冠心病二级预防

冠心病二级预防冠心病二级预防第1页定义指对已经发生了冠心病患者采取防治办法，目标是改进指对已经发生了冠心病患者采取防治办法，目标是改进症状、降低病死病残率，同时预防冠心病复发。症状、降低病死病残率，同时预防冠心病复发。

是指对已经确诊冠心病患者采取防治办法,从而延缓或逆转动脉粥样硬化进展,降低残疾并促使回归社会,降低心血管疾病发病率和病死率,延长寿命,提升生存质量。包含：。维持健康生活方式社会心理状态健康坚持循证药物治疗冠心病二级预防第2页目标范围心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病高危因素患者（未来10年发生心血管事件危险>20%、糖尿病、动脉粥样硬化性血管疾病、先前有过心肌梗死）冠心病二级预防第3页冠心病危险原因危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟饮酒高盐高脂饮食摄入果蔬少压力大抑郁规律运动少冠心病二级预防第4页小标题标题2内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪健康循证药物治疗抗血小板药物β受体阻滞剂ACEI/ARB降脂药物冠心病二级预防第5页非药品治疗维持健康生活方式戒烟控制体重、适当运动睡眠管理心理健康合理膳食冠心病二级预防第6页戒烟-----研究显示：戒烟1年后冠心病危险度降低50%，15年后冠心病危险度与不吸烟者相同吸烟增加冠心病危险性可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功效紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循坏量贮备降低血浆纤维蛋白原浓度增高冠心病二级预防第7页控制体重---研究发觉肥胖与心血管疾病尤其是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关系亲密肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)相关,更与脂肪分布相关减肥目标：BMI维持在(18.5～23.9)kg/m2;腰围控制在男性＜90cm女性＜85cm冠心病二级预防第8页

运动耐量症状

心绞痛发作频率下降每增加一个Met,死亡风险下降34%自理越高，抑郁发生越低生活质量提升运动----研究显示：冠心病患者运动耐量显著下降40%-60%，运动耐量低于5个Mets时，死亡风险增加3倍预后生活质量心理健康回归社会

冠心病二级预防第9页产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动降低冠心病事件机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗降低血糖减轻体重降低血压冠心病二级预防第10页产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动康复通常于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟3-7天开始运动参考标准：过去8h无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平（肌酸激酶和肌钙蛋白没有深入升高）无显著心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性罗音）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变方法：循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内行走以及上1层楼梯冠心病二级预防第11页产品C产品A运动处方---遵照FITT标准FITT标准Frequency（频率）每七天3-5次为最正确Intensity(强度）无氧阈值法：心肺运动找到无氧阈

Jungman法：靶心率=170-年纪

Karvonen法:靶心率=（170-年纪-静息心率）*（0.6～0.7）+静息心率目标靶心率=静息心率+（20～30）次／分Ｂorg指数：11～13级轻松-稍有疲劳感Time(时间）30～90分钟，包含准备、训练、放松运动时间Type(种类）有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动冠心病二级预防第12页产品C产品ABorg指数---是瑞典生物学家Borg首先提出，用主观感觉来反应身体负荷强度一个方法冠心病二级预防第13页产品C产品A运动处方---有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充有氧运动热身运动连续5-10分钟，放松和伸展肌肉训练阶段：时间：20-40分钟频度：每七天3-5次强度：中等强度达目标心率种类：快走、慢跑、骑单车、太极拳、游泳等冠心病二级预防第14页产品C产品A运动处方阻抗运动、柔韧性运动包含：阻抗运动：用力时呼气，放松是吸气，防止憋气运动时期选择：PCI术后最少3周，且应在连续2周有监护有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后最少5周，且应在连续4周有监护有氧运动训练之后进行频率：每次8-10个肌群，每七天2次种类：哑铃或杠铃、运动器械或弹力带柔韧性运动：每一个部位拉伸时间6-15秒，逐步增加到30-90秒，有拉伸感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每七天3-5次冠心病二级预防第15页产品C产品A睡眠情绪管理---睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展独立危险原因，超出50%冠心病患者会出现情绪障碍阻抗运动、柔韧性运动包含：

认知行为治疗

健康教育

心理支持

随访

苯二氮卓类氟哌噻吨美利曲辛曲唑酮支持性心理帮助药物治疗运动疗法

日常活动有氧运动抗阻训练冠心病二级预防第16页请在此添加文字请在此添加文字合理膳食---《中国心血管疾病营养处方教授共识》食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡：BMI在18.5-23.9kg/m2低脂肪、低饱和脂肪膳食：每日烹调油用量控制在20-30g。降低反式脂肪酸摄人，控制其不超出总能量1%摄入充分多不饱和脂肪酸（总能量6%-10%）适量单不饱和脂肪酸：占总能量10%左右。低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超出300mg/d。限盐：天天食盐不超出6g适当增加钾：天天钾摄入量为70-80mmol/L。足量摄入膳食纤维：天天摄入25-30g足量摄人新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)冠心病二级预防第17页循证药品治疗---是冠心病预后主要办法，是心脏康复基石规范化药品治疗意义：提升总体生存率改进生存质量降低心肌再梗死风险降低血运重建循抗血小板药物证β受体阻滞剂物降脂药物药ACEI/ARB冠心病二级预防第18页循证药品治疗---抗血小板药品确诊冠心病患者，若无特殊禁忌（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应终生服用抗血小板药品。种类大出血发生率%适应症胃肠道反应发生率%MACE发生率%使用方法阿司匹林1.5-1.9UA/ACS351975-100mg/d氯吡格雷1.99（消化道）0.35（脑）UA/ACS3011.775mg/d西洛他唑0.75UA/ACS15/100mgbid替格雷洛1.92ACS(不论是否PCI)209.860-90mgbid普拉格雷2.62PCIACS患者209.48中国未上市冠心病二级预防第19页循证药品治疗---抗血小板药品双抗时间（依据植入支架及原发病不一样而不一样）：类型双抗时间NSTEACS,未进行PCI治疗最少一月，最好一年STEAMI,进行PCI治疗推荐一年稳定性冠心病，植入药品涂层支架一年新型药品支架一个月到六个月冠心病二级预防第20页循证药品治疗---β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病基石，全部冠心病患者均应长久应用，以控制心肌缺血、预防MI和改进生存率，不论既往是否有MI病史（I类推荐，证据水平B)临床首选β1受体阻滞剂，常见美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，非β1受体阻滞剂不良反应多，基础不用β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量）若能耐受，可逐步加到目标剂量，标准上使静息心率降至55-60次/分用药后出现严重心动过缓（HR<50次/分），应减量或暂时停用，而非停药，以防心率反跳性增加加重缺血症状。冠心病二级预防第21页循证药品治疗---β受体阻滞剂用药禁忌症：支气管痉挛性疾病低心排状态、心源性休克HF合并显著水钠潴留需要大量利尿剂血流动力学不稳定，需要静脉使用正性肌力药严重心动过缓，二、三度房室传导阻滞冠心病二级预防第22页循证药品治疗----ACEI/ARB冠心病高危原因患者推荐长久采取ACEI进行二级预防。

如不能耐受，可用ARB代替。ACEI作用：扩张血管，增加心排量改进内皮功效，逆转心脏肥厚及心室重构预防微量白蛋白尿进展成大量蛋白尿抗血栓，拮抗AngⅡ诱导血小板凝集降低病残、死亡率及复发心梗风险冠心病二级预防第23页循证药品治疗----降脂药品

冠心病及相关高危原因在进行调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标，首选他汀类药品。《中国成人血脂异常防治指南》危险等级治疗目标值低危：危险性＜5％TC＜6.22mmol/LLDL-C＜4.14mmol/L中危：危险性5～10％TC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/L高危：CHD或CHD等危症，或危险性10-15%TC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/L极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L冠心病二级预防第24页冠心病二级预防新观点----三套ABCDEABCDEA1.Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板类药品

B⒈

Beta-Blocker（β受体阻滞剂）C1.

Cholesterol（调脂治疗，以降低密度胆固醇为主）

D1.

Diabetes

control（预防和控制糖尿病）

E1.

Education（健康教育）A2.ACEI类药品：含普利（-pril）类药品，即血管担心素转换酶抑制剂B⒉

Bp

Blood

Pressure

control（控制血压）C2.