肿瘤专业临床药师的思维和工作模式初探

肿瘤内科治疗的地位肿瘤外科治疗放射治疗内科治疗综合治疗现在是1页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤内科治疗的内容化疗靶向治疗内分泌治疗免疫治疗中药治疗现在是2页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤内科治疗的水平现在是3页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤内科治疗的特点治疗过程复杂，涉及学科多，治疗周期长化疗药物毒性大，副作用多合并症多，合并用药多，潜在的药物相互作用多新兴学科，发展迅速现在是4页\一共有48页\编辑于星期日临床药师培训指南临床药师培训指南页数阅读参考书刊呼吸内科5页6本抗菌药物4页5本心血管内科6页6本肿瘤专科9页17本消化内科

5页5本ICU专科

5页5本器官移植专科

6页9本神经内科4页5本肾内科

5页6本内分泌科5页5本现在是5页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤专业临床药师培训指南消化道肿瘤

胃癌、大肠癌、肝癌2.肺癌3.乳腺癌4.软组织肉瘤5.妇科肿瘤

卵巢癌、子宫内膜癌6.淋巴瘤肿瘤病种诊疗要求现在是6页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤专业临床药师培训指南胃癌【目的要求】1.了解病因和发病机制：与环境污染饮食、遗传因素有关，了解幽门螺杆菌在胃癌中的作用。2.熟悉病理改变，了解癌前状态、常见的病理分型及转移途径。3.熟悉临床表现，强调早期症状及其对早期诊断的重要性和伴癌综合症。4.了解实验室及其他检查：粪便潜血检查、胃镜检查、X线钡餐检查、CT等。5.了解诊断与鉴别诊断。诊断：强调早期发现、及时确诊。胃镜检查的指征。鉴别诊断：与胃溃疡、慢性胃炎、胃邻近恶性肿瘤进行鉴别。6.掌握胃癌TNM分期标准。7.熟悉治疗原则：手术、化疗及其他治疗。掌握常用的化疗方案及治疗水平。要求现在是7页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤专业临床药师思维模式的探讨第一步

建立临床思维

药医医药和临床医师形成合作团队的必经之路。理解医生用药的根本目的配合医生制定治疗方案减少用药失误达到最大程度的合理性现在是8页\一共有48页\编辑于星期日临床思维如何建立？

——临床药师应该重点学习的内容肿瘤的诊断

症状、体征、检查（化验、影像、B超、病理……）

TNM分期

肿瘤的治疗原则

外科、放疗、内科治疗治疗指南（NCCN指南）

肿瘤的常用化疗方案现在是9页\一共有48页\编辑于星期日诊断——实体肿瘤的TNM分期

一般情况

患者，男，48岁，2009.5.4入院,病历号******主诉

结肠癌术后2个月现病史

患者于1个半月前因患“结肠癌”于我院就诊，于2009.3.20在全麻下行“右半结肠切除术”，术后患者病理为“回盲部可见浸润型肿物直径6cm，镜下为粘液腺癌，伴大片粘液池形成，肿瘤累及浆膜，双侧断端未见肿瘤，淋巴结转移2/21，分期pT3N1M0”。术后患者进食可，排便通畅，未见腹痛腹胀，排气排便停止等现象。2009.4.22行第一次化疗，方案为FOLFOX4：奥沙利铂150mg+亚叶酸钙300mgd1d2+5-氟尿嘧啶0.6gd1d2+5-氟尿嘧啶1.8g泵入，现为行第二次化疗入院。…病案报告现在是10页\一共有48页\编辑于星期日既往史、个人史、婚姻史、家族史

略体格检查

腹部见纵形手术瘢痕长约20cm实验室检查

血尿常规、生化、心电图无明显异常诊断

结肠癌术后（pT3N1M0)病案报告（续）现在是11页\一共有48页\编辑于星期日T（tumor）原发肿瘤分期

Tx原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及肠壁固有肌层T3肿瘤基层侵透粘膜肌层并达浆膜下T4肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器结肠癌的TNM分期

（2003版美国AJCC和UICC分期标准）肠壁结构(由内向外)粘膜粘膜下层肌层浆膜现在是12页\一共有48页\编辑于星期日结肠癌的TNM分期

（2003版美国AJCC和UICC分期标准）N（node）淋巴结转移分期Nx区域淋巴结转移无法评估N0区域淋巴结无转移N11~3个区域淋巴结转移N2≥4个区域淋巴结转移现在是13页\一共有48页\编辑于星期日结肠癌的TNM分期

（2003版美国AJCC和UICC分期标准）M（metastasis）远处转移分期

M0无远处转移M1有远处转移

PET-CT现在是14页\一共有48页\编辑于星期日结肠癌的TNM分期

（2003版美国AJCC和UICC分期标准）分期TNM0期TisN0M0I期T1-2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T4N0M0IIIA期T1-2N1M0IIIB期T3-4N1M0IIIC期任何T,N2M0IV期任何T,任何N,M15年生存率>90%85%-90%70%-75%77%-91%54%-63%26%-37%<5%预后韩洪秋，等.国际新的TNM分期对分析结直肠癌预后的临床意义.中华医学杂志.2006,86(12):819-821孙燕.临床肿瘤内科手册.第5版.2007：496现在是15页\一共有48页\编辑于星期日其他实体肿瘤的TNM分期胃癌T:和结肠癌相似（按浸润深度）N：N1（1-6），N2（7-15），N3（>15)乳腺癌

T：T1（<2cm)，T2(2cm<T<5cm),T3(>5cm),T4N：N1（1-3），N2（4-9），N3（>10)肺癌T:结合肿瘤大小和侵犯程度N：按照淋巴结分区（同侧、对侧）M的分类方法相同现在是16页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤的整体治疗原则综合治疗

外科治疗、放射治疗、内科治疗手术转移复发新辅助治疗辅助治疗解救治疗内科治疗介入的时机现在是17页\一共有48页\编辑于星期日NCCN指南NationalComprehensiveCancerNetwork现在是18页\一共有48页\编辑于星期日NCCN指南中国版现在是19页\一共有48页\编辑于星期日NCCN对证据和共识的分类1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN对该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。FOLFOX4方案现在是20页\一共有48页\编辑于星期日现在是21页\一共有48页\编辑于星期日FOLFOX4方案

NCCN指南推荐的标准方案（1类证据）提高患者的DFS（无病生存期）联合化疗方案

2个细胞毒性药物

5-氟尿嘧啶（5-Fu）奥沙利铂（oxaliplatin）1个生化调节剂

亚叶酸钙陈功，等.基于循证医学依据的结肠癌辅助化疗.中国癌症杂志.2009，19（1）：65-73现在是22页\一共有48页\编辑于星期日辅助化疗的时机和疗程时机

术后8周内疗程

6个月（2次/月，共12次）现在是23页\一共有48页\编辑于星期日本例患者整体治疗方案分析时间治疗措施备注2009.3.20右半结肠切除术术后病理：粘液腺癌，淋巴结转移2/21，分期pT3N1M0（IIIB期）2009.4.22第1次辅助化疗FOLFOX42009.5.6第2次辅助化疗FOLFOX4分析因素：适应症，化疗方案，时机和疗程现在是24页\一共有48页\编辑于星期日本次入院的诊疗经过时间诊疗措施备注不良反应2009.5.4入院检查血尿常规、生化、心电图2009.5.5开医嘱准备化疗实验室检查无明显异常2009.5.6化疗第1天格拉司琼（3mg）奥沙利铂（150mg泵入）亚叶酸钙（300mg）5-氟尿嘧啶（0.6g）格拉司琼（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g泵入）轻度恶心2009.5.7化疗第2天格拉司琼（3mg）亚叶酸钙（300mg）氟尿嘧啶（0.6g）格拉司琼（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g持续泵入）轻度恶心2009.5.8出院出院带药：利可君片现在是25页\一共有48页\编辑于星期日结肠癌的治疗原则分期治疗原则特殊情况0期术后定期观察，不需要辅助治疗I期术后一般不需要辅助化疗有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗II期有右侧情况者，行术后辅助化疗1.淋巴结取样不足<14个；2.T4（IIB期）；3.脉管瘤栓；4.病理分化程度差；5.分子生物学检测有预后不良因素；6.术前有穿孔或（和）肠梗阻；III期术后常规行辅助化疗IV期以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段孙燕.临床肿瘤内科手册.第5版.2007：496现在是26页\一共有48页\编辑于星期日临床药师第一境界昨夜西风凋碧树独上西楼望断天涯路王国维/Dongyaoshi做学问成大事业者，首先要有执着的追求，登高望远，瞰察路径，明确目标与方向，了解事物的概貌。现在是27页\一共有48页\编辑于星期日肿瘤科临床药师思维模式的探讨第二步

进行药学监护药医医药提供差异性服务！现在是28页\一共有48页\编辑于星期日临床药师的药学监护点化疗药物的不良反应骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性、过敏反应…辅助药物的使用止吐药、升白药、保肝药、保护胃粘膜药…中药注射剂的合理使用

艾迪、康莱特、参莲胶囊、平消胶囊、贞芪扶正……抗生素的合理使用

通科用药安全有效经济现在是29页\一共有48页\编辑于星期日实例1—止吐药和中药注射液的使用病例：

患者，男，60岁，诊断：右下肺鳞癌T2N3M1骨转移肝转移已行NC方案（长春瑞滨+卡铂）化疗1周期，为行第二次化疗入院。现在是30页\一共有48页\编辑于星期日医嘱时间药物备注2009.6.8康莱特，200ml，静脉注射食欲不振、乏力格拉司琼注射液，6mg，静脉注射格拉司琼片，4mg，Bid，口服昂丹司琼注射液，16mg，静脉注射长春瑞宾，40mg，静脉注射艾迪，100ml，静脉注射2009.6.9康莱特，200ml，静脉注射食欲不振、乏力格拉司琼注射液，6mg，静脉注射格拉司琼片，4mg，Bid，口服昂丹司琼注射液，16mg，静脉注射卡铂300mg，静脉注射艾迪，100ml，静脉注射2009.6.10昂丹司琼片，2盒（出院教育）现在是31页\一共有48页\编辑于星期日

NCCN止吐临床指引（2005.1）化疗药的致吐潜能级别呕吐发生率药物高度致吐危险，5级>90%7种中度致吐危险，4级60%-90%13种（包含卡铂）中度致吐危险，3级30%-60%15种轻度致吐危险，2级10%-30%15种轻微致吐危险，1级<10%26种（包含长春瑞宾）现在是32页\一共有48页\编辑于星期日化疗止吐药的定位定位药物类型特点及应用较高治疗指数药物5-HT3受体拮抗剂高效、不良反应少，联合应用安全皮质激素类（地塞米松）NK1受体拮抗剂较低治疗指数药物甲氧氯普胺适用于较高治疗指数药物不能耐受的患者，作为替代药物丁酰苯类吩噻嗪类大麻酯类辅助药物苯二氮卓类（氯羟安定、阿普唑仑）不单独用于止吐治疗抗组胺药（苯海拉明）ASCO2006版肿瘤患者止吐药应用指南现在是33页\一共有48页\编辑于星期日5-HT3受体拮抗剂现在是34页\一共有48页\编辑于星期日中度催吐化疗药的预防止吐NCCN止吐临床指引（2005.1）现在是35页\一共有48页\编辑于星期日医嘱时间药物审方2009.6.8康莱特，200ml，静脉注射1.两种5-HT3受体拮抗剂在化疗前同时给予？思考：如何联合止吐？格拉司琼注射液，6mg，静脉注射格拉司琼片，4mg，Bid，口服昂丹司琼注射液，16mg，静脉注射长春瑞宾，40mg，静脉注射艾迪，100ml，静脉注射2009.6.9康莱特，200ml，静脉注射2.格拉司琼两种剂型同时给予？口服剂型和针剂止吐效果的差异？格拉司琼注射液，6mg，静脉注射格拉司琼片，4mg，Bid，口服昂丹司琼注射液，16mg，静脉注射卡铂300mg，静脉注射艾迪，100ml，静脉注射2009.6.10昂丹司琼片，2盒（出院教育）现在是36页\一共有48页\编辑于星期日中药注射液的合理使用功能主治：

益气养阴，消瘀散结适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌及原发性肝癌。配合放、化疗有一定增效作用对中晚期肿瘤患者具有一定的抗恶病质和止痛作用

康莱特注射液现在是37页\一共有48页\编辑于星期日实例2—药物相互作用病例：

患者，男，59岁诊断：非小细胞肺癌（T2N2M0）术后采用NP（长春瑞滨+顺铂）方案化疗2周期实验室检查：ALT60U/L，AST43U/L体表面积：1.7m2

现在是38页\一共有48页\编辑于星期日简要医嘱还原型谷胱甘肽，2.4g，静脉滴注顺铂40mg/d，静脉滴注，d1-3长春瑞滨40mg，静脉滴注，d1，d8化疗方案：NP顺铂25mg/m2/d,d1-d3长春瑞滨25mg/m2,d1,d8现在是39页\一共有48页\编辑于星期日还原型谷胱甘肽说明书化疗患者：在化疗药物前15min内将1.5g/m2本品溶解于100mlNS中，于15min内静脉输注。在第2-5天，肌注本品600mg。在顺铂化疗时，还原型谷胱甘肽用量不宜超过35mg/mg顺铂（35：1），以免影响化疗效果。Why？还原型谷胱甘肽：2.4mg1.2mg现在是40页\一共有48页\编辑于星期日临床药师第二境界衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴对事业，对理想，要执着追求，忘