急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座

急性缺血性脑卒中合理用药思索邯郸市第一医院神内一科林杰1急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第1页2内容提要脑血管病现实状况1急性期溶栓治疗2CISS分类及治疗3侧支循环和丁苯酞研究4急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第2页3内容提要脑血管病现实状况1急性期溶栓治疗2ACVD病因分类及治疗3病例讨论4急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第3页44现实状况·压力·努力

中国脑血管病发病率正在以9%速度递增！当前已成为中国国民第一死因！其高发病率、高致残率，高费用已引发国家高度重视！年，中国脑血管病治疗费用总计82亿！年，中国脑血管病治疗费用预计100亿！面对中国脑血病难题，临床医生责无旁贷，任重道远！急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第4页5全球卒中死亡带SClaiborneJohnston,LancetNeurol;8:345–54急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第5页6:中国第三次死因调查死亡原因排序脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病其它%%%每年因卒中死亡>1百万，是因冠心病死亡3倍！2)

脑血管病，中国头号杀手136.64/100,000/y1)Datafrom:ZChen.Reportofthethirdnationaldeathcauseretrospectiveinvestigation.XieheMedicalUniversityPressofChina,Beijing.2)LiuM,etal.LancetNeurol;6:456–64急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第6页7

WHO-MONICA:1984-年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之首中华流行病学杂志,.;24:236-239急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第7页8卒中患者长久处于复发风险中Stroke.;42:1489-149430天累积复发率为3.1%1年累积复发率为11.1%5年累积复发率为26.4%10年累积复发率为39.2%急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第8页9脑卒中在我国：多严重问题？年数据统计，全国脑卒中存活患者600-700万人，每年新发200万人①年数据统计，全国每年死于脑卒中150万人①脑卒中五年内复发率41%②在存活患者中，75%有不一样程度残疾，其中40%严重致残②①《神经病学》8年制教材人民卫生出版社年5月第1版②《中国脑血管病防治指南》年急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第9页10化指南为实践

指南提倡早期溶栓治疗，是再通血管关键。早期脑保护，重建微循环是基础但实际当前溶栓治疗百分比低，急性卒中怎样合理用药是需要我们提倡，规范，监督。急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第10页11进展期脑缺血斑块破裂急性脑血管事件/猝死破裂斑块修复危险原因控制抗血小板，抗动脉硬化，各阶段处理办法

斑块形成危险原因控制长久预防管理长久预防管理脑卒中急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第11页12内容提要脑血管病现实状况1急性期溶栓治疗2ACVD病因分类及治疗3病例讨论4急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第12页时间就是大脑（TIMEISBRAIN）

“Thetypicalpatientloses1.9millionneuronseachminuteinwhichstrokeisuntreated”缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元，8300亿突触和447英里髓鞘急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第13页早期救治关键：

再灌注和神经保护急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第14页15基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内普通处理判定有没有静脉溶栓适应征和禁忌征无禁忌症：标准静脉溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d发病4.5—9小时普通处理多模式影像学判定有没有可挽救脑组织（半暗带）有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓无半暗带：阿司匹林150-300mg/d发病9小时以上普通处理系统评价病人病因诊疗和发病机制诊疗基于病因和发病机制治疗和二级预防康复急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第15页16卒中生存链（7DS）Detection(发觉病人)Drug(给药)Dispatch(派遣EMS）Delivery(快速转运)Door(到适当医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第16页半暗带（可挽救组织）坏死区缺血时间4.5小时超早期时间就是大脑（TIMEISBRAIN）急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第17页关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉输注生理盐水抽血化验（血常规，血生化，凝血象）开取检验：头部CT，心电图30分钟完成CT扫描45分钟拿到CT汇报拿到全部血液化验汇报15分钟神经系统检验NIHSS60分钟用上针对性治疗药品（如rt-PA）急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第18页普通处理血压调控血糖<150mg/dl体温<37.8℃液体：等容血，等张盐水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT预防营养/吞咽急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第19页基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内普通处理判定有没有静脉溶栓适应征和禁忌征无禁忌症：标准静脉溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第20页21静脉溶栓适应证急性缺血性脑卒中，无昏迷；发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时年纪≥18岁CT未显示高密度病灶，以排除颅内出血；患者本人及家眷同意。急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第21页1.既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；2.近3月有头颅外伤史或脑梗死/心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留神经功效体征者除外）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大外科手术；近1周内有不可压迫部位动脉穿刺；3.严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病4.体检发觉有活动性出血或外伤证据5.已口服抗凝药品，且INR大于1.5；48小时内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）6.血小板计数<100×109/L，血糖小于2.7mmol/l7.血压大于185/110mmHg8.妊娠9.不合作溶栓治疗禁忌症急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第22页溶栓治疗禁忌症10.发病时伴有癫痫发作11.CT显示早期大面积病灶（超出MCA分布区1/3）12.溶栓药品过敏急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第23页24依据时间窗选择溶栓患者条件3小时3~4.5小时年纪无限制≤80岁卒中严重度早期头CT有大于1/3MCA分布区梗死迹象NIHSS>25或早期头CT有大于1/3MCA分布区梗死迹象其它禁忌症口服抗凝药且INR≥1.7既往有DM和卒中史；口服抗凝药不论INR是多少；SBP>185或DBP>110mmHg或需强化治疗(静脉用降压药)急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第24页25溶栓过程

rt-PA：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先静脉推注，1分钟以内，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）。

急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第25页静脉溶栓急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第26页27基于发病时间患者分类及其处理发病4.5—9小时普通处理多模式影像学判定有没有可挽救脑组织（半暗带）有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓无半暗带：阿司匹林150-300mg/d急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第27页28缺血半暗带缺血关键区血流降低到低于正常15%缺血半暗带血流降低到正常15-40%急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第28页多模式影像学急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第29页再灌注是治疗关键再灌注（reperfusion）

恢复器官或组织供血再通（recanalization）

血管阻塞部位建立新通道和路径再血管化（revascularization）

恢复器官或组织供血急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第30页动脉溶栓纳入标准年纪18-80岁；颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内；CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶腔隙性脑梗塞仍可纳入）；瘫痪肢体肌力0~3级；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分意识清楚或轻度嗜睡血压在180/100mmHg以下患者或家眷签署知情同意书急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第31页32动脉溶栓排除标准有颅内出血史有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史有出血倾向性疾病有严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病史血小板计数<100×109/L妊娠急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第32页33经充分药品溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓接触面积，增强溶栓效果。对于未发觉大血管闭塞皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第33页机械取栓适应证有急性脑栓塞症状,美国国立卫生研究院卒中量评分(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)得分≥8，CT排除颅内出血。发病后3～8h时间窗内,或0～3h时间窗内而有静脉内rtPA禁忌证者。脑血管造影后，在可治疗血管内有阻塞。可治疗血管包含颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉(intracranialcarotidartery,ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第34页MERCI急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第35页SOLITAIREFR急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第36页37基于发病时间患者分类及其处理发病9小时以上普通处理系统评价病人病因诊疗和发病机制诊疗基于病因和发病机制治疗和二级预防康复急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第37页38内容提要脑血管病现实状况1急性期溶栓治疗2CISS分型及动脉狭窄治疗3病例讨论4急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第38页CISS

中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其它病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检验欠缺急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第39页大动脉粥样硬化急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第40页动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子去除下降混合机制多发、皮层或区域性梗死MES（+）交界区梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第41页基于病因分类治疗办法缺血性卒中心源性大动脉粥样硬化性抗凝大动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子去除下降抗血小板聚集、稳定斑块溶栓、抗血小板、稳定斑块混合型穿支动脉急性闭塞支架扩容综合、溶栓抗血小板聚集、稳定斑块急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第42页43用什么来拯救这些患者？主动溶栓抗栓药品治疗——丁苯酞介入治疗？急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第43页44救治关键：

神经保护和再灌注，促进侧枝循环急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第44页45内容提要123侧支循环和丁苯酞研究4急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第45页46急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第46页47一级侧支循环：前交通动脉侧支循环

患者右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前、大脑中动脉经过前交通动脉代偿急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第47页48一级侧支循环：后交通动脉侧支循环

患者颈内动脉末端闭塞，后交通动脉开放，并经过皮层动脉、大脑前动脉供血急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第48页49：颅内外侧支循环，包含眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等;

皮层、脑膜动脉侧支循环，包含脑膜中动脉、脑膜后动脉二级侧支循环急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第49页50MRA显示软脑膜侧支

DSA显示软脑膜侧支急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第50页51三级侧支循环：为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第51页52

动脉侧支循环图：新生血管急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第52页53丁苯酞作用和机制

经过改进软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量经过上调VEGF表示，重构缺血区微循环保护线粒体功效，改进缺血脑组织能量代谢，保护神经细胞急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第53页54磁共振灌注成像(MRPWI)、MRI、弥散成像DWI、弥散系数ADC、MRA、CE-MRA检验计算梗死区最大层面及对侧镜像区域半球脑血流灌注量（CBF)值平均经过时间（MTT）研究方法三级微循环重建情况急性缺血性脑卒中合理用药思考专家讲座第54页55

脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后PCT在灌注成像中我们能够看到左侧病灶处灌注量高于对侧