非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识（2024 版）解读

非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识(2024版）01概述■优势作用：>NSAIDs

有着确切的镇痛、抑制炎症、减少应激等作用>不存在阿片类药物易成瘾、恶心呕吐等不良反应>在加速康复外科(ERAS)理念下的多模式疼痛管理中被广泛应用。■使

用

规

模

：>在我国，其用量很大，仅次于抗生素的用量，可见使用较为普遍。一、非甾体抗炎药(NSAIDs)的特点及应用现状■应用待探究方面：>尽管应用广泛，但在多模式镇痛实践中的应用仍有进一步探究的空间

>意味着在具体使用方式、效果优化等方面还需要深入研究。■不良反应及安全问题：>由于不合理使用情况(比如超说明书、超适应证、超剂量、不规范的复合用药等)的

存在，导致不良反应和安全事件日益突出>对围术期患者的安全构成了威胁，急需规范其使用来保障患者安全。二、NSAIDs

存在的问题■为了合理指导、规范

NSAIDs

在围术期疼痛治疗中的应用■充分发挥其药物疗效■有效减少不良反应和安全事件的发生■保障围术期患者的安全三、制定共识的目的推荐意见一、术后疼痛的相关情况■疼痛来源及表现类型：>主要源于手术操作引起的急性创伤(像切口痛)、内脏器官损伤(如内脏痛)以及神经末

梢周围炎性刺激引发的疼痛等。>这种疼痛在麻醉清醒后就会出现，高峰期处于术后

24-48

小时，持续时间通常不超过

3

-

7

天。■影响疼痛程度的因素：原发疾病状态、手术类型、手术时间以及患者自身精神状态等因素密切相关。■实际疼痛情况调查结果：>

一项涉及

122家研究中心、26193

例患者的中国术后急性疼痛流行病学多中心研究显

示，术后第

1

天报告中度至重度疼痛(最严重的数字评分表(NRS)

疼痛评分4-10分)的患者占比达48.7%,重度疼痛患者(最严重的

NRS

疼

痛

评

分

7

-

1

0

分

)占

比为

32.2%。>

这意味着中国大陆近50%的手术患者术后经历了中度至重度疼痛，而且部分手术种类的

患者中度及重度疼痛比率可高达

79%。推荐意见1:有效术后镇痛是ERAS的重要保障(强推荐)二、有效术后镇痛的重要性(作为

ERAS

重要保障的体现)■有效缓解术后疼痛意义重大■其能够抑制手术应激，有助于减少器官功能障碍发生■促进胃肠蠕动，从而允许患者早期经口进食■利于促进早期下地活动■对于加速康复外科(ERAS)

理念的实现起着关键的保障作用。推荐意见1:有效术后镇痛是ERAS

的重要保障(强推荐)一、NSAIDs

的作用机制■NSAIDs

主要通过抑制前列腺素(PGs)合成的环氧合酶(Cox)来发挥作用，>co

x能催化花生四烯酸(AA)

转变为前列腺素H2(PGH2),PGH2又会被组织特异性异构酶代谢为其他

PGs

(像参与疼痛的PGE2

和前列环素PGI2等

)

,

而NSAIDs抑制体内Cox,

阻断了PGs

的生物合成，进而实现抗炎、

镇痛、解热的作用。■NSAIDs通过促使汗腺分泌、使皮肤血管扩张增加散热，能让体温降至正常，其作

用强度和PGs

合成酶的抑制程度有显著相关性。推荐意见2:药理特性确定了NSAIDs具有对围术期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度镇痛(强推荐)推荐意见2:药理特性确定了

NSAIDs

具有对围术期一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛的中度镇痛(强推荐)二、NSAIDs的镇痛效应及适用疼痛类型■

NSAIDs

具有中度的镇痛效应，可应用于多种疼痛的治疗，具体如下：

>一般性疼痛：√涵盖日常生活中常见的一般性疼痛情况。>

炎性疼痛：√

当组织出现炎症时，会促使PGs

合成和释放，导致血管扩张、液体渗出以

及神经末梢过敏，进而产生和加重疼痛，NSAIDs

可抑制外周及炎性组织PGs

合成，减轻此类疼痛。>

术后疼痛：√在手术造成组织损伤后，同样会有PGs

相关变化引发疼痛，NSAIDs

能

发挥其抑制PGs

合成的作用来缓解疼痛。>

癌性疼痛：√对于癌症患者因疾病本身或相关治疗等因素导致的疼痛，NSAIDs

也可起到

一定的缓解作用。一、NSAIDs在围术期镇痛中的应用方

式■基础用药地位及适用手术类型：>NSAIDs

是围术期镇痛的基础用药，对于中小手术，其能够单独发挥镇痛

作用；>面对大手术时，则需采用多模式镇痛

的方法运用

NSAID

s

来进行围术期

镇

痛

。■多模式镇痛相关参考：>按照相应要求来合理安排用药，实现更好的镇痛效果并保障患者安全。预期术后

疼痛程度手术类型推荐方案轻度腹股沟疝修补术静脉曲张手术①NSAIDs②NSAIDs+小剂量阿片类药物中度腹腔镜手术肩背部手术子宫切除术3NSAIDs+对乙酰氨基酚①外周神经阻滞/局麻药切口周围浸润麻醉+NSAIDs②NSAIDs+阿片类药物重度颌面外科手术开胸手术开腹手术大血管手术全膝、靓关节置换术①外周神经阻滞+NSAIDs②对乙酰氨基酚+NSAIDs+局麻药切口周围浸润

麻醉③NSAIDs(除外禁忌证)+阿片类药物推荐意见3:根据不同

NSAIDs

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案(强推荐)注：NSAIDs

为非甾体抗炎药二、NSAIDs

的主要不良反应及用药原则■不良反应列举：>主要存在胃肠道、心血管、血小板功能异常以及肾损伤等不良反应

>这些不良影响提示在使用时需要谨慎评估和把控用药情况。■用药原则强调：>基于其获益和风险情况，使用

NSAIDs

时应尽可能遵循低剂量、短疗程的原则，以此降低不良反应发生的可能性。推荐意见3:根据不同

NSAIDs

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案(强推荐)三、用药前的风险评估及国内常用情况■风险评估要求：>在给患者使用

NSAIDs

前，必须对患者进行胃肠道和心血管损伤风险的评估

>依据不同的风险程度来制定和采取相应的用药方案，做到精准用药、安全用药。■国内常用药物及给药途径：>国内常用的

NSAIDs

包含氟比洛芬酯、右酮洛芬、帕瑞昔布、布洛芬、氯诺昔

康、塞来昔布、双氯芬酸等>其围术期给药途径主要是静脉注射或输注。推荐意见3:根据不同

NSAIDs

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案(强推荐)一、NSAIDs围术期镇痛消化系统不良反应情况■NSAIDs在围术期镇痛时，常见的消化系统不良反应众多■腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、糜烂性胃炎、溃疡以及相关并发症(像消化道

出血、穿孔等)。■虽然曾认为围术期应用选择性

cox-2抑制剂对胃肠道更安全，但荟萃分析研究

表明，其实所有种类的

NSAIDs

都有可能引发上消化道并发症，只是严重程度有所

差

异

。推荐

意

见

4

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意消化系统风险(强推荐)二、导致消化系统不良反应的危险因素■年龄>65

岁■高剂量

NSAIDs

治疗■复合用药■既往有消化性溃疡或上消化道出血病史■合并心血管、肾病等疾病■幽门螺杆菌感染

■吸烟。推荐意

见

4

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意消化系统风险(强推荐)三

、防

治

策

略

：■高危患者(有溃疡出血史或多个危险因素):>尽量避免用

NSAIDs,

必要时选

cox-2抑制剂并同时用米索前列醇或高剂量PPIs

治疗。■

中危患者(1-2

个危险因素):>可单独用

Cox-2

抑制剂，或用非选择性

Cox抑制剂复合米索前列醇或PPIs。■低危患者：>

可用非选择性

cox

抑制剂。■

所有患者：>开始长时间

NSAIDs治疗前，须检测幽门螺杆菌感染，感染者要根除治疗。推

荐

意

见

4

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意消化系统风险(强推荐)一、N

SAIDs

对心血管系统的影响及不良反应■影响及不良反应：>

非

选

择

性

NSAIDs和选择性

cox-2抑制剂都会影响心血管系统，引发的心血管不良反应包含心血管血栓风险、高血压、冠心病、不稳定型心绞痛、心肌梗死、脑卒中、充

血性心力衰竭等，还可能导致心律失常。■原因分析：>一是NSAIDs

抑制cox

-2使血管内皮表面的凝血酶原-抗凝血酶平衡倾向于血栓形成>二是其影响肾功能和液体平衡调节，造成水钠潴留、心力衰竭恶化，进而加重血栓形成甚

至引发心肌梗死。>NSAIDs

会增加CABG

术后心肌梗死和卒中事件风险，使心肌梗死后患者更易复发，提

升心血管相关死亡和全因死亡率风险，且cox-2抑制程度与血栓形成风险有关，抑

制程度越高，心血管事件风险越大。■风险等级争议：>虽有风险等级排序如罗非昔布>依托里昔布>伐地昔布>帕来昔布>塞来昔布，但非选择

性

NSAIDs(如双氯芬酸和布洛芬)同样与心血管风险增加相关，而萘普生虽心血管风

险最低，却有着更高的胃肠道出血风险。推

荐

意

见

5

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意心血管系统风险(强推荐)二

、防治策略用药剂量与时间把控：>

患

者

使

用

NSAIDs

应尽可能在最短治疗时间内采用最低有效剂量，警惕心血管相关并发症发生，及时向医师求助。■

特殊情况禁用或慎用：>CABG

围术期要禁用

NSAIDs>近期心肌梗死患者应避免使用，若使用需警惕心肌缺血发生>欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会建议心脏疾病患者避免使用

NSAIDs,

尤其是

cox-2抑制剂>萘普生可能是心脏手术后使用相对最安全的非阿司匹林

NSAIDs。■综合考虑因素：>使用治疗剂量

NSAIDs

虽存在风险，但在很多情形下有益，使用时需考虑：·一是开始治疗时患者对预期风险的接受程度；·

二是心血管疾病或有相关危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等)的患者血栓栓塞事件发生率会增

加·三是使用

NSAIDs

时应避免使用选择性

cox-2

抑制剂(如双氯芬酸)。推荐

意

见

5

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意心血管系统风险(强推荐)药物适应证剂量范围

(mg)达峰时间

维持时间用法剂量(min)(h)氟比洛芬酯术后及癌症的镇痛50~2006~78静脉注射：50mg/次，3~4次/d,日剂量不超过200

mg右酮洛芬作为阿片类镇痛药的辅助，用于不适合口服

给药的成人急性中度至重度术后疼痛50~15010~456~8静脉注射：50mg/次，2~3次/d,日剂量不超过150

mg帕瑞昔布用于术后疼痛的短期治疗40~803012肌内注射/静脉注射：首次剂量40mg,以后40

mg/12h,用药3d后评估是否继续用药布洛芬用于治疗成人轻度至中度疼痛，作为阿片类

镇痛药的辅助用于治疗中度至重度疼痛400~320010~466~8静脉注射：0.4~0.8g/次，4次/d,日剂量不超过

3.2g氯诺昔康急性中度术后疼痛，急性腰痛、坐骨神经痛等8~24243~6静脉注射：8mg/次，2~3次/d,日剂量不超过24

mg推荐意见3:根据不同

NSAIDs

的获益和风险用于不同多模式术后镇痛方案(强推荐)表

2

国内常用于术后镇痛NSAIDs的种类及特点推荐

意

见

6

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意血液系统风险(强推荐)一、NSAIDs

对血液系统的影响■血液系统损害情况：>NSAIDs

可造成多种血液系统损害，像各类血细胞减少和缺乏，其中粒细胞减少

与再生障碍性贫血相对常见，不过发生率通常不高。■对血小板功能影响差异：>非选择性NSAIDs

抑制cox-1减

少

TXA2生成，不可逆地抑制血小板黏附

和聚集，使出血时间延长，增加术中及术后出血风险>

选

择

性

cox-2抑制剂因血小板不表达cOx-2,所以不影响血小板功能及聚集。

>阿司匹林对血小板功能的不可逆抑制作用可持续7

-10天，其他

NSAIDs对血小板影响可逆。>一项荟萃分析显示，无论术前、术中还是术后用

NSAIDs,在统计学上与手术患

者临床出血无关，但相关数据多源于长期用药研究，围术期镇痛多为短期应用NSAIDs。二、防治策略■对于有血小板缺陷或显著缺乏，或存在术后易出血高危因素的患者，建议术前停用非

选择性

NSAIDs,改用选择性

COx-2

抑制剂或非乙酰化水杨酸盐类药物。■

要避免

NSAIDs

与抗血小板药物或抗凝药物合用。■镇痛剂量的阿司匹林易致严重消化道溃疡及出血，应尽量最低剂量、短期使用，避免

超量或同时服用多种NSAIDs。■患者术前若存在肝损伤、低凝血酶原血症、维生素缺乏情况，要慎用阿司匹林等水杨酸类药物，尤其与抗凝药物同时应用时，需减少后者剂量。推

荐

意

见

6

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意血液系统风险(强推荐)一、肝损伤相关情况■NSAIDs

与肝损伤关系：>NSAIDs

是诱发药物性肝损伤常见药物之一，所有NSAIDs

都有不同程度肝毒

性，治疗剂量下约10°患者会出现轻度肝损伤，像阿司匹林、布洛芬、尼美舒

利等非处方NSAIDs

更是常见致肝损伤药物。■肝损伤发生机制：>内在肝毒性：为药物直接肝毒性，药物及(或)其代谢产物对肝脏直接损伤，与

服药剂量有关，潜伏期较固定(数天至数周),易于诊断，属可预知型，如阿司

匹林所致肝损伤为此类，不过只有少数

NSAIDs

是这种情况。>

特异体质反应：依赖个体易感因素与一定剂量药物或其毒性代谢产物协同作用，

发生率低、与剂量无关、与个体易感性相关，潜伏期不固定、不可预测，尼美舒

利、舒林酸和双氯酚酸发生率最高，伴随使用其他肝毒性药物是危险因素。推

荐

意

见

7

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意肝肾损伤(强推荐)一、肝损伤相关情况■危险因素：>分为药物相关和宿主相关两类。>药物相关如药物相互作用，服用其他潜在肝毒性药物(如阿莫西林-克拉维酸

等)同时用

NSAIDs,

肝损伤发生率增加>宿主相关包括高龄、肾功能减退、慢性肝病、酒精滥用、代谢综合征等。■防治策略：>对有肝脏疾病患者，用药要更慎重，减少用药次数和剂量，避免肝功能进一步损害>

超

两

种

NSAIDs

复合应用时，用药中要定期监测肝功能，及时询问乏力、恶心、

黄疸等临床表现。推荐

意

见

7

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意肝肾损伤(强推荐)二、肾损伤相关情况■NSAIDs与肾损伤表现及相关情况：>围术期用

NSAIDs

有肾损伤风险，可致急性肾损伤和慢性肾病，表现为电解质失衡、肾小球肾炎等多种情况。>慢性疼痛等疾病患者服用

NSAIDs

更易发生肾毒性，低剂量NSAIDs

也可能致肾功能衰竭>所以对慢性肾脏病患者不存在安全的

NSAIDs

使用剂量，且其常用的其他药物

(如血管紧张素转换酶抑制剂等)可能与

NSAIDs

相互作用使病情恶化>不过无肾脏疾病或合并症的年轻患者使用

NSAIDs

风险不高。■防治策略：>对肾功能不全患者，使用

NSAIDs推荐从最低剂量开始，密切监视肾功能变化

以调整剂量，必要时用其他药物代替。推荐

意

见

7

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意肝肾损伤(强推荐)一、孕妇胎儿面临的风险■流产风险：>围术期使用

NSAIDs

进行镇痛时，产前用

NSAIDs

会增加流产风险，若最初

使用是在受孕前后，或者使用持续超1周，关联更强，且存在剂量-反应关

系。■CELOSOMY

风险：>CELOSOMY

是一组先天性畸形统称，特征为躯体壁开裂有裂口(如胃裂、脐膨

出、脐带疝等),孕妇使用阿司匹林、伪麻黄碱、对乙酰氨基酚和伪麻黄碱复合

对乙酰氨基酚会增加胃裂风险。■心脏影响风险：>产前暴露于

cox

抑制剂(特别是阿司匹林和布洛芬)的大鼠后代中，室间隔缺

损发生率较高，且高剂量组该缺损的发生率和严重程度明显高于低剂量组。推荐意见8

:

NSAIDs

围术期镇痛需要注意孕妇胎儿风险(强推荐)二、防治策略■

整个妊娠期通常只允许使用对乙酰氨基酚■鉴于市面各类NSAIDs

对孕妇、胎儿、儿童缺乏有效的临床研究，无法证实其安全

性与有效性，所以推荐孕妇和幼儿慎用

NSAIDs。推

荐

意

见

8

:NSAIDs

围术期镇痛需要注意孕妇胎儿风险(强推荐)■NSAIDs

分类及镇痛效果对比情况：>NSAIDs

按对

cox

的选择性分为非选择性

NSAIDs

(传统

NSAIDs)与选择性

COX

-2抑制剂。>

不管是非选择性

NSAIDs

相互之间，还是非选择性

NSAIDs

和选择性

cOx-2抑制剂之间，又或是各种选择性

COx-2抑制剂彼此之间，总体的镇痛效果并没有显著差异。■

临床应用要点：>在具体临床应用时，需要留意患者个体差异这一因素，根据不同患者的具体情况

来合理选用药物。推荐意见9:非选择性

NSAIDs

与选择性

COX-2

抑制剂总体镇痛效果无显著差异(强推荐)一、指南推荐情况：■美国相关指南建议，所有NSAIDs尤其是选择性

cOx-2

抑制剂，应尽可能避

免用于存在心血管高危因素的人群，像患有高血压、高脂血症、血管性水肿的患者，

近期做过搭桥手术的患者，以及有心肌梗死或其他心血管事件经历的患者。二、相关机制说明

：■抑制

COX-2

依赖性PGI2

形成的机制■一方面能够增强对血栓和高血压刺激的反应■另一方面还会启动和加速动脉粥样硬化的形成■这也是不建议有动脉粥样硬化血栓(外周动脉疾病、脑卒中、心肌梗死)的患者使用