递巡视、检查趣所管患者的盒全面情况，损对危重患者唤要随时重点鞭观察处理，土及时报告上先级医师；循⑵僚对新入院、简手术后、疑压难、待诊断躬的患者都要雀重点巡视，挥根据各项检臣查结果进行相分析，提出滔进一步检查唉、治疗意见继；贷⑶损检查医嘱执烟行情况，并依在上级医师众指导下开具丙必要的长期丝及临时医嘱助。徒⑷趋听取患者对龙医护人员的献意见。曲指三、三级医告师查房的督膊察愚各院业务院婚长及医务部话负责人将定终期参加各科牧查房。检查混了解对患者渡治疗情况和便各方面存在损的问题，及倚时研究解决矛办法。伟三、会诊制太度恋一、医疗会尊诊项目痛医疗会诊内三容包括：急振诊会诊、科姨内会诊、科鬼间会诊、全峡院会诊、院渗外会诊（外充院来院会诊芽及院外外出奥会诊）等。庭二、医疗会坐诊规范剃1堡、急诊会诊温凡急重症患屑者需会诊时稳，申请医师沙必须认真填粱写会诊记录费单，须清晰劫记录患者基匪本信息、会谁诊原由、受损邀会诊科室仓及医师、申骆请医师等内翠容。会诊单博上方应注明决“赵急宣”我字，并注明芹时间（具体青到分钟），卧同时电话通神知拟请科室散，被邀请科值室医师在接惕到会诊通知疼后，应在惧10保分钟内藏到位。会诊组医师在签署纹会诊意见时蚀应注明时间逃（具体到分每钟）。会诊访时，申请医她师必须在场湿，配合诊治有工作。抱2漠、科内会诊疑科内会诊可吨采取灵活的淘形式随时进婆行。主要对让本科的急重臂病例、复杂赴手术病例、铜出现并发症头病例或具有菜科研教学价面值的病例等章进行会诊。如会诊由主管狂医师提出申衬请，科主任绵负责组织和族召集本科室牵相关医师参骡加。会诊时环应充分体现弦三级医师查马房程序（详狐见《三级医破师查房制度饭》），同时翅由主管医师买准确完整地管做好会诊记辛录，并将会扭诊意见有重飘点地记录在赔病程记录中想。通过广泛廊讨论，明确吩诊断治疗意导见，同时提量高科室人员胆的业务水平扛。目3中、科间会诊乒患者病情超喜出本科专业讯范围，需要还其他专科协员助诊疗者，惹需行科间会货诊。科间会朋诊由主管医秆师提出，申汗请医师必须杨认真填写会周诊记录单，付须清晰记录早患者基本信粥息、会诊原逆由、受邀会哈诊科室及医拒师、申请医峡师、申请会栽诊时间（应刑具体到分钟作）等内容，丧科主任批准共后电话或现洽场通知受邀膨会诊科室。葛应邀科室应互在揭24浴小时内径派受邀会诊桥医师或主治注医师以上医消师进行会诊派，会诊医师械在签署会诊爹意见时应注黎明时间（具天体到分钟）资。会诊时，肿申请医师必叔须在场，配乐合诊治工作蛋。际4茧、全院会诊颗病情疑难复久杂且需要多绪科共同协作项者、突发公倦共卫生事件柔、重大医疗传纠纷或某些洗特殊患者等趁应进行全院序会诊。全院愈会诊由科室达主任提出，能报院医务在部昼批准后进行车。会诊科室哨应提前将会颂诊病例的病役情摘要、会课诊目的和拟汁邀请人员报振院医务也部社，由其通知够有关科室人于员参加。会浪诊时由申请斧会诊科室主灿任主持召开寻，主管医师叔负责准备及乡汇报病历，统院医务昏部嫂参加，必要冬时请业务副虹院长参加毯,乔会诊过程应焦力求统一明杆确诊治意见游，最后由科视主任作归纳震总结。主管俗医师认真做飘好会诊记录战，并将会诊银意见摘要记邀入病程记录荒。（全院会牺诊记录见附摊件）。闲5傻、外院来院越会诊暴本院不能解想决的疑难病汗例，或开展扣尚未授权的懒手术等，可葱邀请外院专析家来院会诊兼。由科主任巾提出申请，染由主管医师怀认真填写会爬诊记录单。外科主任签字却送医务惨部限，医务古部臣将会诊记录降单盖章并留梨记录，同时笼负责与相关诵医院医务按部麦联系，确定首会诊时间，除并负责接待统事宜。会诊减由科主任主缓持，医务歉部红参加。必须志时，经医务皆部尺及业务副院顿长批准，可会携带病历陪定同患者到院逃外会诊。摔6形、院外外出轧会诊巡接到外院会歪诊邀请的医纽院，由医务材部安排，业乎务院长签字上派本专业水逐平高的医师喝参加院外外遭出会诊，医奇务部留记录培备案。歪三、会诊时六注意事项秆1定、申请会诊糟医师应严格玻掌握会诊指网征。掀2普、切实提高拔会诊质量，间做好会诊前挠的充分准备扁，主管医师抖要详细介绍尺病历，与会弟人员要仔细仔检查、认真逢讨论，充分蔬发扬技术民胞主，所有参悉加会诊的人拾员不论职称怨年资，讨论剑问题是一律唐平等，要畅烈所欲言，以桃提出明确的井会诊意见。泄主持人要进振行小结，遇椒有意见分歧庙，要注重查戏阅资料，继膜续研究，综调合分析会诊瘦意见，提出丘切实可行的墨诊疗意见。女3.凝任何科室或刑个人一律不对得以任何理格由或借口擅拼自到外院会异诊。笛四、分级护宝理制度珍一、特级护智理沫略适应对象：增1祝、班病情危重，雷随时可能发象生病情变化抚需要进行抢探救的患者；商2牵、骂重症监护患圈者；挤3、跪各种复杂或帽者大手术后碰的患者；牵4、奴严重创伤或绩大面积烧伤贪的患者；美5、千使用呼吸机成辅助呼吸，猴并需要严密得监护病情的盖患者；润6、禽实施连续性扁肾脏替代治紫疗（CRR纳T），并需限要严密监护测生命体征的胀患者；竟7、照其他有生命预危险，需要种严密监护生隔命体征的患紧者。吵护理内容：嫂1糖、移严密观察患薄者病情变化考，监测生命刮体征；究2瞎、牙根据医嘱，盐正确实施治半疗、给药措现施；肤3、膝根据医嘱，梯准确测量出码入量；单4、辛根据患者病学情，正确实伐施基础护理仆和专科护理蓄，如口腔护辱理、压疮约护理、气道坏护理及管路聚护理等，实弊施安全措施基；佩5筹、距保持患者的醉舒适和功能匹体位；司6惧、倾实施床旁交句接班。系二、伐Ⅰ乓级护理帐适应对象：滋1况、摇病情趋向稳线定的重症患术者；滩2、威手术后或者留治疗期间需嘱要严格卧床蚂的患者；振3寒、瞒生活完全不恐能自理且病渴情不稳定的傲患者；倾4石、民生活部分自见理，病情随辣时可能发生办变化的患者支。辅（对应眼科终患者：如迎术后需要双抄眼包封者；归双眼视力低足于0.05榴的患者；独本眼手术后包拘眼患者。）课护理内容摄：扩1、孤每小时巡视擦患者，观察丘患者病情变替化；欠2捞、埋根据患者病帐情，测量生绍命体征；产3董、尘根据医嘱，践正确实施治丹疗、给药措腾施；罪4杏、析根据患者病堪情，正确实题施基础护理辰和专科护理明，如口腔护靠理、压疮护歼理、气道护报理及管路护犯理等，实施央安全措施；孕5、竖提供护理相江关的健康指诚导。额三、钩Ⅱ世级护理俗适应对象：狗1、负病情稳定，指仍需卧床的怜患者；爹2、朴生活部分自送理的患者。昨（对应眼科杯患者：眼部讲术后恢复期日，生活尚未尾能完全自理头者；幼年老体弱，乡视力不良者驶或有慢性疾栽病不宜很过恰多活椒动。）版护理内容：妈1、苹每2小时巡叨视患者，观众察患者病情兴变化；联2、恭根据患者病金情，测量生舌命体征；鹿3、岭根据医嘱，旬正确实施治纲疗、给药措糕施；摄4、建根据患者病标情，正确实欲施护理措施悬和安全措施墙；朴5扮、淘提供护理相施关的健康指冤导。匠四、壤Ⅲ受级护理恭劫适用对象：雨1、咐生活完全自窃理且病情稳疲定的患者；泥2、君生活完全自以理且处于康四复期的患者饭。锐护理内容：升1、润每3小时巡赢视患者，观巩察患者病情念变化；冷2、君根据患者病熄情，测量生裹命体征；揉3、距根据医嘱，节正确实施治悼疗、给药措胸施；右4召、卧提供护理相益关的健康指疮导。揪五、值班和掌交接班制度毒一、列医师值班拾和肤交接班制度水1介、限为确保医疗羞工作连续有腊效进行，各要科室必须建成立和完善值尊班、交接班蕉制度。报2.撑、淡各科室值班翁、排班工作晚由科主任负盏责。科室排涉班可以周安哄排，也可以微月安排。排须班表一式两笼份，一份留兄科室，一份竞送院办公室阳。值班人员注一经确认，晚无特殊情况碎、未经许可捧不准个人私够自换班。词3.僻、男值班医师必滴须具备注册谅执业医师条接件和独立胜岂任本职工作跨能力。在读晨研究生、未饿取得执业医朝师资格的规慨范化培训医从师、见**展医师、实*木*医师不得抵独立值班。戴具有注册执柄业资格的进惰修医师必须跌经所在科室饥试用考核合蓝格后，由科晕主任审签后庭报医务部审扁核，获得阶旋段性处方权秧后方可独立债值班。脊4.肠、贿临床科室值去班原则上应管实行三线医耍师负责制，到不具备条件助的科室可以奴实行二线医絮师负责制。碗一线值班医音师由住院医糕师（或总住挥院医师）或素以上资格人姿员担任，二何线值班医师吨由主治医师谣或以上资格句人员担任，费三线值班医穴师由主任、斩副主任医师页资格人员担臂任。一线和届二线值班医姐师必须坚守妈工作岗位；票三线医师实北行听班制，港但必须去向练明确、通讯位畅通。年5.总、细医技科室根睁据科室情况忆安排值班人困员。人员配桌备、开展工考作应满足临沙床需要，医彼师、技师分上别独立值班垂，疑难报告慌有上级医师给审核。糟6.皆、业值班医（技总）师必须坚蜻守工作岗位段，履行岗位箭职责，因手肆术、急会诊药等工作需要僻离开病区，戴应向其他值绞班医师和值断班护士交代规去向，以保奖证联络。三域线值班医师衬实行听班制泳度，但必须垮方位明确、忍通讯畅通、葱随请随到。以7.具、壮值班医师一厌般不脱离日惯常工作，可桨在正常班下岔班前一小时道用膳，但必宗须在正常班开下班前15黑分钟到达病乐区，接受各呆医疗组交办吉的医疗工作翅，危重病人兴、当日术后悟病人必须进钞行床边交班伏。值班技师赶应对设备情代况与正常班株人员进行交宗接。接班人伙员未及时到殃岗，交班人毫员不准离开瑞岗位，应将挑情况报告科求主任，等待嗓接班人员到步位交班后方趴可离开病区体。仰8.混、轰值班医师在钟值班期间进画行的医疗处佛置工作必须亿及时做好医赔疗文**录辛，值班情况贩按规定扼要彼记入交接班捞本，各级值刻班人员在当迎日交班记录株上签字确认扇，次晨早会两上进行集体羊交班。值班洪技师应将设奸备运行情况尊记录签字后姿进行集体交伙班。多炊二、厚护理值班孝和剧交接班制度披1.欠、算值班人员必阁须坚守岗位劝，履行职责蹈，保证各项林治疗、护理糖工作准确及攻时地进行。碰2.渡、碗每班必须按添时交接班，粪接班者提前穗5-10分牵钟到病房，内清点物品、荣阅读病室交炉班报告、护艇理记录、交家班记事本。标在接班者未贤接清楚之前丈，交班者不芒得离开岗位沟。江3.熔、姑值班者必须替在交班前完希成本班的各事项工作，写央好病室交班腹报告及各项存护理记录，杯处理好用过成的物品。遇偏到特殊情况趴应详细交待杜，与接班者封共同做好交搞接班工作后食方可离去。泽白班应为夜寨班做好物品恩准备，如抢某救药品及抢予救用物、呼朝吸机、氧气功、吸引器、糖注射器、消优毒敷料、被昂服等，以便衫于夜班工作银。蹦4.锡、尺交班中发现口患者病情、牢治疗及护理声器械物品等孔不符时，应忍立即查问。兆接班时发现菌问题，应由胜交班者负责鹅。接班后因寻交接不清，则发生差错事轻故或物品遗辰失应由接班肺者负责。敢5.不、次交接班内容撑及要求：怜

（1劲）交清住院举患者总数，疑出入院、转今科、转院、驴手术、生产伯、病危、病显重、死亡人购数以及新入幻院、手术前盟、手术日、裤分娩、危重离、抢救、特贡殊检查等，腾患者的诊断卫、病情、治茎疗、护理、番写出书面病麻室交班报告俘、护理记录猪、留送各种开标本完成情旺况。商

（2贡）床头交班比查看危重、线抢救、昏迷璃、大手术、男瘫痪患者的焦病情，如：迎生命体征、树输液、皮肤不、各种引流愁管、特殊治遍疗情况及各尼专科护理执归行情况。仪

（3状）交、接班娱者共同巡视各、检查病房穗清洁、整齐咸、安静、安浙全的情况。百

（4桨）接班者应馆清点毒麻药泪、急救药品菜和其他医疗凳器械，若数诚量不符应及命时与交班者话核对。贡六、疑难病句例讨论制度钳一、分实施目的郊使疑难、危借重患者尽早贺确诊，并提忍出合理的治漆疗措施，提腹高医疗服务昏质量，确保浙医疗安全。拴二、疑难病膏例讨论制度备适用范围盗1、凡入院屿3天以上诊牙断不明抵2、病情复车杂疑难或者感本院首次发屠现的罕见但引必须予以施魂治的入院病氧例。走3、凭科室策内目前水平边无法实施有并效诊治或者窃入院1周以文上病情恶化枝的入院病例赛。（有效诊弦治的其他疑够难入院病例害。）叨三、疑难病铅例讨论制度擦的相关流程载1、讨论提伶出展⑴宪科内疑难病境例讨论：应餐体现三级医某师参与，由厅主治医师提菠出，科主任宽主持，本科丝医师参加，碎进修、实习丹医师列席。况⑵扯院级疑难病布例讨论：科盾室内不能解薪决的疑难病耀例必要时邀轻请相关科室宵专家参加，翼特殊情况可闷邀请主管院卫长参加，此叔两种情况应丧由科主任上东报医务部进森行组织协调考。严2、讨论前刑准备胳⑴和讨论前由经婆治住院医师愈将相关病例山资料收集完弃备，尽可能轮提前将书面烟摘要发放给觉参加讨论的今人员。金⑵敞参加讨论人区员应查阅相巷关医学资料冷，认真准备留。闹3、讨论程肃序用⑴垃讨论时由经遵治住院医师楼简明介绍病哑史，病情及气诊疗经过；渐⑵取主治医师负情责介绍及解思答有关病情样，提出诊断秘、治疗等方意面待解决问火题并表明个半人分析意见晓；扔⑶皇参加讨论的搁人员针对该井案例充分发士表意见和建碑议；潜⑷子最后由主持舍人（一般为典科主任）进涂行总结，并料确定进一步恩的诊疗方案荐。托4、讨论记齐录刘疑难病例讨情论应有记录娇，讨论由经贡治住院医师旧负责记录和贩登记，将讨羞论结果记录来于疑难病例筑讨论记录本酒。攀记录内容包震括：悬⑴横记录讨论时稠间、主持人岂及参加人员椅的专业技术在职务；呼⑵雅病情报告及价讨论目的；云⑷劈参加人员发滤言及病情探烦讨内容；章⑸恳主持人的总者结发言内容伶；符⑹叫拟定诊断、叨进一步的治均疗方案。扎讨论结束后残，住院医师棕将讨论记录确的全部或部彼分内容整理授后进行记录胖，最后将结袜论性意见归竭纳入病历中适。标七、急危发重患者抢救拆工作制度登对新入院患唐者病情危重亩或住院患者碗发生危急变仔化的情况，炸负责医师应储立即通知患语者家属，病敢程记录中要汇有向家属交俯待病情的记邻录和家属签摔字。医护人才员要针对病绳情密切观察股，严格做好锄病程记录并纷及时向上级艰医师请示汇冒报，根据病追情给予必要槐的治疗处理竖。役一、急危重侨患者的抢救峡规范裹1猫、各病区每择日除出门诊库及手术医师期外，必须安雁排一名值班低医师负责处杀理患者出现柏的紧急情况暂，值班医师栽必须具有较摇强责任心、恐经验丰富、徐有一定业务廉技术水平、万训练有素、版服务态度良拦好。的2译、仪器设备纽随时处于完勾好备用状态怖；药品必须析品种齐全、往数量充足，碌做到定品种爸、定数量、驼定位置、定鞠人员保管，自不准任意挪冬用或外借，飞药品、器械尸用后均需及普时清理、消庆毒，消耗部足分应及时补克充，放回原复处，以备再兼用。坚抢救人员必互须熟练掌握系各种抢救仪刊器的性能、连使用方法和寇操作规程。妻3机、参加抢救足的医护人员斑要严格遵守卧抢救规程，欠迅速进入抢羽救岗位，紧匠密配合分秒减必争。必须榜有主治医师璃以上医生、聪护士长参加栗，并由主治规医师以上的粘医师负责组盈织抢救。外4磁、对于危重芳患者的抢救涌，全院各科摔应予以全力祸支持。用于仙抢救的药品楼、器械要优痕先供应。检篇验、放射等夕技术科室应装及时协助解定决诊查问题险。被邀请参楚加抢救或紧趣急会诊的人属员应在接到雄通知后及时舰赶到现场。仰对极危岁重括患者就地抢黎救，待病情兔稳定后方可铅移动。斥5旗、对抢救过箱程应进行完僻整、详实的汪记录。赢二听、急倍危重患者抢倚救流程花1摆、住院患者虏全身出现危宴重情况的抢黑救奋⑴片白班：由科华主任和护士槽长组织抢救驻并通知医务侦部，由医务伟部负责联系滥会诊或转院贿事宜。如需叹要转院，由安科主任和护驱士长指派医现师、护士各岭一名陪同前公往就医。科才主任、护士淹长不在病区迷时应由值班孕医师、护士变负责。侮⑵填夜班及节假怒日：由值班跨医生和本病耐区护士先行敏组织抢救，骨同时联系登业务总值班搜、护士长及润行政总值班额人员，由痕业务总值班睛负责组织指却挥抢救工作摔。如需转院胀，由行政总效值班人员负梯责联系会诊脊及转院。转置院由值班医特师及护士长叔负责护送。天处理后医生限要认真及时陆记录在病程旱记录和病区拨交班本上，惯次日早晨交鼓班时由护士容对昨晚发生防的情况进行概交班。茫2迅、帖眼部急脉危重患者的纹抢救凶急诊眼内炎痕患者，如病柿情紧急需做位玻璃体切割脖时，应立即趴通知院医务寒部组织院内汪会诊，并指微派主刀手术允医师及助手锄，术后由主娱管医师继续鞭负责观察治屑疗。熄三、注意事午项彻1上、参加抢救腹的各部门人穿员均应严格新交接班制度造和查对制度兆。迎2和、抢救过程君中要根据具魂体情况及时企与患者家庭鉴及单位联系妹，充分沟通欺、履行告知牺义务。胖3贞、抢救工作上期间，药房胡、检验、放婚射、视功能使或其他特检裹科室，应满和足临床抢救甲工作的需要陶，不得以任击何借口加以费拒绝或推迟颗，总务后勤移科室应保证池水、电、气泉等供应。骆八、术前讨筝论制度络为确保患者酒医疗安全，皆提高手术质满量作如下规尖定：踪一、对重大繁、疑难及新明开展的手术亦，需由科主辫任报请医务台部组织院内女有关科室进皱行会诊讨论牙决定，必要末时请业务副领院长主持讨袖论。日二、术前讨骨论应在手术导前一天完成月，由科主任般或主治医师编主持，讨论锄时由经治医尝师报告病历迁及术前各项沉检验结果，尚提出诊断与岩鉴别诊断，弟手术指征及喜术前准备情伟况，然后由逃主治医师补皱充，术中可镇能发生的意旬外及防范措筛施、术后并漆发症及处理汇。需要时麻肺醉医师、护圣士长、护士苗及有关人员误参加。轿三、制定出仓手术方案、牵术前各项检券查准备的完寻善情况、术嫩后观察事项针、麻醉、护幻理要求等。仁世四、讨论时源应充分发表磁意见，全面间分析，任何颗意见均应有礼充分的理论充依据。讨论简中要拟定术天式、麻醉方袭式、手术日维期、术中注润意事项、术顷后观察要点伯、护理注意叠事项，最后抛形成综合意瓦见，作出明蚊确结论。并蚁记入病程记海录《术前讨黎论》中（见升《术前讨论冲》及《术前盛小结》表）庄。黄五、急诊手汉术来不及组项织术前讨论卫，需由2名酸副高职以上惨医师共同会慈诊决定。萝九、死亡病假例讨论制度狮一、凡死亡对病例讨论，奴一般应在死浩后一周内召米开。怎二、特殊及沾意外死亡病萄例，不论是搂否属于医疗耻事故，都要默及时单独讨弓论（当日完元成），并报佳告院医务部朱和院领导。弱三、属于做寨尸体检验的判病例须在病将理报告作出朵后的一周内吴进行。索四、死亡病讯例讨论由科省主任主持，涨医护人员参恢加，必要时抓请院医务部孕参加。讨论殊会要有完整桃记录，整理绒后主治医师滚签字，入病玉案存档。不额准以死亡小冻结代替死亡辜病例讨论会痰记录。佩十、查对制辟度章一、查对制区度实施目的泄为提高医疗逗质量、技术坐工作质量，握确保患者安姐全，防止医奇疗事故、差纪错的发生，社特制定本制拍度，各医院凳临床科室必谷须严格执行煌。宋二、查对制飞度对医务人棒员的要求予1稻、医务人员由无论直接或粥间接用于患柿者的各种诊锹疗方法、各散种药械及其魄生活用品（颈如药物、敷惨料、器械、丽压缩气体及次治疗、急救疾和监护设备弹等），必须稀具备品名正类规，标记清拌楚，有国家稍正式批准文西号、出厂标勇记、日期、勤保存期限，陷物品外观表影现符合安全溉要求。凡字般迹不清楚、揉不全面、标纤记不明确以秃及有疑问的毕用品及诊疗近方法，应禁润止使用。在命使用过程中精患者如有不贝适等反应，求必须立即停鸣用，再次进蒙行查对工作肃，包括应用封的一切物品稀，直至找出吧原因。所用挖物品不得丢团弃，应按要渡求妥善保管睬备查。内2扇、在进行各县种诊疗操作壶时，要核对帆清楚患者的挪姓名、年龄土、性别、床丝号、门诊或今住院号、科沿室等，严防众差错。盼三、临床科罪室查对制度敢1剂、开医嘱、界处方或进行退治疗时，应茅查对患者姓印名、性别、颂床号、住院堵号（门诊号械）、诊断等配。吗2掘、医师在进租行各种检查瓣或治疗操作密前，应核对敬患者姓名、青性别、年龄疗、床号与部蚂位。操作前扰必须全面检须查器械用品誉等是否适宜吓及完好。桐3波、执行医嘱惜时要进行惕“曾三查七对呆号”述，摆药后查泛；服药、注睛射、处置前她查；服药、蚀注射处置后享查。对床号交、姓名和服宾用药的药名帅、剂量、浓拘度、时间、萄用法、有效叼期。袄4溜、医嘱须查幕对后方可执稠行，执行医冶嘱时，不明毁白要核查清魄楚。非抢救君口头医嘱、谊医嘱不全、两未签名、未顺注明时间、址剂量、用法溪等不执行。酒执行后一定裁要签字。抓5互、抢救时，缩对口头医嘱时，护士要重工复一遍后，译方可执行。鼠使用急救药秃及麻醉药时援，须经二人旗核对方可使较用。俩6暮、清点药品尤时和使用药株品前，要检丈查质量、标历签、失效期咳和批号，如中不符合要求剂，不得使用愚。膨7数、给药前，烛注意询问有浑无过敏史，玻使用毒、麻姐、限制药时蹈要经过反复酿核对；静脉爱给药时要注殃意有无变质锡，瓶口有无鞭松动、裂缝窗；给多种药然物时，要注虹意配伍禁忌关。月8霜、医护人员粪在整理、抄尾录和执行医状嘱时，必须勤认真、仔细挑、准确、及身时，反对盲角目执行医嘱帖，发现有不应合理、错误闭或疑问时，踢应暂时停止泻，并及时向插有关医师提弟出，待得到差解决时再执秒行。查四、手术室泥查对制度哥1贫、手术室接蓬患者时，必珍须根据手术裂通知单，查介对科别、床五号、住院号秘、姓名、性济别、年龄、房诊断、手术粮名称、眼位怜及相关标志趣。芬2四、查对手术吐名称及配血淹报告、术前办用药、药物狱过敏试验结风果等。互3挂、手术护士还、手术医师钩及麻醉医师带手术前认真虑填写手术确控认单，再次凉核对科别、揭床号、住院夫号、姓名、值性别、年龄悠、诊断、手思术部位、麻祖醉方法及用社药。怖4算、有关人员看要查无菌包列内灭菌指标疑，手术器械最是否齐全，更各种用品类雷别、规格、翁质量是否合归乎要求。窝5叹、关闭切口步前核对缝针款、器械、敷锈料等数目与塘术前是否相蜂符。易6贪、术中使用谦各种安瓿制急剂时，应仔遗细核对，使冰用完毕后，竭将安瓿留下育，以备考察价，待手术完闯毕后方可丢稿失。驻7飞、手术采取屿的标本，须团由护士与手侍术者核对后藏再填写病理农单送检。照五、相关科组室查对制度诊1究、检验科查璃对制度跳⑴箭采集标本时向，查对科别率、床号、住妖院号、姓名院、性别、年计龄、检验项伏目。偏⑵甘送检标本应草新鲜，收集当方法和安放狼容器应正确冻，标本容器计上应有条码首标识，微生氧物检验申请狮单应逐项填拼写。赛⑶译收集标本时敬，查对标本祝是否全部贴横有条码。签⑷冤经查对如标馒本不符合要技求或条码标短识不清楚，英检验人员可裂电话联系或距要求病区护凑士重新采集化标本。转⑸以检验时，再鉴次查对条码命信息与标本奔是否相符。才怀⑹肺检验后，由睬主管检验师们以上人员对谣检验报告进佩行审核。审掩核后向各病嘉区发放报告胆。锦宇2锁、病理科查辩对制度查⑴巾收集标本时皂，查对科室租、住院号、随姓名、性别爬、年龄、联惧号、标本、刺固定液。条⑵爷制片时，查鹊对编号、标验本种类、切即片数量和质症量、临床诊冠断、病理诊旬断。碌⑶气发报告时，去复核检查项版目、结果、川患者姓名、莲性别、年龄绳、住院号、泛科室。仍⑷炕癌症及疑难滑病例的报告凉单一定要经收上级医师复泰核无误后再笋发出。清3浅、放射科查阔对制度方⑴钳检查时，查堤对科别、病样房、姓名、息年龄、片号夸、部位及检坡查目的。筋⑵景出具报告时闸，查对患者前照片姓名、处年龄、片号党、部位及检弊查目与检查藏是否一致，桶诊断结果与爸照片反映的条结果是否一躺致，并集体唱阅片，两名腰医生签字。购⑶正发报告时，乏查对取片卡此与照片、患狡者姓名、年崇龄等信息是删否一致。旗4痰、功能检查智室查对制度泉（适用于特堤检室及心电射图室）暴⑴薄检查前，查镰对科别、床雪号、住院或递门诊号、姓中名、性别、洁检查目的。碌⑵李诊断时，查轿对姓名、编轧号、临床诊固断、检查结响果。妙⑶两发报告时，您再次核对以坏上信息。钻5姐、药房查对弯制度火坚持四查十僚对垫查处方：对奶科别、姓名屈、年龄；谷查药品：对据药名、剂型觉、规格、数假量；钩查配伍禁忌砍：对药品性歪状、用法用寨量；毁查用药合理胡性：对用药续诊断。蔽门急诊发药范窗口在发药裕时应呼叫患姐者姓名，讲活清药品的名郊称、用法及增用量。舍院内各科室霜领发药品时砌必须在发送肢前核对无误瓶后才能发出摆。病区护士交收到药篮后嫁应当即点清榜药品和数量席。希各种制剂在细配置时，必龟须有人复核乱，制核双方恒必须签字。造中药配方及贵煎药、配方乞后和煎前必沙须有专人。秧十一、手术衫安全核查制走度混一、实施范臣围饮手术安全核邀查是由具有寄执业资质的观手术医师、史麻醉医师和畏手术室护士胃三方（以下锣简称三方）币，分别在麻培醉实施前、宪手术开始前恒和患者离开导手术室前，厦共同对患者划身份和手术轿部位等内容替进行核查的露工作。本制燃度适用于眼嫁科各级各类沟手术，其他温有创操作可随参照执行。写尘二、内容及泥流程音⑴舍至病房接患大者时:病房架护士及手术处室人员确认程患者姓名、册性别、年龄右、病案号、华手术标识、惑过敏史、术天前抗菌药物便使用情况等幼信息，并与捡患者及家属耀核对后签字住确认。部⑵趴麻醉实施前守：手术医师寸（术者或第悠一助手）、款麻醉医师、路手术室护士垒三方按《手落术安全核查尚单》依次核突对患者姓名分、性别、年列龄、病案号蜜、手术方式直、知情同意声情况、手术渔部位与标识够、麻醉安全敏检查、静脉卖通道建立、禽影像学资料枪情况等内容怕。盖⑶筹手术开始前姨：手术医师棉（术者或第齿一助手）、吧麻醉医师、活手术室护士承三方共同核扔查患者姓名荒、性别、年效龄、病案号枕、手术方式域、手术部位雀与标识，并是确认风险预需警等内容。森手术物品准杠备情况的核栗查由手术室临护士执行并货向手术医师泡和麻醉师报替告。扇⑷王患者离开手昼术室前：手镰术医师（术传者或第一助何手）、麻醉刺医师、手术腐室护士三方引共同核查患械者姓名、性熔别、年龄、英病案号、实质际手术方式弟、术中用药暂、清点手术坊用物、检查岗皮肤完整性抹、确认患者偿去向等内容俱。惰⑸寇手术医师（米术者或第一画助手）、麻智醉医师、手讨术室护士三毕方确认后分之别在《手术献安全核查单奔》上签名。污⑹过手术安全核给查必须按照磨上述步骤依免次进行，每惧一步核查无敢误后方可进冤行下一步操置作，不得提丘前填写表格菜。轮三、基本要垃求令⑴迎病区手术患史者均配戴而腕带作为京身份识别信撕息的标识以券便核查。泽⑵团手术安全核冰查由手术医眯师、麻醉医蛋师和手术室夜护士三方共投同执行并逐测项填写《手求术安全核查昂单》。赢⑶义术中用药、愁输液、输血胞的核查：由桃麻醉医师或佛手术医师根亦据情况需要圆下达医嘱并围做好相应记科录，由手术般室护士与麻主醉医师共同荐核查。涌⑷碧住院患者《秀手术安全核娘查单》应归崇入病历中保迅管，非住院积患者《手术贸安全核查单马》归入门诊思专科病历中腹保存。湖⑸用手术科室、从麻醉科与手魔术室的负责条人是本科室害实施手术安娇全核查制度相的第一责任蚂人。塔⑹促各医院相关雹职能部门应攻加强对本院丧手术安全核乔查制度实施摆情况的监督爽与管理，提叼出持续改进理的措施并加吗以落实。旷十二、手术奔分级管理制运度许手术分级制设度是执行医商疗质量和医经疗安全的核澡心制度，不白同级别医师旷完成相应类佩别手术，确粗保医疗安全剖。坏为了确保手夸术安全和手挥术质量，加劣强各医院和蛋医师的手术铺管理，根据竿《中华人民携共和国执业栋医师法》、悟《医疗机构拐管理条例》京、《医疗事技故处理条例寒》决《医院分级裂管理办法》厘及《医疗技样术临床应用臂管理办法》庭要求，丹结合各医院确实际情况，之制定本规范糊。酸一、手术分境级波主要根据手废术过程的复加杂性和对手霉术技术的要宿求，把手术煤分为：副(1)一级沉手术：手术垂风险较低、富过程简单、馆技术难度低酱的普通手术骨。垄(2)二级练手术：手术沫有一定风险仿、过程复杂询程度一般、陆有一定技术截难度的手术蜂。敲(3)三级演手术：手术共风险较高、浆过程较复杂索，难度较大订的手术。鸽(4)四级姓手术：风险椅高预、胖过程复杂、渣新开展的大瓜型手术晒、死科研项目热、嗓疑难重症或疫破坏性重大月手术奏。栗二、手术医信师分级仗（1）堡住院医师犬①割低年资住院粥医师：从事箩住院医师工景作3年以内素。后②裕高年资住院捆医师：从事咱住院医师工锄作3年以上薄。霞（2）主治坦医师技①属低年资主治匀医师：担任蚂主治医师3柳年以内。棕②处高年资主治则医师：担任暂主治医师3稼年以上。暑（3）副主且任医师殃①屡低年资副主野任医师：担赞任副主任医径师3年以内淋。配②与高年资副主贞任医师：担骄任副主任医扁师3年以上揭者。适（4）主任戒医师吹①支低年资主任润医师：担任揭主任医师3障年以内。聪②抱高年资主任黄医师：担任宅主任医师3被年以上者。浪三、各级医陷师手术范围介①越低年资住院此医师：在上爽级医师指导怪下，逐步开灵展并熟练掌摇握部分一级迫手术。陕②握高年资住院府医师：在熟货练掌握一级脸部分手术的欺基础上，在粪上级医师指破导下开展一判级手术。洽③左低年资主治段医师：熟练丰掌握一级手斗术基础上，偶并在上级医席师指导下，歪逐步开展部冒分二级手术抹。呀④摔高年资主治付医师：掌握宅二级部分手互术基础上，太有条件者可计在上级医师六指导下，适罢当开展某些泼三级手术。置⑤漏低年资副主青任医师：熟形练掌握二级伪手术，在上番级医师指导楼下，逐步开赵展三级手术曲。酷⑥床高年资副主喂任医师：在悟主任医师指马导下，开展坏三级手术，冒亦可根据实巾际情况单独皂完成部分三宝级手术、新肠开展的手术歇和科研项目君手术。汽⑦恒主任医师：淋熟练完成三幅级手术。完洋成新开展的杠手术或引进垮的新手术，味或重大探索贿性科研项目拿手术。冷十三、新技逆术和新项目响准入制度搅根据卫生部笋《医疗技术申临床应用管盖理办法》要狡求，结合各盼院情况特制效定《医疗新特技术准入》歇制度：镜一、医疗新斜技术项目是殃指该项目在兵该医疗机构筝范围内首次芹应用于临床糊的诊断和治奶疗技术。各练临床科室开众展新增诊疗御科目和医疗险新项目前，月应以正式文确件的形式向宅主管行政部至门提出书面宽申请。团二、各科室诱要严格按照捏本科室业务概工作范围和在诊疗常规开戴展相应的检鼠查、治疗项确目，掌握本哥科室检查、颈治疗项目的灰开展情况并达严格检查把葡关。洽三、凡新引情进或开发的旬检查、治疗虏项目，在施孔用于临床前文，须经本科绕室讨论通过和，向院医务摇部提出书面乖申请，科主蜡任签字，并听填写《普瑞钢眼科医院医挡疗新技术申吹请审核论证址表》，经医趣院学术委员填会讨论后，张按照以下流阳程实施操作双：吵（一）如属职第一类医疗蔑技术，则由黑医务部整理张申请材料然虏后组织《学左术委员会》门讨论审核授虽权后，方可骡开展本项新黎技术。狱（二）如属布第二类医疗敲技术，则应坡在卫生行政衫部门制定的凑框架和流程忽下，在医务批部指导下，鼠填写《第二宋类医疗技术洗临床应用能哄力审核申请岗书》，并由纸医务部向当篇地卫生行政舞部门提出申喜请，经批准丹后，方可开灶展本项新技臭术。句四、科室拟芒开展的新的裂检查、治疗押项目的申请盐报告，要注淡明本项目的陪名称、来源给或依据、技捏术要点及可疾靠性、适应撤症，科室技禁术力量配备暖情况及注意慨事项，禁忌舒要求，医疗财新技术风险主防范预案等敌。并建立新跑技术的管理盲档案。意五、各级医美师、医技人鱼员在开展经毒过批准的新巩检查、治疗汁项目时，应亭按照《普瑞鞋眼科手术分陵级目录》中禽所界定的人缓员权限进行冰开展，并要遍掌握本项目睬的治疗、诊器断原理，严辣格选择适应或症，熟练掌臭握操作要领余，熟悉本项心目的注意事谈项和禁忌要亏求，认真执饭行操作常规需，确保医疗片安全。洗六、凡未经赤批准而擅自娇开展治疗、孙检查项目的练一经发现，特对责任科室阁及责任人予虾以查处，对省由于擅自开篮展未经批准铸的治疗、检浓查项目引起处的医疗纠纷任或造成医疗羞差错的，由恰责任者个人拌承担全部责偿任。醒十四、危急鼻值报告制度元为进一步提角高医疗质量和，保障医疗煌安全，及时蝇向临床科室鲁提供准确的贪诊断参考信猪息，制定本搭制度。猛一、横“讨危急值惧”烂的定义恩融大“棒危急值佛”象（Crit你ical偏犁Value蜜s）是指当糟这种检验、权检查结果出眉现时，表明砖患者可能正慎处于有生命障危险的边缘诵状态，临床拖医生需要及迹时得到检验幻、检查信息层，迅速给予佳患者有效的野干预措施或赖治疗，就可功能挽救患者型生命，否则渡就有可能出交现严重后果邀，失去最佳脸抢救机会。品二、待“搂危急值撤”碰报告程序垒1、医技人送员发现届“愧危急值蒙”沙情况时，检旨查（验）者让首先要确认榜检查仪器、利设备和检验广过程是否正殖常，核查标稿本是否有错赞，操作是否阴正确，仪器功传输是否有袭误，在确认正临床及检查星（验）过程橡各环节无异魂常的情况下渡，才可以将徒检查（验）荡结果发出，验详细、规范概登记后，立票即电话通知济病区医护人仔员具“来危急值就”耍结果。型相关医护人避员接到答“能危急值疯”首报告电话后哲，详细、规罩范登记，立会即派人取回漂报告，并及妨时将报告交驴负责或值班跪医生。负责限或值班医生犯接报告后，佣应立即结合位临床情况迅地速采取相应练措施，需讨已论、会诊者季，及时通知退上级医师、被科主任甚至售医务科。事搬后及时记录手处臵细节。策管床医生需状6小时内在犯病程中记录车接收到的寒“下危急值泽”帖报告结果和鞠诊治措施。槽门诊检验（突检查）报告剥“蜡危急值辨”蒙项目处加苏“看危急值休”惨提示，门诊类医生见到有游“祖危急值问”桶提示的检验岂（检查）报放告应引起高谋度重视并及句时处理。三各医技科室杆在对病人检届查过程中发吉现急、危、习重病人处危海急症状应立肤即启动相关民急诊急救应推急预案，并殿与临床医生交、护士联系庭，采取紧急牙抢救措施。玉三、登记制帆度纹“长危急值笼”登报告与接收榨遵循补“呀谁报告，谁团登记。谁接钟收，谁记录企”申的原则。各驶临床科室、鬼医技科室应谎分别建立检撞查（验）猴“玉危急值帆”堆报告登记本燃，对备“闯危急值卫”恢处理的过程孩和相关信息贡做详细记录灵四、临床、超医技科室要慎认真组织学搏习淹“针危急值仁”样报告制度，则人人掌握胶“仿危急值勤”裕报告项目与友“渡危急值勿”绑范围和报告忠程序。科室涂要有专人负贪责本科室姐“阅危急值全”画报告制度实休施情况的督疤察，并将内半容在次日早笨会上交班，迷确保制度落炸实到位。糊五、临床南“槐危急值鉴”篮报告项目和禽警戒值常摊（一）心电索检查钳“课危急值突”凶报告范围：梯1.心脏停大搏；孙2.急性心索肌缺血（S芝T段明显升弯高或降低）跳3.急性心蒜肌损伤（T上波高耸、S催T段斜型抬栏高）迫4.急性心描肌梗死通5.致命性寨心率失常散（1）心室缎扑动、颤动玻（2）室性阻心动过速给（3）多源鸽性、ron欧t型室性早放搏轿（4）频发检室性早搏并钥Q-T间期预延长尿（5）预激懒伴快速心房碗颤动启（6）心室斤率大于18架0次/分的安心动过速笑（7）二度望11型及高矿度、三度房真室传导阻滞沸（8）心室纯率小于45晚次/分的心役动过缓主（9）大于膝2秒的心室救停搏搭（二）、角收膜内皮计数究“饺危急值贱”讲报告范围破细胞密度蚊Cell。腾Pensi效ty（CD愉）平均密度匠为2400应个/独㎡（范围为忙1500-伞3500个帜/㎡）祥十五、病历野书写与谨管理制度由一、病历书脊写的一般要拐求换（一）病历致书写要认真太执行卫生部竭制定的《病们历书写基本猎规范》，应毛当客观、真任实、准确、尼及时、完整英。昂侧（二）病历默书写应当使滤用蓝黑墨水形、碳素墨水忌，需复写的椅病历资料可搬以使用蓝或肤黑色油水的蛮圆珠笔。力洗求文字工整棚，字迹清晰逝，表述准确叶，语句通顺扶，标点正确诊。朝（三）各种词症状、体征翼均须应用医逃学术语，不符得使用俗语汉。刑（四）病历卫书写应当使帝用中文，通掩用的外文缩雨写和无正式住中文译名的恰症状、体征别、疾病名称换等可以使用匆外文。中医挎术语的使用垃依照有关标峰准、规范执四行。诊断、靠手术应按照伟疾病和手术炒分类等名称院填写。透（五）度量蜘衡均用法定锅计量单位,渠书写时一律量采用国际符君号。一律采内用中华人民姓共和国法定侧计量单位，舱如米（m）朗、厘米（c米m）、升（抚(L)、毫扫升(ml订)、千克层(Kg)、棒克(g)竭、毫克(富mg)等杂书写。风（六）病历麦书写一律使隆用阿拉伯数撕字书写日期鬼和时间，采貌用24票小时制记胀（七）病历聋的每页均应桂填写病人姓菊名、住院号饿和页码。各座种检查单、冤记录单煮均应清楚填屡写姓名、性相别、住院号储及日期。答（八）宵因抢救急危该患者，未能跳及时书写病渡历的，有关饥医务人员应汁当在抢救步结束后6小攻时内据实补吊记，并加以衔注明。揉（九）爷对按照有关途规定需取得亭患者书面同放意方可进行霸的医疗活动它（如特殊检仓查、特殊治裁疗、手术、著输血、自费零药的使用及忌实验性临床径医疗等），甩应当由患者及本人签署同情意书。患者摇不具备完全刑民事行为能捡力时，应当熟由其译法定代理人擦签字；患者傍因无法签字冈时，应当由众其近亲属签姓字，没有近温亲属的，由办其关系人签内字；为抢救臣患者，在法窝定代理人或胜近亲属、关番系人无法及葱时签字的情禽况下，可由晨医疗机构负薄责人或者被蔬授权负责人窜签字。因实赤施保护性医化疗措施不宜娱向患者说明币情况的，应薯当将有关情陡况通知患者捐近亲属，由标患者近亲属万签署同意书他，并及时记无录。患者无糟近亲属的或杰者患者近亲县属无法签署详同意书的，券由患者的法监定代理人或盟者关系人签紧署同意书。鸦蹈（十）按规墓定真实、客贷观地完成患庸者评估制度党相关内容。臭不二、门诊病肌历书写要求互依（一）门诊尺病人一律建年立门诊病历奖，患者保管炎。萍（二）病历扭应使用蓝色令（黑色）钢假笔、圆珠笔凉书写。东尤（三）病历滑一律用中文霉填写，力求螺通顺、准确易、简练、完则整，字迹清疼晰工整、不疯潦草，重要刻字段不得有脱涂改。烘（四）医师泡签字要签全涉名。分（五）初诊贵病历书写要单求：居⑴绢认真逐项书易写首次病历车，不可漏项展；移⑵洲有就诊日期肾；满⑶肾有患者主诉蜘、病史、查雕体；续⑷耀有检查、初臭步诊断、处寒置；知⑸能有医师签名运。表（六）复诊竞病历书写要透求：沙⑴倍有就诊日期凶；赔⑵犁有患者治疗研后自觉症状犯的主诉（简务明扼要、重喝点突出）、略治疗效果、雪重要检查结隙果；很⑶礼有病情变化惨后的查体；嚷有初诊阳性板体征的复查归；霸⑷泉有处置、复态诊时间；乐⑸旦有医师签名壳。肌（七）有药小物过敏史者劳，应在门诊些病历首页注胃明过敏药物蜘名称。绳（八）病历复中详细记录冻治疗方案，淹应有药名、沟剂量、用法茫、数量。仿碰(九)开具比诊断证明、围休假证明和同重要病情交果待，病历中索要有记录。滥柏（十）诊断壮书写要规范助，待查病例维要有印象诊寨断，不能确拉诊的病例要壶有鉴别诊断盈，跨科开药者要有相应的劈疾病诊断。猫三、急诊病鹅历书写要求粉原则上与幕门诊病历相舌同，但应突堆出以下几点蓝：男（一）急诊授病历书写就茄诊时间应当主具体到分钟帝。筒（二）必须袭记录体温、哭脉搏、呼吸禽和血压等有心关生命体征详。哨（三）危重态疑难的病历斯应体现首诊桂负责制，应什记录有关专哑业医师的会菜诊或转接等攻内容。渔（四）抢救归危重患者时席，应当书写神抢救记录。瘦对需要即刻羡抢救的患者冻，应先抢救愿后补写病历沿，或边抢救打边观察记录谨，以不延误握抢救为前提愿。蛇四、住院病脱历书写要求闯（一票）书写时间早和审阅要求舱：锻1、新入贝院患者由见借习医师、住睛院医师或值演班医师在2除4小时内完枪成住院病历史（或表格病吊历）。患者博因同一种疾戴病再次或多炭次入住本院厅，应写再次撤或多次入院步记录，要求得及特点按《谎病历书写基俭本规范》（溪试行）的规衔定。自2、对入院屡不足24小紫时即出院的酱患者，可只树书写24小猾时入出院记闭录。记录应叉详细记录主详诉、入院时辅情况、查体射、入院诊断原、诊治经过愁、出院的理数由以及患者登或家属的签懒字；入院时钥间超过8小甘时的应书写倦首次病程记摩录；24小言时入出院记巩录应于患者夏出院后24燕小时内完。斑夺3、入院不鬼足24小时恒死亡的患者嗓，可只书写倘24小时入谜院死亡记录虹，必须详细货记录主诉、纲入院时情况惯、查体、入视院诊断、抢搂救经过、死讯亡时间、死千亡原因、死溉亡诊断，2确4小时入院设死亡记录应粒于患者死亡除后24小时放内完成。龄4、急症和面危重患者入扶院后，值班贯医师要及时摄书写首次病庭程记录，在瑞不妨碍抢救移的前提下，牲尽快完成住住院病历。愚支5、实习医允师或进修医达师等（未取完得我院注册累执业资格的快医师）书写味的病历，必获须由本院取巡得注册执业降资格的住院室医师修改、反补充以及审忽阅签字。病龄区无住院医负师时，则由出主治医师负厨责修改、补富充和审阅签曲字。上级医袭师修改过多跨或书写不合罩格者应重写怜。病历书写跟完毕其真实墨性必须由患淘者或家属签齐字确认。哑6、住院时栏间过长的患谢者，每月应拔写一次阶段岂小结。阶段叨小结原则上补由住院医师昆按有关格式愧书写，主治寸医师负责审率阅签字。交刺（接）班记晃录、转科记房录可代替阶耗段小结。主捆治医师按《诱住院时间超纯过30天的满患者管理与捆评价制度》戴要求完成相肝关表格填写枣。粒7、医师变谁更时，由交水班医师在交像班前完成交将班记录；接矮班后，由接大班医师及时乞完成接班记纷录。辣8、患者转哀科时，由转壶出病区医师轻及时书写转叼科记录，接赛收病区医师爱于患者转入就后24小时译内完成接收航记录。转科幅患者属危重像患者，应及坐时完成接收价记录。书写参文件必须符洗合我院转院塌转科规定。贤藏（二）病程级记录书写要怜求：幕1、首次病情程记录由本首院注册执业授医师书写，比在病人入院承8小时内完廉成。书写内艳容包括病例陵特点、诊断晶依据及必要锦的鉴别诊断问以及诊疗意添见等。谜2、日常病砌程记录由实臭习医师、进瞒修医师或住霸院医师书写妨；书写时首浑先书写蝇“季病程记录粥”逢为标题，另祖起一行标明萄记录日期，斩再另起一行收记录具体内犬容。对病危那、病重患者泡应根据病情临变化随时记愁录，每天至穗少2次。翼3、日常病堪程记录内容鸽包括：（1制）上级医师详对诊断和鉴枕别诊断的分更析，当前诊呀治措施、疗杂效的分析以辅及下一步诊峡疗意见。（苹2）患者病钱情发展或变茧化（主要症涂状和体征的各判定，处理衣情况及治疗绒效果）。（缠3）与治疗校和预后有关礼重要化验结驴果和特检报侄告，应有确漫切的记录。欠（4）重要洲治疗的名称崖、方法、疗素效及反应和身重要医嘱的疤修改及理由仔。（5）凡定待诊、诊断亦不明确或原傍诊断需修正藏时，应及时痛进行修正并谈记录修正诊奖断的依据和至理由。（6愿）胸腔穿刺卷、腹腔穿刺答、骨髓穿刺门、腰椎穿刺激、心包穿刺榜、肾穿刺和匙床旁静脉切醋开等各种有袍创诊疗操作帽经过均按统劝一格式记录少书写。术前英一定要有告忧知同意书。刮（7）胃镜偿、纤支镜、篮胆道镜、直殊肠镜、膀胱京镜等重要操键作后，均应给有术后情况但记录。术前脊一定要有患予者同意书。州（8）患者推以及其委托券人（代理人冈）拒绝治疗绒或检查，应丝有相关的记栋录，并说明豆拒绝的理由址以及患者或腾其委托人（阴代理人）的题签字。（9馋）患者死亡怀后，其委托糊人（代理人范）签署死亡膏通知书后是外否同意尸解劈，应有相关买记录。（1垃0）与患者野委托人（代期理人）沟通焦的主要内容批以及对其交质待的特殊事头项应有记录灿；手术患者群应有与患者猫或其委托人切谈话主要内丝容的记录。畅（11）手凉术患者术中际改变麻醉方蕉式、手术方听式和临时决准定摘除器官匀应有委托代座理人同意的口记录和签字肿。（12）粘输血病人输训血当天要有训病程记录，框记录病员有匆无输血反应申。（13）蜂患者出院当层日应有记录秧，重点记录顾患者出院时欣的情况。自蹲动出院者，堂应记录注明钥，并有患者皱或其代理人涝（委托人）展的签名。特堆4、新入院对患者48小供时内，主治茂医师应进行女首次查房。斩急诊危重入兔院病人，2裹4小时内应隔有副主任医坏师以上人员活或科主任的各查房记录。竿首次查房记析录重点记录恶主治医师对夕病史、查体傅的补充以及距诊断的分析辅依据和治疗铃用药的依据雕，凡记录上涂级医师查房定内容时，均瞎应注明查房医医师的全名景及职称，若急系（副）主步任医师代理愚主治医师查讲房的要有注滔明。依5、上级医袍师查房后1坦—冈2天内，应店检查审阅查寿房记录是否拍完整、准确铁并签字。扯严6、住院期巨间需他科医愉师协助诊治坡时，按《会视诊制度》规恒定进行会诊削，同时，分斥别由申请医剑师和会诊医桑师书写申请安会诊记录和段会诊记录。宜擦7、患者入涉院时间大于冻一周未确诊反时，应组织誓全科讨论。思入院诊断为跟待查、患者词入院时间大孟于两周未确众诊时，应组井织多科多专手业讨论。大弹查房和多科式会诊时，由谅主管医师按住统一书写格赞式要求书写肃大查房记录皇和多科会诊彼记录。在科于室危重疑难替病人讨论记燕录本中记录尾每个发言医桐师的分析。殿病历记录中落，一律不记向录每个发言编医师的分析谱，而只记录码较统一的总基结性诊断和栋诊疗措施意破见。遥8、凡危重誓、急症患者狮的病程记录致中，必须有泉三级医师的点查房记录。瓜记录时，应乌写出查房医度师的全名和概相应职称。已哀9、危重患负者抢救记录祥必须反映出话整个抢救过渴程，包括：司上级医师的咏指示、抢救挽治疗使用的肯药物、抢救嚼措施、患者午病情的转归仪以及参加抢他救人员的姓断名和职称等啦。施10、在实杀施保护性医赏疗措施时，锯经治医师按和有关法律法壁规征询患者弯委托代理人戴意见后，决落定是否告之拣患者本人。元其决定意见恰应当及时记警录，并有患迟方委托代理沟人签名认可孩。西（三）专项场记录书写要吨求：洋1、手术灾患者的病历速必须书写术哥前小结；患设者病情较重森、难度较大皆的中型以上爹手术应书写为术前讨论，换术前讨论由训中级职称以稼上的医师主股持，内容包碑括术前准备版情况、手术哀指征、手术初方案、可能扯出现的意外榨及防范措施挽、参加讨论跟者的专业技骗术职务、讨指论日期；急充诊手术患者歇可只写术前宋小结，但必雪须有中级职菠称以上医师慕查看患者的赴分析、诊断惠以及需施行纪手术治疗指推示的记录。厚归2、外科蓝手术患者均泉由麻醉医师妻填写表格式湖麻醉记录。唯适3、在术后有24小时内节，手术医师幅必须完成手群术记录，同太时应有主刀拥医师的签名强。运4、患者死册亡后，由经得治医师在2东4小时内，佛按统一格式寄填写死亡记猪录，并在一花周内完成死瞒亡讨论和死跳亡讨论记录忍。汽5、患者出外院后，经治歌医师应在2却4小时内完沟成书写出院股记录。户6、病历首鸣页应按《卫窃生部关于修首订下发住院挂病历首页的珍通知》的要圈求认真填写赶。首页的入淋院诊断以患全者入院第一环次主治医师肉查房诊断意烈见为准。员7、病历首尼页疾病的治浆愈、好转判龟定标准，一觉律按照卫生鹊部《病种质咏量评定标准歼》填写，危障重患者抢救伤成功标准按匠照《急症抢裳救标准和抢剑救成功标准妙》填写。倒（四）中医膊、中西医结浅合病历应包倡括中医、中雅西医结合诊削断和治疗内牢容。傍（五）医患歌合同书写要远求：殃1、特殊检匙查、特殊治悲疗、手术、袖实验性临床移医疗等，应偏由患者本人把签署同意书宏，患者不具雄备完全民事时能力行为时妖，应当由其统法定代理人垃签字。嫁2、在签署益各种医患合膛同时，经治询医师应向患拖者、患者法留定代理人或浊委托人告之仍签署该种医乘患合同的目庸的、内容以稳及可能出现蓝的风险，并凡就这些问题未与患方进行网沟通。顽3、各种医盐患合同中，耀凡需患者填晃写的内容必虑须由患者签鹅署；需其法兰定代理人或速委托人填写句的，则由其毒法定代理人组或委托人签夹署。菊4、具备完本全民事行为京能力的患者姻，因文化水病平低不能完丈成签署者，速可由他人代查写，但患者拾必须用右手磁食指在其名屋字处按红色责印记。腔5、不具备番完全民事行擦为能力的患鲜者，则由其辉法定代理人期或近亲属签努署有关医患哑合同。轻6、患方拒卖绝签署医患岭合同时，医孕务人员应在梅当天病程记芳录中，如实闷记录拒签时桂间、合同名抹称及其理由阅。初7、各种医合患合同中各果项内容，必楚须填写完整泻、准确。槐（六）检验兴和检查报告积单书写要求香：笑1、各种检被验和检查报女告单的内容招包括受检人弃的姓名、性臭别、年龄、渐病室、床号鸣、住院号、淹检查项目名肾称、检验结川果、报告日黎期以及报告曾单编号。颜2、报告项魔目应与送检嗽或申请检查淡项目一致。名戴3、检验报失告单要填写初具体的量化唐或定性数据哄或数值，同绳时应有正常贡范围参考值高。次4、检验报忘告单除有报凡告人签名外妖，应有审核构人签名或印进章。德5、各种报高告单字迹要槐清楚，字句燥通顺，书写考无涂改。兽铁6、影像学据和病理学报掌告结果如证蛙据不足，原拉则上不报告午疾病诊断，湿但影像和组石织细胞形态咳学具有特异蝇性者除外。慨市7、所有检颠查资料和报篮告结果应有类存档，并妥诊善保存。呀肠8、进修医规师、见习医沾师不能单独网出报告，其婚签署报告结近果必须有本银院执业医师拐的复核签字典。锯9、凡计算并机打印的各科种报告单，锻必须有报告慌人亲笔签字反。铜十六、芝抗菌药物分少级汽管理制度基一、分级原凑则丰(一)"非揭限制使用"观药物(即首敢选药物、一甜线用药):办疗效好，副猎作用小，细疤菌耐药性小安，价格低廉沟的抗菌药物劈，临床各级唤医师可根据疲需要选用。伴(二)"限墨制使用"药鸽物(即次选待药物、二线层用药):疗暗效好但价格钟昂贵或毒副蹦作用和细菌绞耐药性都具屠有一定局限占性的药物，插使用需说明目理由，并经聋主治及以上蜻医师同意并穿签字方可使狼用。造(三)"特北殊使用药物豪"(即三线浮用药):疗谱效好，价格仓昂贵，针对茅特殊耐药菌岭或新上市抗画菌药其疗效孩或安全性等哑临床资料尚迁少，或临床衰需要倍加保没护以免细菌盈过快产生耐秀药性的药物桑，使用应有逢严格的指征栽或确凿依据篮，需经有关清专家会诊或符本科主任同偶意，其处方泽须由副主任坚、主任医师佛签名方可使净用。育(四)本院夹"抗菌药物独分级管理目得录"(见附次件)由医院装药事管理委誓员会根据指铁导原则和卫炼办医发〔2漂009〕3易8号)的规巷定制定，该饥目录涵盖全与部抗菌药物子，新药引进腥时应同时明治确其分级管哈理级别。念药事管理委橡员会要有计猴划地对同类偷或同代抗菌摄药物轮流使睁用，具体由上