影像学病例读片应力性骨折专家讲座

影像学读片中国石油中心医院杨景震（应力性骨折三例）影像学病例读片应力性骨折第1页病例1影像学病例读片应力性骨折第2页

女，55岁。左侧足背疼痛半月余，检验局部轻度肿胀，压痛显著。无外伤史。其它未见异常体征。影像学病例读片应力性骨折第3页平片图中异常征象能找见吗？影像学病例读片应力性骨折第4页磁共振检验请找出有哪些异常影像表现？诊疗？影像学病例读片应力性骨折第5页病例2影像学病例读片应力性骨折第6页请指出下面图像中有哪些异常影像学表现？诊疗？影像学病例读片应力性骨折第7页-2月影像检验。女，46岁。右侧踝部疼痛2月，最近加重。体温低热，其余各项检验无阳性发觉。影像学病例读片应力性骨折第8页-3月影像检验。影像学病例读片应力性骨折第9页-5月影像检验。CT检验MRI检验影像学病例读片应力性骨折第10页病例3影像学病例读片应力性骨折第11页-5月影像检验。女，52岁。左侧踝部疼痛1月。请指出有哪些异常影像学表现？诊疗？影像学病例读片应力性骨折第12页讨论影像学病例读片应力性骨折第13页应力性骨折定义一骨完整性或连续性中止，称为骨折（fracture）。按照成因不一样，骨折可分为创伤性骨折（traumaticfracture）、病理性骨折（pathologicalfracture）和应力性骨折（stressfracture）。创伤性骨折是指正常骨骼受到超出其弹性抵抗力外力作用而发生骨折；病理性骨折则是指发生于合并有潜在性病变骨骼骨折，如骨肿瘤、炎症等，后者引发骨骼强度减弱，使得受到低于正常骨骼弹性抵抗力外力即可引发骨折。与急性外伤性骨折和病理性骨折不一样，应力性骨折是因为骨骼长久、重复累积性损伤所致，与骨骼直接性冲击伤无关。长久以来，应力性骨折名称、分类一直存有争议，如应力性骨折、疲劳骨折(fatiguefracture)或二者等同、混同。当前，国内外学者基本取得一致意见，按病因应力性骨折可分为二型：疲劳骨折和衰竭骨折(insufficiencyfracture)。影像学病例读片应力性骨折第14页应力性骨折定义二疲劳骨折是因为肌肉重复异常应力或扭曲力作用于弹性抵抗力正常骨骼所致，单一外力不引发骨折。异常外力普通具备以下三个特征：①新型、不同于以往外力；②有足够强度；③以一定频率重复并最终产生症状和体征。衰竭骨折为正常或生理性肌肉活动作用于矿物质减少或弹性抵抗力减弱骨骼所致，作用于骨骼外力强度多为正常生理活动强度。影像学病例读片应力性骨折第15页应力性骨折病因疲劳骨折多由活动引发，骨折部位与活动相关，常见于军人、芭蕾舞演员、体操、保龄球、马拉松及中长跑运动员等，径赛运动员骨折多发生于胫骨近端内后侧、腓骨干远侧、足舟骨及股骨颈等，舞蹈演员(如巴蕾)骨折则多发生于跖骨、胫骨干前缘及股骨干或颈等，而以跳跃活动为主者则多出现胫骨前缘皮质及跟骨骨折。衰竭骨折主要发生于骨矿含量及骨弹性抵抗力减弱骨骼，最常见于闭经后骨质疏松老年女性，也可发生于其它原因引发骨质疏松患者，如激素治疗后、类风湿性关节炎、糖尿病等。其它常见潜在性原因包含骨质软化或佝偻病、坏血病及放射治疗后等。骨折常发生于椎骨、髂骨、耻骨、坐骨、髋臼、股骨头、股骨颈及距骨等。影像学病例读片应力性骨折第16页应力性骨折临床表现应力性骨折经典临床表现为活动后疼痛、休息后减轻、继续活动后加重。多数情况下，发生于改变活动规律、方式或活动量以后，多无显著外伤史。因此，临床病史是诊疗应力性骨折主要原因。怀疑有本病时，应停顿类似活动，以免引发完全性或损毁性骨折。二种类型骨折基本临床表现相同，但临床病史、发病年纪及有没有骨骼潜在病变等方面存在差异。疲劳骨折多发生于青壮年，而衰竭骨折多发生于中老年女性。影像学病例读片应力性骨折第17页应力性骨折影像学表现X线表现疲劳骨折可表现为压缩性或分离性骨折，前者通常发生于松质骨，如股骨颈、胫骨近段骨干及跟骨等，后者多位于皮质骨。1、长骨干骨折表现为穿通皮质透亮区，无骨膜反应或骨痂形成;松质骨骨折表现为垂直于骨小梁线样硬化区。2、骨外膜面或骨内膜面出现块样或厚层样骨膜反应。衰竭骨折多累及长骨端、椎体、骶骨等部位。因为松质骨压缩，骨小梁嵌入、重合及内骨痂形成，骨折线表现为带状骨硬化。骶骨以上脊椎衰竭骨折，表现为多发性椎体压缩、终板变薄、边缘锐利、密度较椎体增高，椎体呈“鱼椎样”变形。影像学病例读片应力性骨折第18页应力性骨折影像学表现CT表现

CT可用于疲劳骨折辅助诊疗，是因为对一些骨折好发部位骨膜新生骨和骨折线显示效果不佳，但对骨盆衰竭骨折显示却有其独特价值，可提供衰竭骨折准确解剖关系，而且也是判别转移瘤良好方法。椎体衰竭骨折表现为松质骨内环形骨折线和椎体皮质骨折断裂，无骨质破坏。

CT征象：双皮质征、内骨痂征、骨小梁断裂征影像学病例读片应力性骨折第19页应力性骨折影像学表现

MRI表现疲劳骨折和衰竭骨折MRI表现与核素扫描表现同时、敏感性相同，但特异性更高。二者MRI表现相同，早期，主要改变为骨髓和软组织水肿，T1WI上呈低信号，T2WI及脂肪抑制上均呈高信号，增强扫描骨折区呈弥漫性强化，骨折线不能单独显示，易被误为一过性骨质疏松、肿瘤或感染。后期，因为骨折部骨痂及新骨形成，T1及T2WI上均可表现为线样低信号。

MR征象：T1低、T2高信号（骨损伤及水肿）；条状T1、T2低信号（内骨痂）；骨周软组织水肿区，核素扫描表现骨核素扫描已广泛用于应力性骨折诊疗，含有显著临床表现人群，如运动员，若出现骨内核素浓聚，则高度提醒应力性骨折诊疗。核素扫描征象普通早于X线征象2～4周，尤其对结构复杂骨盆、骶骨区域衰竭骨折含有特殊意义。骶骨衰竭骨折表现为骶骨翼邻近骶髂关节处纵行或带状放射性浓聚区，双侧骨折并骶骨体部受累时，出现“H”形或“蝶形”放射性浓聚区。髂骨衰竭骨折也可见带状核素浓聚。影像学病例读片应力性骨折第20页应力性骨折判别诊疗骨样骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨转移瘤、骨肉瘤、骨脓肿或低毒性感染等。骨样骨瘤经典表现为夜间痛、口服水杨酸类药品减轻，而应力性骨折为活动后疼痛加重、休息后减轻。骨样骨瘤瘤巢表现为透亮区，周围为反应性硬化区，其范围显著大于应力性骨折。慢性硬化性骨髓炎主要以硬化表现为主，范围广，常累及整个骨，动态改变慢。骨转移瘤多有骨质破坏及软组织肿块，脊椎骨衰竭骨折需要与转移瘤判别。后者多累及脊椎附件。骨肉瘤多在长骨干骺端，以溶骨性骨质破坏为主，骨膜反应不完整或出现Codman三角,局部可见软组织肿块、肿瘤骨等。骨炎性病变或低毒性感染，在MRI为局灶性长T1、长T2骨髓水肿信号，但没有内骨痂或骨硬化征像。影像学病例读片应力性骨折第21页相关病例影像学病例读片应力性骨折第22页影像学病例读片应力性骨折第23页

男,10岁。左胫骨疲劳骨折胫骨CT:松质骨内片状骨质硬化,皮质后缘示骨膜反应1d骨核素扫描:左胫骨近段不足核素浓聚。男,18岁。左胫骨疲劳骨折图2a,2b

左胫骨正斜位片:胫骨骨干近段横行带状密度增高影,胫骨外后侧缘层状骨膜反应.冠状位SET1WI:左胫骨近段示大片状长T1异常信号.2d冠状位脂肪抑制FSET2WI:左胫骨近段横行骨折线及骨质硬化呈低信号,周围水肿区呈片状高信号.影像学病例读片应力性骨折第24页3c骨同位素扫描:双侧骶骨耳部同位素浓聚,呈“蝴蝶形”外观,右侧骶髂关节髂骨侧同时受累宫颈癌放疗后骶骨衰竭骨折.3a骶骨CT:双侧骶骨耳部见“蛇形”骨折线,平行于骶髂关节。骨折线周围不均匀骨质硬化。双侧骶骨耳部前后缘皮质断裂.3bMRI冠状位SET1WI:双侧骶骨耳部大片状低信号水肿区,右侧显著,其内可见弯曲线样更低信号.影像学病例读片应力性骨折第25页脊椎多发衰竭骨折“鱼椎样”变形；骶骨骨折CT扫描可见断续走行骨折线；骶骨骨折CT扫描显示骶骨放射浓聚区呈“H”

形。另一例衰竭骨折影像学病例读片应力性骨折第26页参考文件1、徐文坚，应力性骨折影像学诊疗，中国中西医结合影像学杂志，

，5（4）：319-3212、李勇刚，王仁法，张景峰，等.应力性骨折影像学诊疗.