拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景专家讲座

拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第1页CAP是急诊科最常见疾病，发病率高背景当前肺炎链球菌依然是造成各种下呼吸道感染主要致病菌，不论是小区取得性肺炎、医院取得性肺炎，还是慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张症急性加重。因为抗菌药品广泛使用以及标本采集和试验室条件所限，我国医疗机构中肺炎链球菌分离率非常低，以致这种实际上“常见致病菌”反而为临床医师所“少见”，难免低估了肺炎链球菌“真正地位”。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第2页背景以肺炎为例，仍是全球和我国主要致死病因之一[1，2]，全球大量研究证实，肺炎链球菌是门诊和住院小区取得性肺炎主要病因[3，4]。国际CAP组织和我国汇报显示在可取病原学检测结果CAP患者中，32.6%-36%病例确诊为肺炎链球菌感染所致[4，5]。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第3页背景国外报道成人肺炎链球菌肺炎菌血症死亡率在10%-30%之间[6-8]。在我国，肺炎在农村和城市地域分别位于死因顺位第一和第四位[10]，预计每年有肺炎患者250万人，其中约125，000（5%）死亡[11]；5岁以下儿童，每年发生2，110万新增临床肺炎病例（发作频数为0.22次/每人/每年），疾病负担位列全球第二。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第4页自上世纪70年代发觉青霉素不敏感肺炎链球菌以来，青霉素和其它抗菌药品耐药情况发展快速，这是由抗菌药品选择性压力造成，而一旦某地域出现某种抗菌药品耐药，则耐药情况将会很快播散[50]。全球和我国研究均发觉，儿童普遍比成人耐药情况严重[51，52]。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第5页背景在我国多项成人CAP病原学研究中，各种标本经检测后发觉，肺炎链球菌对青霉素耐药率达19.1%-20.5%甚至更高[51，52]。IPD菌株耐药检测发觉，其耐药情况严重，19F与19A对青霉素耐药率高达82.1％和92.1％，对头孢曲松耐药率高达53.4％，都远高于其它血清型。假如IPD患者原来使用过类似抗菌药品[54-56]、长久居住于看护场所[57]、近期有住院史[58]，患有慢性肺病或近期有呼吸道感染病史等[56]，则增加了PNSP几率。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第6页继出现青霉素耐药之后，伴随大环内酯类抗菌药品使用增加，耐药也逐步增加。我国成人CAP和其它研究报道，，阿奇霉素和红霉素耐药率已分别到达75.4%和63.2%-69.2%[4，51，53]。对无高危原因门诊CAP患者，美国感染病学会和美国胸科学会仍推荐单纯使用大环内酯类抗菌药品治疗[61]，可能这并不符合我国情况。一样，氟喹诺酮类抗菌药品使用增加后，也带来了对应耐药[62-65]。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第7页-年中国六城市成人小区取得性呼吸道感染病原菌耐药性监测显示，肺炎链球菌对氟喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为2.6%和0.2%[66]。对于儿童患者分离出肺炎链球菌，氟喹诺酮类保持良好抗菌活性，但在64岁以上慢性阻塞性肺疾病患者中，以肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药较为严重[48，67，68]。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第8页背景值得注意是，对某种抗菌药品产生耐药之后，也增加了对其它类型抗菌药品产生交叉耐药几率[50]。如PNSP与各种非β-内酰胺类抗菌药品耐药就是同时[54，67]，肺炎链球菌多重耐药汇报也越来越多。美国监测数据显示，1994-年期间，9%-24%肺炎链球菌是多重耐药，欧洲地域也有类似汇报[50]。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第9页而包含我国在内亚洲地域，肺炎链球菌耐药形势愈加不容乐观。比如，我国香港地域研究发觉MDR百分比达44.9%[70]，内地研究也证实在PNSP中MDR很常见，而且PNSP大多都对大环内酯类耐药，69.2%对头孢克洛耐药[4]。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第10页新近国内研究，对来自各部位和年纪段患者分离91株肺炎链球菌菌株进行了18种抗菌药品药敏检测，其结果显示89株对2种以上抗菌药品耐药，97.8%菌株耐红霉素和克林霉素，73.6%菌株出现了最少对β-内酰胺青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松或美罗培南其中一个耐药。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第11页不一样地域耐药情况之所以不一样，主要取决于当地抗菌药品使用习惯、人口密度和耐药株流行情况[54，72]。但耐药菌株血清型分布在各个地域是类似。如国外汇报耐青霉素和耐大环内酯类菌株主要血清型是6B、9V、14、19F和23F[50]，国内报道耐药株也主要分布于19F、23F、9V、9A、6B和14型等[38，47，71，73]。背景拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第12页背景就肺炎链球菌疾病在全球和我国流行和血清学分布情况以及耐药现实状况而言，只有准确诊疗并更加好合理有效使用抗菌药品，才能降低耐药性肺炎链球菌菌株出现和传输。从而优化临床治疗效果[49，50]。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第13页患者，年纪76岁主诉：入院前发烧达38.8℃，咳嗽，咳脓性痰，呼吸困难。患者体格检验：两肺呼吸音减弱，左肺可闻及少许湿啰音和胸膜摩擦音，所以考虑该患者诊疗可能为细菌性肺炎。现病史：脑血管后遗症，重复咳嗽、咳痰2天前，咳嗽咳痰气喘显著加重，痰为黄色粘痰，不易咳出,服用头孢2代，两天后症状未见改进，随机入住我院。场景入院后胸部CT检验可见炎症病变，进行痰培养检测，检测出肺炎链球菌，该患者诊疗为：卒中相关性肺炎拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第14页临床诊治观念脑卒中后感染中卒中相关性肺炎(SAP)占较大百分比，且SAP以吸入性肺炎为主；吞咽困难、误吸等是造成吸入性肺炎主要危险原因；吸入性肺炎常为混合性感染(厌氧菌、G+球菌、G-杆菌等)，所以吸入性感染性肺炎始经验抗菌治疗应覆盖主要病原菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、抗生素敏感G-性肠杆菌；治疗脑卒中相关性肺炎抗生素选择应考虑到药品抗菌谱、抗菌活性、药品动力学以及当地流行病学特点等；给药方式及疗程：推荐初始治疗应选取静脉制剂，一旦临床症状改进且胃肠道功效正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7-10d；疗效判定和经验性抗生素治疗方案调整：普通经过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。期望达成观念拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第15页用药观念年卒中相关性肺炎诊治教授共识推荐莫西沙星单药治疗卒中相关性肺炎MAP研究显示，莫西沙星对吸入性肺炎临床疗效优于氨苄西林／舒巴坦；我国相关研究证实：莫西沙星治疗253例脑卒中相关性肺炎患者临床疗效好莫西沙星治疗脑卒中相关性肺炎含有很多优势广谱覆盖吸入性肺炎常见病原体呼吸道组织浓度高，穿透性强起效快速、肝肾双通道代谢，老年患者使用安全期望达成观念拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第16页Q1您考虑卒中相关性肺炎患者主要致病菌是什么？A1患者入院前因发烧，咳嗽，咳黄痰服用头孢2代进行抗菌治疗，临床症状未得到控制，我们考虑患者有脑血管后遗症，且服用头孢2代进行初始治疗无效，主要致病菌可能会有耐药G-性肠杆菌。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第17页Keymessage1澄清概念：我国流行病学调查卒中相关性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，黄色葡萄球菌及抗生素敏感G-性肠杆菌等；认识产酶G-性菌危险原因，经过病情评定，正确判断致病菌；拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第18页我国资料显示：

SAP在卒中后感染中所占百分比近六成胡桂芬等.中华医院感染学杂志;17:803-804年7月-年6月656例急性脑血管意外患者，213例次医院感染类型分析感染率(%)213例脑卒中合并感染患者感染类型分布：SAP在卒中后感染中占59.15%拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第19页SAP造成脑卒中患者死亡率增加国外研究显示，急性脑卒中患者约1/3发生SAP，而死于SAP患者约占脑卒中死亡病例34％1卒中预后大样本研究显示，并发肺炎患者30天内死亡率是无肺炎并发症患者3倍21.PerryL.screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia.;16(1):7-18.2.Neurology.;60:620–625拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第20页患者百分比(%)卒中后感染严重影响患者预后KwanJ,etal.ActaNeurolScand:115:331–338卒中后感染患者出院百分比远低于未感染患者拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第21页卒中相关性肺炎病原学特点意识障碍、吞咽功效异常存在连续误吸可能口咽部分泌物鼻腔慢性炎性分泌物口腔内残留食物、胃肠道内容物和反流消化液病原体革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌各种细菌混合感染拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第22页卒中相关性肺炎诊治中国教授共识组.中华内科杂志.;49(12):1-3卒中相关性肺炎常见致病菌拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第23页需氧菌(n=43)厌氧菌(n=11)肺炎链球菌5链球菌属某种6金黄色葡萄球菌8流感嗜血杆菌2大肠杆菌112肺炎克雷伯菌82沙雷菌属某种71奇异变形杆菌61阴沟肠杆菌1铜绿假单胞菌2普雷沃菌属某种6梭状杆菌属某种3拟杆菌属某种1消化链球菌属某种1卒中相关性肺炎常见致病菌El-SolhAA,etal.AmJRespirCritCareMed.;167:1650–4拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第24页临床上选择抗生素要考虑产酶G-菌感染危险原因：·入住ICU>3d·留置尿管·气管插管·病房环境不佳·使用第三代头孢菌素产酶G-菌感染危险原因杨海云等.中国感染控制杂志.;8(4):258-261拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第25页Q2您对卒中相关性肺炎患者普通选取哪类抗生素治疗？

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普通情况我们结合指南推荐，选择β-内酰胺酶抑制剂。拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第26页澄清概念：拜复乐治疗卒中相关性肺炎综合优势Keymessage2莫西沙星治疗SAP含有以下优势：广谱覆盖脑卒中相关性肺炎常见病原体呼吸道组织浓度高，穿透性强起效快速、肝肾双通道代谢，含有良好安全性临床研究证实莫西沙星能够有效治疗SAP拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第27页病原菌莫西沙星左氧沙星头孢他啶头孢曲松青霉素G革兰阳性菌肠球菌++--+金葡菌+±---肺炎链球菌+++++链球菌+++++革兰阴性菌肠杆菌++++-流感嗜血杆菌++++-肺炎克雷伯杆菌++++-厌氧菌脆弱类杆菌+----产气荚膜杆菌+----消化链球菌+----莫西沙星是真正广谱覆盖卒中相关性肺炎抗菌药品拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第28页

耐药监测：GLOBAL研究：

肺炎链球菌反抗菌药敏感性（1997-）亚洲拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第29页-年中国大陆1031株

肺炎链球菌MIC90n=95n=100n=152n=225n=227n=232青霉素G444444阿莫西林/克拉维酸428888头孢克罗>256256>256>256>256>256头孢呋辛口服323232头孢曲松1.5‑34448红霉素>256>256>256>256>256256克林霉素>256256256256256左氧氟沙星211121莫西沙星0.380.1250.250.1250.50.25万古霉素5利奈唑胺1111C.Zhaoetal./DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73()174–181拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第30页肺炎链球菌对惯用抗菌药品耐药率存在差异肺炎链球菌耐药率(%)肺炎链球菌对大环内酯类体外敏感性差，对一、二代头孢敏感性下降肺炎链球菌对莫西沙星无耐药情况出现陈旭岩，于学忠，沈洪，等.

中国抢救医学,;33(6):511-515.左氧氟沙星阿莫西林/克拉维酸拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第31页拜复乐®对肺炎链球菌一直保持较高抗菌活性采取CLSI()折点标准，其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离肺炎链球菌折点为S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素对肺炎链球菌折点为S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素头孢克洛头孢呋辛头孢曲松阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星拜复乐®王辉等，中华结核和呼吸杂志,;35(2):113-119420株肺炎链球菌反抗菌药品耐药率(%)拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第32页1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.()7(6),733–753阿莫西林/克拉维酸高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)肺炎链球菌对β-内酰胺药品敏感率逐年降低我国-年耐药研究结果

1国外1998-年耐药研究2

国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第33页我国多年耐药监测结果显示：

莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1.王辉等.中华检验医学杂志.;29(10):873-8772.王辉等.中华检验医学杂志.;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.Nov;38(5):376-83.-

-(年)肺炎链球菌敏感率(%)我国多年耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌一直保持高度敏感拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第34页莫西沙星对550株临床厌氧菌保持

较高敏感性克林霉素亚胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放线菌属9010010040100吉氏拟杆菌8010010010085脆弱拟杆菌84.695.396.910093.8卵形拟杆菌8010093.3100100多形拟杆菌77.51009510085单形拟杆菌45959010085普通拟杆菌76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌85.7100100100100梭状芽胞杆菌78.394.810010089.1梭形杆菌属701008010090消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,,48:1012–1016拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第35页莫西沙星对350株临床兼性厌氧菌保持较高敏感性环丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎肠球菌3540302530粪肠球菌7090806590弗劳地枸橼酸杆菌90909010080产气肠杆菌9010010010080阴沟肠杆菌10010010010070大肠杆菌10010010010090催产克雷白杆菌10010010010090肺炎克雷伯杆菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇异变形杆菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,,48:1012–1016拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第36页莫西沙星在呼吸道组织含有强大穿透力，

杀菌效果更强*穿透指数=组织浓度/血浆浓度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.;7(6):645-668.研究背景从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布、清除、药品间相互作用、特殊人群药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领域、上市后监测等方面对莫西沙星10年经验进行了详综述拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第37页总体吸入性肺炎肺脓肿吸入性肺炎合并肺脓肿S.R.Ott.Infection;36:23–30.MAP研究证实：莫西沙星治疗吸入性

肺炎疗效与氨苄西林/舒巴坦相当95%cl[–20.8%;17.6%]95%cl[–29.7%;19.7%]95%cl[–33.6%;30.0%]95%cl[–49.8%;99.8%]拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第38页我国研究证实：

莫西沙星治疗SAP患者临床疗效好126/253107/253孙世中等.中国感染与化疗杂志.;11(1):6-9.莫西沙星治疗253例SAP患者临床总有效率高达95.3%莫西沙星400mg静脉滴注，每日1次，治疗3-7天，以临床疗效及细菌学评价标准为疗效观察指标痊愈：症状、体征、试验室检验及影像学均完全恢复正常；显效：以上四项有一项未完全恢复正常；有效：经治疗后病情好转，但不显著；无效：经治疗72小时后病情无显著好转或加重8/25312/253拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第39页孙世中等.中国感染与化疗杂志.;11(1):6-9.莫西沙星治疗SAP患者细菌去除率高莫西沙星治疗细菌总去除率高达84.2%细菌去除：治疗结束后标本培养结果可见原有病原菌转阴；假定去除：症状改进，咳嗽消失，无法取得痰标本者；未去除：治疗结束后原有病原菌培养仍呈阳性；菌种替换：治疗结束后分离出一个新病原菌，无临床症状也无需治疗92/253121/2532/25338/253拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第40页

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卒中合并肺炎患者，通常需要联合服用其它治疗药品，而且老年人肾功效下降。所以需要选取安全性更高药品。Q3您在治疗卒中相关性肺炎患者时选取抗生素普通有哪些需要注意事项？拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第41页安全性更加好：注意抗菌药品安全性，如心、肝、肾毒性等。相互作用更少：老年合并基础疾病患者常同时应用各种药品，应注意药品间有没有相互作用。药品使用方便，患者依从性好。Keymessage3澄清概念：抗菌药品选择安全性拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第42页莫西沙星不经细胞色素P450酶代谢，与其它药品相互作用少药品/领域莫西沙星左氧氟沙星丙磺舒（肾内、泌尿）－－茶碱（呼吸系统）－需亲密观察华法令（心血管）－需监测凝血酶原时间阿替洛尔（心血管）－－地高辛（心血管）－－雷尼替丁（消化）－－优降糖（内分泌）－监测血糖浓度非甾体类抗炎药－＋（可能引发抽搐）吗啡（镇痛）－－钙剂－－铁剂、抗酸剂（消化）片剂间隔2小时服用间隔2小时服用莫西沙星说明书.拜复乐治疗耐药肺链卒中相关性肺炎CAP场景第43页循证依据:与年轻患者(<65岁)或使用对照药品患者相比，老年患者使用莫西沙星后不良反应发生率或提前停药率并无增加Andryole